مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
مفصل زانو بزرگترین مفصل سینوویال در بدن است (3-1). ساختارهای مهم در مفصل زانو شامل رباط‌های جانبی و متقاطع، منیسک داخلی و خارجی است (2). مطالعات، اهمیت بیومکانیکی منیسک‌ها را نشان داده‌اند، به‌خصوص منیسک داخلی که نقش کلیدی در ثبات مفصل زانو دارد (4). برای مدیریت مناسب، شناسایی آسیب به هریک از ساختار‌های زانو که منشأ شایع‌ترین دردهای عضلانی اسکلتی بوده و بخش بزرگی از اختلالات اسکلتی عضلانی را در کشورهای پیشرفته شامل می‌شود، ضروری است (5). اگرچه معاینه فیزیکی یک روش معمول جهت تشخیص ضایعات زانو است، اما تصویربرداری با تشدید مغناطیسی یا (Magnetic Resonance Imaging) MRI، توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا ((High Resolution computed tomography HRCT و آرتروسکوپی؛ روش‌های مکمل عالی در تشخیص ضایعات منیسک زانو می‌باشند (3).
MRI، یک روش دقیق در بررسی ضایعات زانو بوده و ظرفیت تشخیصی عالی در ارزیابی ضایعات لیگامان‌ها، ضایعات منیسک، تاندون، غضروف و استخوان را دارد و اختلالات مورفولوژی، آسیب منیسک و رباط‌ها را به‌صورت مشخص تعیین می‌کند، اما هزینه انجام آن بالا بوده و تعداد آرتروسکوپی منفی را کاهش نمی‌دهد (6،7). حساسیت MRI برای تشخیص آسیب منیسک هنوز 100% نیست، به‌خصوص در تشخیص ضایعات منیسک خارجی، حساسیت آن به‌مراتب کمتر از ضایعات منیسک داخلی است (8،9). باید توجه داشت مواردی همچون قدرت و طرح‌ریزی میدان مغناطیسی، مهارت رادیولوژیست، تکنیک مورد استفاده و سن بیماران در صحت تشخیصی MRI مؤثر است (10،11). HRCT نسبت به MRI به‌عنوان یک روش تشخیصی کارآمد، کم‌خطر، مقرون به‌صرفه و در دسترس، در بررسی وسایل کاشته‌شده، تشخیص ضایعات منیسک، افیوژن و نیز آرتروز مفصل زانو کاربرد دارد (12،13). آرتروسکوپی، از حساسیت و ویژگی بالایی نسبت به MRI و HRCT در تشخیص ضایعات منیسک برخوردار است. اگرچه آرتروسکوپی مفصل زانو استاندارد طلایی در تشخیص و درمان همزمان ضایعات منیسک است (14،15)، اما بیشتر بیماران قبل از آن تحت MRI قرار می‌گیرند تا از خطرات انجام آرتروسکوپی و موارد غیرضروری آن جلوگیری شود (16). این روش تهاجمی پرهزینه بوده و نیازمند بی‌حسی و وابسته به مهارت جراح است،  لذا تصویربرداری قبل از عمل جراحی آرتروسکوپی هنوز ضروری است و آرتروسکوپی تشخیصی به تنهایی هیچ جایگاهی در تشخیص ضایعات منیسک ندارد (17). پارگی منیسک، شایع‌ترین علت درد و ناتوانی زانو می‌باشد (18). تشخیص دقیق و به‌موقع پارگی منیسک برای کاهش عوارض و طرح درمان بسیار مهم است (19،20) و با توجه به شیوع بالای آن، هزینه بالای MRI، عدم دسترسی به آن در تمام مراکز، تهاجمی بودن آرتروسکوپی، بهره‌گیری از روش تشخیصی کارآمد، کم‌خطر، مقرون به‌صرفه و دردسترس مهم می‌باشد. این مطالعه با هدف ارزیابی صحت، ویژگی و حساسیت HRCT در تشخیص ضایعات منیسک زانو و مقایسه آن با MRI انجام شد.
 
روش بررسی
پژوهش حاضر یک مطالعه ارزیابی تست تشخیصی بر روی بیمارانی بود که با شرح حال مثبت ضایعه منیسک از اردیبهشت‌ماه سال 1394 تا اردیبهشت‌ماه 1395 به بیمارستان آیت‌اله موسوی زنجان مراجعه کرده بودند. بیماران با شرح حال مثبت ضایعه منیسک، به‌صورت درد مفصل زانو در پی چرخش زانو در حالت خمیده، قفل‌شدن زانو و یا بی‌ثباتی زانو حین راه رفتن به دنبال ترومای ورزشی یا شغلی و غیره وارد مطالعه شدند.
در ابتدا پس از ارائه توضیحات لازم و گرفتن رضایت‌نامه کتبی، بیماران مورد معاینه بالینی قرار گرفتند. به‌منظور معاینه رباط متقاطع قدامی، تست‌های کشویی قدامی و تست لاکمن انجام شد. برای معاینه رباط متقاطع خلفی نیز ابتدا تست کوادری، سپس فعال و تست کشویی خلفی و برای معاینه منیسک‌ها از تست‌های اسکات، اپلی، مک‌موری و تندرنس خط مفصلی زانو استفاده شد.
در آزمون تندرنس خط مفصلی، بیمار طاق باز دراز کشیده و در حالتی‌که زانوی بیمار در 90 درجه خم شده آن را به سمت داخل و خارج حرکت می‌دهد و در صورت ایجاد درد در خط مفصلی، تست مثبت تلقی می‌شود. برای آزمون مک‌موری نیز بیمار طاق باز دراز می‌کشد. برای منیسک داخلی زانو، یک دست را روی قدام زانو قرار داده و شست و سایر انگشتان را روی خطوط مفصلی خارجی و داخلی می‌گذارد. در این حالت پاشنه بیمار را با دست دیگر گرفته و با استفاده از دست اول، تیبیا را به خارج چرخانده و زانو را از حالت فلکشن کامل به اکستانسیون درمی‌آوریم. برای منیسک خارجی، این مانور با اعمال چرخش داخلی تکرار می‌شود. گرفتگی یا تق‌کردن در خط مفصلی در اوایل یا اواسط اکستانسیون ممکن است نشانه پارگی منیسک زانو باشد. در آزمون فشار دادن اپلی (Apley's) یا آزمون ساییدن، بیمار به شکم می‌خوابد و زانو 90 درجه خم می‌شود. با قرار دادن دست خود روی بالای خلف ران بیمار، ران را ثابت نگه داشته، سپس پا را گرفته و حین چرخاندن تیبیا به داخل و خارج، یک نیروی فشارنده به سمت پایین وارد می‌کنیم. درد در هنگام فشاردادن برای پارگی منیسک زانو، مثبت تلقی می‌شود (21،22).
اطلاعات دموگرافیک و داده‌های حاصل از شرح حال و معاینه فیزیکی در چک‌لیست وارد شدند. سپس بیماران توسط رادیولوژیست مجرب از جهت ضایعات رباط‌های قدامی، خلفی و منیسک‌های داخلی و خارجی تحت HRCT و MRI قرار گرفتند.
معیارهای ضایعه منیسک درMRI  شامل انحراف در ظاهر طبیعی منیسک، افزایش صریح در شدت سیگنال تماس با سطح فوقانی و تحتانی مفصلی و مشاهده کیست پارامنیسکال است. وجود شکاف، پارگی و عدم شکل یکدست و ممتد، بیانگر پارگی منیسک بوده که در MRI، همچنینHRCT قابل ارزیابی است. در آرتروسکوپی نیز فضای مفصلی و بافت‌های اطراف آن مستقیم در دید جراح ارتوپد قرار دارد و روش دقیق و قطعی، تشخیص ضایعه منیسک است (23). در ادامه، یافته‌های حاصل از تصویربرداری ثبت گردید و بین فاصله زمانی یک‌هفته تا سه ماه بعد از MRI و HRCT، هرکدام از بیماران تحت عمل جراحی آرتروسکوپی توسط یک جراح مجرب ارتوپد قرار گرفتند. اطلاعات به‌دست‌آمده به کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 19 تجزیه و تحلیل شدند. میزان همخوانی نتایج تست‌های تشخیصی با استفاده از ضریب توافق کاپا (κ) محاسبه گردید. درصورتی‌که 4/0≥k باشد، میزان همخوانی ضعیف؛ 6/0≥k≥41/0، متوسط و 61/≤k نشانه همخوانی بالای تست‌ها می‌باشد (24). در نهایت، صحت، ویژگی و حساسیت MRI و HRCT در مقایسه با آرتروسکوپی به‌عنوان استاندارد طلایی در تشخیص ضایعات منیسک مورد ارزیابی قرار گرفت.
 
یافته‌ها
در این مطالعه از 57 بیمار مراجعه‌کننده با ضایعه منیسک، 52 بیمار (2/91%) مرد و 5 بیمار (8/8%) زن بودند. میانگین سنی کل بیماران، 7/30 سال با دامنه 71-10 سال بود.

متغیر		فراوانی (درصد)
جنس	مرد	52(2/91)
	زن	5(8/8)
سن	20-10	6(5/10)
	30-21	28(1/41)
	40-31	13(22/8)
	50-41	6(5/10)
	70-50	4(7)

جدول شماره 1: توزیع ضایعات زانو بر اساس جنس و سن
 
 
 
 
 
 
 
 
 
با توجه به شرح حال گرفته‌شده، 27 مورد (9/47%) از افراد موردبررسی در پی ورزش، دچار آسیب زانو شده بودند و بعد از آن تصادفات با 12 مورد (21%) و نزاع با 6 مورد (5/10%)، به‌عنوان شایع‌ترین عامل بروز ضایعات منیسک زانو گزارش شد. 12 مورد (21%) نیز به علل متفرقه بود.
بیماران با شرح حال بالینی مثبت آسیب مفصل زانو، مورد معاینه بالینی جهت بررسی ضایعه منیسک قرار گرفتند که معاینه بالینی 27 بیمار (5/48%) نرمال بود. 30 بیمار (5/24%)، Squat test مثبت داشتند که بیشترین آزمون مثبت در معاینه بالینی بیماران مراجعه‌کننده بود. Apley's test نیز در 9 بیمار (15%) مثبت گزارش شد.
 

فراوانی(درصد)	معاینه بالینی
9(7/15)	اپلی
4(7)	مک موری
14(5/24)	اسکوات
3(2/5)	تندرنس خط مفصلی
27(6/47)	نرمال
57(100)	مجموع

جدول شماره 2: توزیع معاینات بالینی در بررسی ضایعات منیسک
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
از 57 بیمار، 27 مورد (6/47%) در MRI و 20 مورد (35%) در HRCT، ضایعه منیسک داشتند. در  MRI23 مورد (3/40%)، ضایعه منیسک داخلی گزارش شد که در آرتروسکوپی 21 مورد (8/36%) تأیید گردید. در HRCT، در 15 مورد (26%) گزارش حاکی از پارگی منیسک داخلی بود که 12 مورد (21%) آن در آرتروسکوپی تأیید شد. برای ضایعه منیسک خارجی، از 4 مورد (7%) گزارش‌شده در MRI، 3 مورد (2/5%) و از 5 مورد (7/8%) گزارش شده در HRCT، 3 مورد (2/5%) در آرتروسکوپی تأیید شد. در نهایت، نتایج بررسی با آرتروسکوپی نشان داد 22 مورد (8/38%)، ضایعه منیسک داخلی و 4 مورد (7%) نیز ضایعه منیسک خارجی داشته‌اند. 17 مورد (8/29%)، دچار ضایعه رباط متقاطع قدامی شده بودند و ضایعه رباط متقاطع خلفی در هیچ موردی یافت نشد. دو مورد (5/3%) استئوکندریت دیسکان، 1 مورد (7/1%) ضایعات دیگر زانو و 11 مورد (2/19%) نیز بدون هرگونه آسیب بودند. در جداول شماره 3 و 4 توزیع
ضایعات زانو، حساسیت، ویژگی و صحت تشخیصی MRI و HRCT به تفکیک بیان شده است.
جدول شماره 3: فراوانی (درصد) هریک از ضایعات زانو در آزمون‌های تشخیصی
 

آزمون تشخیصی پارامتر	MRI	HRCT	آرتروسکوپی
منیسک داخلی	23(3/40)	15(26)	22(5/38)
مینیسک خارجی	4(7)	5(7/8)	4(7)
ACL	19(3/33)	8(14)	17(8/29)
PCL	0	0	0
OCD	1(7/1)	0	2(5/3)
سایر	1(7/1)	1(7/1)	1(7/1)
نرمال	9(7/15)	28(1/49)	11(2/19)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
جدول شماره 4: نتایج MRI و HRCT به تفکیک در ضایعات منیسک با در نظر گرفتن آرتروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی تشخیص
 
 

پارامتر	حساسیت		ویژگی		صحت		ارزش اخباری مثبت		ارزش اخباری منفی
	HRCT MRI		HRCT MRI		HRCT MRI		HRCT MRI		HRCT MRI
منیسک داخلی	4/95 5/54		50 50		4/88 5/53		3/91 80		66/66 23
منیسک خارجی	75 75		50 60		66/66 66/66		75 60		50 75
کل	2/85 7/64		50 55		5/77 60		1/83 70		3/58 49

 
 
 
 
 
 
 
اعداد براساس تعداد موارد مثبت واقعی و مثبت کاذب و منفی واقعی و منفی کاذب در MRI , HRCT در مقایسه با آرتروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی تشخیصمیباشند.
 
در این مطالعه میزان همخوانی آرتروسکوپی و MRI، 08/0؛ میزان همخوانی آرتروسکوپی و HRCT، 14/0 و میزان همخوانی MRI و HRCT، 01/0 محاسبه گردید.
 
بحث
در این مطالعه، حساسیت، ویژگی و صحت تشخیصی MRI و HRCT در تشخیص پارگی‌های منیسک زانو بررسی شد و نتایج حاصل از آن با آرتروسکوپی به‌عنوان استاندارد طلایی در تشخیص ضایعات زانو مقایسه گردید. میزان همخوانی آرتروسکوپی و MRI، آرتروسکوپی و HRCT، همچنین میزان همخوانی MRI و HRCT در هیچ مورد ارزشمند نبود.
بیشترین بیماران مراجعه‌کننده به دلیل ضایعات منیسک، مرد بودند و شایع‌ترین بازه سنی بروز ضایعات منیسک بین 30-21سال بود که می‌توان به فعال‌بودن و تحرک بیشتر مردان نسبت به زنان در این بازه سنی نسبت داد. این نتایج با مطالعات قبلی همخوانی داشت (24،25).
در مطالعه حاضر، حساسیت و صحت تشخیصی MRI در تشخیص ضایعات منیسک داخلی بیشتر از HRCT بود، ولی اختصاصیت مشابهی داشتند. برای منیسک خارجی، حساسیت و صحت MRI و HRCT مشابه بود، ولی اختصاصیت HRCT بیشتر گزارش شد.
Schuler و همکاران با مقایسه سه روش HRCT، MRI و آرتروسکوپی در 20 بیمار با در نظر گرفتن آرتروسکوپی به‌عنوان روش استاندارد در تشخیص ضایعات منیسک؛ صحت HRCT را 85% و MRI را 90% گزارش کردند (26). Manco و همکاران نیز با بررسی 1750 زانو از جهت ضایعات منیسک با بیان اینکه HRCT و MRI هر دو روش مؤثر و دقیقی در تشخیص ضایعات منیسک هستند، صحت تشخیصی HRCT و MRI را به ترتیب 5/89% و 2/92% گزارش کردند (27). در مطالعه دیگری روی 400 بیمار که با ضایعات زانو مراجعه کرده بودند، 236 بیمار تحت آرتروسکوپی و HRCT قرار گرفتند که صحت تشخیصی HRCT، 96% و MRI،90% بیان شد (28). در مقایسه با پژوهش حاضر، این مطالعات صحت HRCT و MRI را بالاتر گزارش کردند.
Steinbach و همکاران با بررسی 22 بیمار مراجعه‌کننده با ضایعه منیسک؛ حساسیت HRCT را 93%، ویژگی را 95% و صحت را 84% اعلام کردند (29). در مطالعه Jurik و همکاران نیز حساسیت HRCT، 95%؛ ویژگی، 84% و صحت، 91% گزارش شد (30). در این مطالعات حساسیت، ویژگی و صحت HRCT به مراتب بالاتر از مطالعه حاضر بوده است. نوالی و همکاران، 120 بیمار با آسیب زانو که کاندید آرتروسکوپی بودند را پس از معاینه دقیق و کامل زانو، تحت بررسی MRI قرار دادند و آرتروسکوپی را به‌عنوان تشخیص نهایی در نظر گرفتند. در این مطالعه دقت، حساسیت و ویژگی MRI برای منیسک داخلی به ترتیب 5/77%، 2/84% و 4/71% و برای مینسک خارجی به ترتیب 8/85%، 5/56% و 8/92% به دست آمد (31). در مقایسه با مطالعه حاضر دقت، حساسیت و ویژگی MRI در این مطالعه برای منیسک داخلی، پایین‌تر و برای منیسک خارجی، بالاتر بوده است.
دامنه حساسیت و صحت MRI در این پژوهش برای ضایعات منیسک داخلی مشابه مطالعات دیگر (32،33) بود، اما ویژگی کمتری نسبت به آن مطالعات داشت. همچنین حساسیت MRI در این پژوهش برای ضایعات منیسک خارجی نسبت به مطالعات مشابه دیگر (33،34) بیشتر بود، اما صحت و ویژگی کمتری نسبت به آن مطالعات گزارش شد.
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به تعداد پایین جامعه مورد بررسی به‌علت هزینه‌های بالای پروسیجرها، عدم تعمیم‌پذیری نتایج به تمام مراکز به دلیل تک‌مرکزی بودن اشاره کرد. همچنین همان‌طورکه قبلاً گفته شد دقت تشخیصی MRI تحت تأثیر عوامل مختلفی است که در این مطالعه تأثیر آنها بررسی نشد.
 
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج این مطالعه، روش HRCT ویژگی، حساسیت و صحت کمتری نسبت به مطالعات قبلی در ارزیابی ضایعات منیسک مفصل زانو دارد و برخلاف ادعای برخی مطالعات و منابع، روش کارآمدی نسبت به MRI نمی‌باشد.
 
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از همکاری بی‌دریغ بیمارستان آیت اله موسوی زنجان سپاسگذاری می‌شود.
 
References:
 

1. Saavedra MÁ, Navarro-Zarza JE, Villaseñor-Ovies P, Canoso JJ, Vargas A, Chiapas-Gasca K, et al. Clinical anatomy of the knee. Reumatol Clin 2012-2013;8(1):39-45. PubMed

 

2. Frobell RB, Le Graverand MP, Buck R, Roos EM, Roos HP, Tamez-Pena J, et al. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: changes in joint fluid, bone marrow lesions, and cartilage during the first year. Osteoarthritis Cartilage 2009;17(2):161-7. PubMed

 

3. Rahmatullah H, Sayampanathan AA, Koh TH, Tan HC. Diagnosis of ligamentous and meniscal pathologies in patients with anterior cruciate ligament injury: comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopic findings. Ann Transl Med 2015;3(17):243. PubMed

 

4. Chahla J, Dean CS, Moatshe G, Mitchell JJ, Cram TR, Yacuzzi C, et al. Meniscal ramp lesions: anatomy, incidence,  diagnosis, and treatment. Orthop J Sports Med 2016;4(7):2325967116657815. SAGE

 

5. Mikkelsen S, Brauer C, Pedersen EB, Alkjær T, Koblauch H, Simonsen EB, et al. A cohort study on meniscal lesions among airport baggage handlers. PLoS One 2016;11(6):e0157336. Link

 

6. Frobell RB, Le Graverand MP, Buck R, Roos EM, Roos HP, Tamez-Pena J, e al. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: changes in joint fluid, bone marrow lesions, and cartilage during the first year. Osteoarthritis Cartilage 2009;17(2):161-7. PubMed

 

7. Dong B, Kong Y, Zhang L, Qiang Y. Severity and distribution of cartilage damage and bone marrow edema in the patellofemoral and tibiofemoral joints in knee osteoarthritis determined by MRI. Exp Ther Med 2017;13(5):2079-84. PubMed

 

8. Ahn JH, Lee SH, Kim KI, Nam J. Arthroscopic meniscus repair for recurrent subluxation of the lateral meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26(3):787-792. PubMed

 

9. Nebelung S, Tingart M, Pufe T, Kuhl C, Jahr H, Truhn D, et al. Ex vivo quantitative multiparametric MRI mapping of human meniscus degeneration. Skeletal Radiol 2016;45(12):1649-60. PubMed

 

10. Hemke R, Tzaribachev N, Nusman CM, Rossum MAJ, Maas M, Doria AS, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) of the knee as an outcome measure in juvenile idiopathic arthritis: An OMERACT Reliability Study on MRI Scales. J Rheumatol 2017;44(8):1224-30. PubMed

 

11. Garwood ER, Recht MP, White LM. Advanced imaging techniques in the knee: benefits and limitations of new rapid acquisition strategies for routine knee MRI. AJR Am J Roentgenol 2017;209(3):552-60. PubMed

 

12. Delecourt C, Relier M, Touraine S, Bouhadoun H, Engelke K, Laredo JD, et al. Cartilage morphology assessed by high resolution micro-computed tomography in non OA knees. Osteoarthritis Cartilage 2016;24(3):567-71. PubMed

 

13. Ascani D, Mazzà C, De Lollis A, Bernardoni M, Viceconti M. A procedure to estimate the origins and the insertions of the knee ligaments from computed tomography images. J Biomech 2015;48(2):233-7. PubMed

 

14. Roßbach BP, Pietschmann MF, Gülecyüz MF, Niethammer TR, Ficklscherer A, Wild S, et al. Indications requiring preoperative magnetic resonance imaging before knee arthroscopy. Arch Med Sci 2014;10(6):1147-52. PubMed

 

15. Acar N, Er A, Erduran M. The assessment of portal-tract healing after knee arthroscopy. Acta Orthop Traumatol Turc 2017;51(5):372-376.  PubMed

 

16. Kijima H, Miyakoshi N, Kasukawa Y, Ishikawa Y, Kinoshita H, Ohuchi K, et al . Cut-Off Value of Medial Meniscal Extrusion for Knee Pain. Adv Orthop 2017;2017:6793026. Link

 

17. Lefevre N, Naouri JF, Herman S, Gerometta A, Klouche S, Bohu Y. A Current review of the meniscus imaging: proposition of a useful tool for its radiologic analysis. Radiol Res Pract 2016;20(16):25. PubMed

 

18. Singh B, Pawar KN, Kachewar S, Ghule SS, Lakhkar DL. Evaluation of knee joint by ultrasound and MRI. IOSR J Dent Med Sci 2016;15(10):122-31. Link

 

19. Nguyen JC, De Smet AA, Graf BK, Rosas HG. MR imaging-based diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics. 2014;34(4):981-99. PubMed

 

20. Englund M, Guermazi A, Lohmander SL. The role of the meniscus in knee osteoarthritis: a cause or consequence? Radiol Clin North Am 2009;47(4):703–12. PubMed

 

21. Rinonapolji G, Carraro A, Delcogliano A. The clinical diagnosis of meniscal tear is not easy. Reliability of two clinical meniscal tests and magnetic resonance imaging. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011;24(1):39-44. PubMed

 

22. McHale KJ, Park MJ, Tjoumakaris FP. Physical Examination for Meniscus Tears. Meniscal Inj 2014;64(8):9-20. Link

 

23. Nguyen JC, DeSmet AA, Graf BK, Rosas SG. MR imaging–based diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics 2014;34(4):981-99. PubMed

 

24. Ahadi K, Nabi S. MRI accuracy in diagnosis of traumatic intra-articular knee lesions. Iranian J Orthop Surg 2007;6(1):25-9. [Full Text in Persian] Link

 

25. Rezaei Y, Rahimnia A, Mirmohamad SM, Vaziri K, Fakhrejahani F. Sensitivity and specificity of MRI and Arthroscopy in knee joint injuries. Tehran Univ Med J 2007;65(9):47-52. Link

 

26. Schuler M, Naegele M, Lienmann A, Münch O, Siuda S, Hahn D, et al. Value of high-resolution CT and nuclear magnetic resonance tomography compared to the standard procedures in the diagnosis of meniscal lesions. Rofo 1987;146(4):391-7. PubMed

 

27. Manco LG, Berlow ME. Meniscal tears-comparison of arthroscopy, CT and MRI. Crit Rev Diagn Imaging 1989;29(2):151-79. PubMed

 

28. Mughetti M,  De Masi M,  Teodorani A,  Gagliardi S. Computerized tomography false positives in knee medial meniscus injuries. Retrospective study of 400 cases. Radiol Med 1998;96(4):310-2. PubMed

 

29. Steinbach LS. Helms LA, Sims RE, Gillespy T, Genant HK. High resolution computed tomography of knee menisci. Skeletal Radiol 1987;16(1):11-16. PubMed

 

30. Jurik AG, JØrgensen J, Helmig O, de Carvalho A. Computed tomography of the knee with reference to meniscal tears. A prospective blind investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1986;27(3):335-9. PubMed

 

31. Navali AM, Mohseni MA, Safari B, Nozad A. Arthroscopic confirmation of clinical and MRI evaluation for meniscus and cruciate ligament injuries of knee. Iranian J Orthop Surg 2008;6(4):180-5. [Full Text in Persian] Link

 

32. Vaz CE, Camargo OP, Santana PJ, Valezi AC. Accuracy of magnetic resonance in identifying traumatic intraarticular knee lesions. Clinics (Sao Paulo) 2005;60(6):445-50. PubMed

 

33. Winters K, Tregonning R. Reliability of magnetic resonance imaging of the traumatic knee as determined by arthroscopy. N Z Med J 2005;118(1209):1301. PubMed

 

34. Esmaili Jah AA, Keyhani S, Zarei R, Moghaddam AK. Accuracy of MRI in comparison with clinical and arthroscopic findings in ligamentous and meniscal injuries of the knee. Acta Orthop Belg 2005;71(2):189-96. PubMed