دوره 12، شماره 8 - ( آبان 1397 )
جلد 12 شماره 8 صفحات 18-10 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Piry P, Esmaeeli Sari A, Mahdipour A, Asayesh H. The Effect of Using Gelatamp on Pain and Gingival Bleeding after Tooth Extraction: A Randomize Clinical Trial. Qom Univ Med Sci J 2018; 12 (8) :10-18
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-1980-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-1980-fa.html
پیری پویا، اسمعیلی ساری ابوذر، مهدی پور آیدا، آسایش حمید. تأثیر کاربرد ژل‌تامپ بر میزان درد و خونریزی، بعد از کشیدن دندان: کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1397; 12 (8) :10-18
پویا پیری1 
، ابوذر اسمعیلی ساری2 
، آیدا مهدی پور3 ، حمید آسایش* 4
، ابوذر اسمعیلی ساری2 ، آیدا مهدی پور3 ، حمید آسایش* 4
1- دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم
2- گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی قم
3- گروه دندانپزشکی اطفال، دانشگاه علوم پزشکی قم
4- دانشگاه علوم پزشکی قم
2- گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی قم
3- گروه دندانپزشکی اطفال، دانشگاه علوم پزشکی قم
4- دانشگاه علوم پزشکی قم
متن کامل [PDF 728 kb]
(1220 دریافت)
| چکیده (HTML) (5400 مشاهده)
کشیدن دندان، یکی از درمان‌های شایع دندانپزشکی است که مکرراً توسط دندانپزشکان انجام می‌شود (1). کشیدن دندان با چند عارضه شناخته‌شده همراه بوده که ممکن است در حین یا بعد از عمل رخ دهد (2). خونریزی، درد و عفونت، از عوارض زودهنگام بعد از کشیدن دندان می‌باشد (5-2)، که میزان بروز این عوارض براساس عوامل خطری مانند سن بیمار، جنسیت، بیماری‌های زمینه‌ای، مصرف برخی داروها، محل دندان، کشیدن سیگار، بهداشت ضعیف دهان، تعداد دندان‌های جراحی‌شده، تکنیک بی‌حسی، استفاده از آنتی‌بیوتیک قبل جراحی، استفاده از دارو در داخل حفره و تجربه جراح، متغیر است (10-6). در هر صورت ممکن است عوارضی همچون درد و خونریزی بعد از کشیدن دندان از درجات خفیف تا شدید وجود داشته باشد که سبب ناراحتی بیمار و اختلال در زندگی روزمره وی شده و گاهی اوقات نیز به‌علت نیاز به مراقبت‌های تخصصی باعث اتلاف وقت و هزینه بیمار خواهد شد (11)؛ به‌همین دلیل جراحان دندانپزشک از روش‌های مکمل مختلفی برای پیشگیری از بروز این عوارض استفاده می‌کنند که برخی از این روش‌ها شامل: استفاده موضعی از مواد آنتی‌میکروبی، مواد آنتی‌فیبرینولیتیک و داروهای ضدالتهاب بوده و در برخی مطالعات نیز اثرات مثبت آنها در کنترل بروز این عوارض مورد تأیید قرار گرفته است (13،12). سلطانی و همکاران در مطالعه خود، تأثیر عصاره چای سبز در کنترل میزان خونریزی بعد از عمل کشیدن دندان را بررسی کردند (14). نتایج مطالعه دیگری نیز نشان داد استفاده از اسفنج کلاژن قابل‌جذب می‌تواند در کاهش عوارض بعد از جراحی کشیدن دندان مؤثر باشد (15).
ژل تامپ یا اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب حاوی نقره کلوئیدی، به میزان 95% از اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب تشکیل شده که یون نقره به‌صورت کلوئیدی (5%) در سراسر آن وجود دارد. بعد از جراحی کشیدن دندان، این اسفنج در داخل حفره قرار می‌گیرد و در طی 4 هفته به‌آرامی جذب می‌شود (16). از نقره به‌طور وسیعی در طب برای پانسمان زخم استفاده می‌‌گردد که اثرات قابل‌توجهی در کنترل خونریزی و عفونت داشته و مکرراً ایمن بودن آن در مطالعات مختلف نیز بررسی و تأیید شده است (19-17). اخیراً در چندین مطالعه، بررسی تأثیر ژل تامپ (ژلاتین کلوئیدی نقره) در کنترل عوارض بعد از عمل جراحی نشان داده است این ژل می‌تواند در کنترل عفونت و درد مؤثر باشد، همچنین بر اثرات هموستاتیک آن نیز تأکید شده است (16،20)؛ به‌طور مثال در یک مطالعه تجربی مشخص گردید استفاده از ژل تامپ در کنترل درد و عفونت مؤثر است 20). قوامی و همکاران نیز در یک کارآزمایی بالینی نشان دادند به‌کارگیری ژل تامپ در پیشگیری از درای ساکت مؤثر نیست؛ البته در این مطالعه تعداد موارد درای ساکت در گروه ژل تامپ، 2 مورد و در گروه کنترل 7 مورد بوده است (21).
بررسی مطالعات صورت‌گرفته در زمینه پیشگیری از عوارض کشیدن دندان، بیانگر تلاش محققان برای کاهش بروز این عوارض است. بنابراین انتخاب روشی مناسب و مبتنی بر شواهد می‌تواند در رسیدن به این اهداف نقش به‌سزایی ایفا کند. مطالعات انجام‌شده در زمینه اثربخشی ژل تامپ در کنترل درد و خونریزی، به‌ویژه در ایران محدود بوده و برخی از آنها نیز از نظر متدولوژی تحقیق دارای مشکلاتی هستند که سبب کاهش قدرت تعمیم یافته‌ها شده است؛ بنابراین در مطالعه حاضر سعی گردید اثربخشی به‌کارگیری ژل تامپ در پیشگیری از درد و خونریزی بعد از جراحی کشیدن دندان در بین مراجعین به درمانگاه دندانپزشکی بررسی شود.
روش بررسی
این مطالعه کارآزمایی بالینی دوسوکور بر روی 71 بیماری مراجعه‌کننده به مراکز دندانپزشکی جهت کشیدن دو دندان مشابه در فک بالا یا پایین انجام شد. بعد از کشیدن دندان، به‌طور تصادفی برای پانسمان در یک سمت از ژل تامپ و در سمت مقابل از گاز استریل استفاده گردید. تمام بیماران پس از شرح اهداف و نحوه انجام مطالعه، فرم رضایت‌نامه آگاهانه کتبی را امضا کردند.
معیارهای ورود به مطالعه شامل: داشتن سن بین 45-20 سال، عدم وجود حساسیت به نقره، عدم مصرف کورتیکواستروئید، آنتی‌بیوتیک، آنتی‌کواگولان در ماه گذشته، نداشتن اختلالات انعقادی، نبود عفونت حاد یا کنترل‌نشده در محل جراحی دندان، نبود بدخیمی در محل جراحی دندان، عدم مواجهه محل جراحی با اشعه، مصرف نکردن داروهای ضدبارداری خوراکی در ماه گذشته، عدم مصرف سیگار، عدم ابتلا به هیپرتانسیون، دیابت، اختلالات تیروئید و بیماری‌های خونی بود.
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: عدم مراجعه برای کشیدن دندان دوم، تکمیل نکردن ارزیابی‌های بعد از عمل، استفاده از داروهای خارج از نسخه، انصراف از ادامه مطالعه و ابتلا به یک بیماری سیستمیک.
در مجموع در این مطالعه، 142 دندان از 71 بیمار (مراجعه‌کننده جهت کشیدن دو دندان مشابه در فک بالا یا پایین) کشیده شد و به‌طور تصادفی بعد از کشیدن دندان، یک عدد ژل تامپ در حفره دندانی قرار داده شد، سپس یک عدد گاز استریل روی آن گذاشته و در سمت مقابل پس از کشیدن دندان، فقط از گاز استریل در حفره دندانی استفاده گردید و آموزش‌های لازم پس ازکشیدن دندان در هر دو مرحله کشیدن دندان، به بیماران ارائه شد. در تمام موارد، کشیدن دندان توسط یک دندانپزشک انجام شد. خونریزی و درد بعد از کشیدن در زمان‌های مختلف به دو صورت: بررسی میزان خونریزی پس از برداشتن گاز استریل (در عرض یک‌ساعت پس از کشیدن دندان) و پس از برطرف شدن بی‌حسی (در عرض 4-1 ساعت پس از کشیدن دندان) ثبت گردید. درد در 12 ساعت اول پس از کشیدن دندان، همچنین در مقاطع زمانی 24-12 ساعت، 48-12 ساعت و 72-48 ساعت پس از کشیدن دندان، اندازه‌گیری شد. میزان درد با استفاده از مقیاس دیداری آنالوگ
(Visual Analog Scale) که از قبل در یک برگه مخصوص طراحی شده بود، اندازه‌گیری شد و بیمار میزان درد خود را در چهار مقطع زمانی از 1 (کمترین میزان درد) تا 10 (بیشترین میزان درد) با زدن علامت مشخص کرد. در ادامه، برگه مخصوص ثبت اطلاعات پس از کشیدن دندان و ارائه آموزش‌های لازم درباره نحوه ثبت، به بیمار داده شد و بیمار پس از تکمیل اطلاعات، آن را به کلینیک دندانپزشکی تحویل داد. داده‌ها با اسفاده از آزمون‌های آماری کای‌اسکوئر، من‌ویتنی و فریدمن تحلیل شدند. سطح معنی‌داری در تمام آزمون‌ها، کمتر از 05/0 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
میانگین سن شرکت‌کنندگان در این مطالعه، 01/6±29/29 سال بود که حداقل سن شرکت‌کنندگان، 20 سال و حداکثر سن آنها، 45 سال برآورد شد. میانگین سن مردان، 40/6±0/31 و زنان 86/4±30/27 سال بود و از بین کل افراد شرکت‌کننده، 34 نفر را مردان و 37 نفر را زنان تشکیل می‌دادند. با مقایسه میزان خونریزی بعد از کشیدن دندان در دو گروه، مشخص گردید در گروه ژل تامپ در 2/97% موارد خونریزی در یک‌ساعت اول پس از کشیدن دندان قطع شده و تنها در 8/2% موارد خونریزی در بازه زمانی 4-1 پس از کشیدن دندان ادامه داشته است؛ درحالی‌که این ارقام درباره قطع خونریزی گروه کنترل در زمان‌های یک‌ساعت اول و 4-1 ساعت پس از کشیدن دندان به ترتیب 7/50 و 3/49% به دست آمد که براساس آزمون دقیق فیشر، این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (جدول شماره 1).
جدول شماره 1: مقایسه وضعیت میزان خونریزی بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل
براساس مقایسه میزان درد پس از کشیدن دندان در گروه مداخله و کنترل، شدت درد در گروه ژل تامپ در هر چهار مقطع زمانی اندازه‌گیری آن، در مقایسه با گروه کنترل کمتر گزارش شد که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (جدول شماره 2، نمودارشماره 1).
جدول شماره 2: مقایسه میزان درد بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل
شکل شماره 1: مقایسه میزان درد بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل.
مقایسه میزان درد پس از کشیدن دندان‌های فک پایین در گروه مداخله و کنترل نشان داد شدت درد در گروه ژل تامپ در هر سه مقطع زمانی اندازه‌گیری آن در مقایسه با گروه کنترل، کمتر بوده که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود، ولی شدت درد 72-48 ساعت بعد از کشیدن دندان در دو گروه از نظر آماری، اختلاف معنی‌داری نداشت. براساس مقایسه میزان درد پس از کشیدن دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل، شدت درد در گروه ژل تامپ در هر سه مقطع زمانی اندازه‌گیری آن در مقایسه با گروه کنترل، کمتر گزارش شد که این اختلاف نیز ازنظر آماری معنی‌دار بود، ولی شدت درد 72-48 ساعت بعد از کشیدن دندان درهر دو گروه از نظر آماری اختلاف معنی‌داری نشان نداد (جدول شماره 3).
جدول شماره 3: مقایسه وضعیت میزان درد بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل به تفکیک دو فک
بحث
درد و خونریزی پس از عمل جراحی کشیدن دندان، از شیوع نسبتاً بالایی برخوردار است که تلاش برای کاهش شدت این عوارض می‌تواند کیفیت ارائه خدمات را افزایش دهد و با بالارفتن میزان راحتی بیمار پس از کشیدن دندان، رضایت وی را نیز به همراه داشته باشد (6-3)
(10،12). در مطالعه حاضر، تأثیر استفاده از ژل تامپ بر میزان خونریزی و شدت درد پس از کشیدن دندان بررسی گردید که در نهایت، یافته‌ها نشان داد در مقایسه با گروه کنترل که فقط از گاز استریل برای پانسمان حفره دندان آنها استفاده شده بود، در گروه مداخله (ژل تامپ) زمان قطع کامل خونریزی و شدت درد به مقدار معنی‌داری کمتر از گروه کنترل بود. یافته‌های مطالعه حاضر با نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه Hassan و همکاران در سال 2011، با هدف بررسی «مقایسه تأثیر ژل تامپ و اسفنج ژلاتینی بر درد ناشی از جراحی کشیدن دندان مولار سوم فک پایین»، همخوانی داشت (16). در مطالعه Hassan و همکاران در سه گروه اثرات استفاده از ژل تامپ، ژل فوم و ژل فوم به‌علاوه آنتی‌بیوتیک سیستمیک مورد مقایسه قرار گرفت که در نهایت مشخص گردید میزان درد در گروهی‌که از ژل تامپ در حفره دندانی استفاده شده بود به میزان معنی‌داری کمتر از دو گروه دیگر بود (16).Cai و Lu (2008) در یک کارآزمایی بالینی گسترده با تعداد نمونه 672 مورد کشیدن دندان، نشان دادند میزان بروز عوارض (خونریزی، درد، عفونت، تورم و درای ساکت) در گروه مداخله (ژل تامپ) 72/7% و گروه کنترلف 43/24% بوده است که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (20). همچنین Milos و Ivan (2005) در مطالعه بر روی بیماران دارای کمبود فاکتور 7، نشان دادند استفاده از ژل تامپ در کاهش میزان درد بیماران مؤثر است (22).
نقره کلوئیدی موجود در ژل تامپ دارای اثرات ضدباکتری بوده که ممکن است با کاهش میزان تولید واسطه‌های بیوشیمیایی مانند پروستاگلندین‌ها، از ایجاد درد و التهاب پیشگیری کند. همچنین پیشگیری از ایجاد عفونت و درای ساکت نیز به سهم خود در کاهش میزان درد پس از کشیدن دندان مؤثر است (16،22،23). برخی مطالعات انجام‌شده در این زمینه، تأثیر استفاده از ژل تامپ در حفره دندانی بر پیشگیری از ایجاد درای ساکت را تأیید کرده‌اند. در یک مطالعه گذشته‌نگر (2015)، با بررسی تأثیر استفاده از ژل تامپ در حفره دندانی 3869 مورد کشیدن دندان، مشخص گردید شیوع عوارضی مانند عفونت بعد از جراحی، درای ساکت و خونریزی در گروه ژل تامپ، کمتر از گروه کنترل بوده است (15). Wang و همکاران (2013) نیز در یک کارآزمایی نشان دادند استفاده از ژل تامپ در مقایسه با اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب یا گاز استریل در حفره دندانی پس از کشیدن دندان می‌تواند به میزان معنی‌داری بروز درای ساکت را کاهش دهد. در این مطالعه بروز درای ساکت در گروه ژل تامپ، اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب و گاز استریل به ترتیب 44/0، 2 و 44/4% گزارش شد (24)؛ البته در مطالعه قوامی و همکاران (2013) استفاده از ژل تامپ بر کاهش ایجاد درای‌ساکت بی‌تأثیر بود (21).
اسفنج ژلاتینی موجود در ژل تامپ به‌عنوان یک پانسمان استریل قابل‌جذب، یک ماتریکس مکانیکی برای تشکیل لخته فراهم می‌کند و سبب تسهیل ایجاد لخته پایدار می‌شود؛ بنابراین می‌تواند میزان خونریزی را پس از کشیدن دندان کاهش دهد (25،26). در مطالعه حاضر، میزان خونریزی در گروه ژل تامپ در مقایسه با گروه کنترل، به میزان معنی‌داری کمتر بود که نتایج مطالعات صورت‌گرفته توسط Cho و همکاران (2015) (23) و Wang و همکاران (2013) (24) نیز با یافته‌های مطالعه حاضر همخوانی داشت و در هر دو مطالعه مشخص گردید استفاده از ژل تامپ در کنترل میزان خونریزی تأثیر مثبت دارد. Maani و همکاران (2015) در مطالعه خود نشان دادند استفاده از ژل تامپ در حفره دندانی پس از کشیدن دندان، در کنترل میزان خونریزی بیماران مصرف‌کننده داروهای ضدانعقاد خوراکی مؤثر است (27). همچنین Milos و Ivan (2005) نیز در بخشی از مطالعه خود بر روی بیماران دارای کمبود فاکتور 7، نشان دادند استفاده از ژل‌تامپ در کاهش میزان خونریزی این بیماران مؤثر بوده است (22)؛ البته مطالعات Maani و همکاران (2015) و Milos (2005) در بین بیماران دارای مشکلات انعقادی یا مصرف داروی ضدانعقاد صورت گرفت (22،27) و از این نظر با نمونه‌های مطالعه حاضر که در بین بیماران بدون مشکلات زمینه انعقادی انجام شد، متفاوت بود، ولی با این وجود، نتایج این مطالعات با مطالعه حاضر همخوانی دارد. در یک کارآزمایی بالینی در بین بیماران مصرف‌کننده وارفارین، مشخص گردید بعد از گذشت 2 ساعت از زمان کشیدن دندان، تعداد موارد عدم قطع کامل خونریزی در گروه ژل تامپ، در گروه‌های کنترل خونریزی با ترانکسامید اسید موضعی و گاز استریل معمولی به ترتیب 1/9، صفر و 3/27% بوده است (28).
در مطالعات دیگری در زمینه کنترل خونریزی لثه بعد از کشیدن دندان، اثرات مداخلات موضعی مختلفی مانند استفاده از عصاره چای سبز در حفره دندان، لیزردرمانی، اپی‌نفرین و استفاده از ترکیبات سلولزی بررسی شده است (14)، که برخی از این موارد به‌علت عوارض و یا عدم سهولت استفاده معمولاً برای بیماران دارای شرایط بالینی ویژه کاربرد دارد، ولی ژل تامپ نسبت به برخی از این مداخلات به‌علت هزینه پایین و استفاده ساده برتری داشته و از سوی دیگر، عوارض محدود و اثرات چندگانه آن در کنترل عفونت محل حفره دندان، شدت و خونریزی از مزایای آن است و به‌نظر می‌رسد که می‌توان از آن در بهبود کیفیت عمل کشیدن دندان استفاده کرد.
در مطالعه حاضر تمام بیماران برای کشیدن دو دندان در محل مشابه در فک بالا یا پایین مراجعه کرده بودند که در یک مورد به‌صورت تصادفی، پس از کشیدن دندان از ژل تامپ در حفره دندانی استفاده شد و حفره دندانی سمت مقابل، با استفاده از گاز استریل پانسمان گردید؛ بنابراین باتوجه به مشابهت شرایط نمونه‌ها، عوامل مخدوش‌کننده نتایج بسیار محدود بود که این ویژگی به‌عنوان یک نقطه قوت این مطالعه، سبب افزایش تعمیم‌پذیری یافته گردید. با توجه به اینکه در این مطالعه بیمار می‌بایست در چهار مقطع زمانی میزان درد خود را ثبت کند، این احتمال وجود داشت که عواملی مانند استفاده از داروهای مسکن و یا به‌کارگیری تکنیک‌های مختلف مانند کاهش درد، باعث تخمین درجه پایین‌تری از درد شود که سعی گردید درصورت گزارش این موارد، بیمار از مطالعه خارج شود. درصورت امکان، استفاده از حجم نمونه بیشتر نیز می‌توانست تعمیم‌پذیری یافته‌ها را افزایش دهد، همچنین تفاوت‌های دموگرافیک شرکت‌کنندگان مانند سن و جنسیت نیز مورد توجه قرار گرفت.
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد استفاده از ژل تامپ پس از کشیدن دندان در حفره دندانی در مقایسه با پانسمان معمول با گاز استریل، شدت درد و میزان خونریزی را کاهش می‌دهد و از این طریق در افزایش میزان راحتی بیماران و بهبود کیفیت اجرای عمل کشیدن دندان می‌تواند مؤثر باشد.
تشکر و قدردانی
این مطالعه حاصل پایانامه مقطع دکتری حرفه‌ای دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی است که در کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی قم (به شماره IR.MUQ.REC.1394.126) به تصویب رسید و با حمایت مالی معاونت پژوهشی این دانشگاه انجام شد. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از تمام بیماران شرکت‌کننده در مطالعه تشکر نمایند؛ زیرا بدون همکاری آنها انجام این مطالعه میسّر نبود.
متن کامل: (3205 مشاهده)
کشیدن دندان، یکی از درمان‌های شایع دندانپزشکی است که مکرراً توسط دندانپزشکان انجام می‌شود (1). کشیدن دندان با چند عارضه شناخته‌شده همراه بوده که ممکن است در حین یا بعد از عمل رخ دهد (2). خونریزی، درد و عفونت، از عوارض زودهنگام بعد از کشیدن دندان می‌باشد (5-2)، که میزان بروز این عوارض براساس عوامل خطری مانند سن بیمار، جنسیت، بیماری‌های زمینه‌ای، مصرف برخی داروها، محل دندان، کشیدن سیگار، بهداشت ضعیف دهان، تعداد دندان‌های جراحی‌شده، تکنیک بی‌حسی، استفاده از آنتی‌بیوتیک قبل جراحی، استفاده از دارو در داخل حفره و تجربه جراح، متغیر است (10-6). در هر صورت ممکن است عوارضی همچون درد و خونریزی بعد از کشیدن دندان از درجات خفیف تا شدید وجود داشته باشد که سبب ناراحتی بیمار و اختلال در زندگی روزمره وی شده و گاهی اوقات نیز به‌علت نیاز به مراقبت‌های تخصصی باعث اتلاف وقت و هزینه بیمار خواهد شد (11)؛ به‌همین دلیل جراحان دندانپزشک از روش‌های مکمل مختلفی برای پیشگیری از بروز این عوارض استفاده می‌کنند که برخی از این روش‌ها شامل: استفاده موضعی از مواد آنتی‌میکروبی، مواد آنتی‌فیبرینولیتیک و داروهای ضدالتهاب بوده و در برخی مطالعات نیز اثرات مثبت آنها در کنترل بروز این عوارض مورد تأیید قرار گرفته است (13،12). سلطانی و همکاران در مطالعه خود، تأثیر عصاره چای سبز در کنترل میزان خونریزی بعد از عمل کشیدن دندان را بررسی کردند (14). نتایج مطالعه دیگری نیز نشان داد استفاده از اسفنج کلاژن قابل‌جذب می‌تواند در کاهش عوارض بعد از جراحی کشیدن دندان مؤثر باشد (15).
ژل تامپ یا اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب حاوی نقره کلوئیدی، به میزان 95% از اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب تشکیل شده که یون نقره به‌صورت کلوئیدی (5%) در سراسر آن وجود دارد. بعد از جراحی کشیدن دندان، این اسفنج در داخل حفره قرار می‌گیرد و در طی 4 هفته به‌آرامی جذب می‌شود (16). از نقره به‌طور وسیعی در طب برای پانسمان زخم استفاده می‌‌گردد که اثرات قابل‌توجهی در کنترل خونریزی و عفونت داشته و مکرراً ایمن بودن آن در مطالعات مختلف نیز بررسی و تأیید شده است (19-17). اخیراً در چندین مطالعه، بررسی تأثیر ژل تامپ (ژلاتین کلوئیدی نقره) در کنترل عوارض بعد از عمل جراحی نشان داده است این ژل می‌تواند در کنترل عفونت و درد مؤثر باشد، همچنین بر اثرات هموستاتیک آن نیز تأکید شده است (16،20)؛ به‌طور مثال در یک مطالعه تجربی مشخص گردید استفاده از ژل تامپ در کنترل درد و عفونت مؤثر است 20). قوامی و همکاران نیز در یک کارآزمایی بالینی نشان دادند به‌کارگیری ژل تامپ در پیشگیری از درای ساکت مؤثر نیست؛ البته در این مطالعه تعداد موارد درای ساکت در گروه ژل تامپ، 2 مورد و در گروه کنترل 7 مورد بوده است (21).
بررسی مطالعات صورت‌گرفته در زمینه پیشگیری از عوارض کشیدن دندان، بیانگر تلاش محققان برای کاهش بروز این عوارض است. بنابراین انتخاب روشی مناسب و مبتنی بر شواهد می‌تواند در رسیدن به این اهداف نقش به‌سزایی ایفا کند. مطالعات انجام‌شده در زمینه اثربخشی ژل تامپ در کنترل درد و خونریزی، به‌ویژه در ایران محدود بوده و برخی از آنها نیز از نظر متدولوژی تحقیق دارای مشکلاتی هستند که سبب کاهش قدرت تعمیم یافته‌ها شده است؛ بنابراین در مطالعه حاضر سعی گردید اثربخشی به‌کارگیری ژل تامپ در پیشگیری از درد و خونریزی بعد از جراحی کشیدن دندان در بین مراجعین به درمانگاه دندانپزشکی بررسی شود.
روش بررسی
این مطالعه کارآزمایی بالینی دوسوکور بر روی 71 بیماری مراجعه‌کننده به مراکز دندانپزشکی جهت کشیدن دو دندان مشابه در فک بالا یا پایین انجام شد. بعد از کشیدن دندان، به‌طور تصادفی برای پانسمان در یک سمت از ژل تامپ و در سمت مقابل از گاز استریل استفاده گردید. تمام بیماران پس از شرح اهداف و نحوه انجام مطالعه، فرم رضایت‌نامه آگاهانه کتبی را امضا کردند.
معیارهای ورود به مطالعه شامل: داشتن سن بین 45-20 سال، عدم وجود حساسیت به نقره، عدم مصرف کورتیکواستروئید، آنتی‌بیوتیک، آنتی‌کواگولان در ماه گذشته، نداشتن اختلالات انعقادی، نبود عفونت حاد یا کنترل‌نشده در محل جراحی دندان، نبود بدخیمی در محل جراحی دندان، عدم مواجهه محل جراحی با اشعه، مصرف نکردن داروهای ضدبارداری خوراکی در ماه گذشته، عدم مصرف سیگار، عدم ابتلا به هیپرتانسیون، دیابت، اختلالات تیروئید و بیماری‌های خونی بود.
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: عدم مراجعه برای کشیدن دندان دوم، تکمیل نکردن ارزیابی‌های بعد از عمل، استفاده از داروهای خارج از نسخه، انصراف از ادامه مطالعه و ابتلا به یک بیماری سیستمیک.
در مجموع در این مطالعه، 142 دندان از 71 بیمار (مراجعه‌کننده جهت کشیدن دو دندان مشابه در فک بالا یا پایین) کشیده شد و به‌طور تصادفی بعد از کشیدن دندان، یک عدد ژل تامپ در حفره دندانی قرار داده شد، سپس یک عدد گاز استریل روی آن گذاشته و در سمت مقابل پس از کشیدن دندان، فقط از گاز استریل در حفره دندانی استفاده گردید و آموزش‌های لازم پس ازکشیدن دندان در هر دو مرحله کشیدن دندان، به بیماران ارائه شد. در تمام موارد، کشیدن دندان توسط یک دندانپزشک انجام شد. خونریزی و درد بعد از کشیدن در زمان‌های مختلف به دو صورت: بررسی میزان خونریزی پس از برداشتن گاز استریل (در عرض یک‌ساعت پس از کشیدن دندان) و پس از برطرف شدن بی‌حسی (در عرض 4-1 ساعت پس از کشیدن دندان) ثبت گردید. درد در 12 ساعت اول پس از کشیدن دندان، همچنین در مقاطع زمانی 24-12 ساعت، 48-12 ساعت و 72-48 ساعت پس از کشیدن دندان، اندازه‌گیری شد. میزان درد با استفاده از مقیاس دیداری آنالوگ
(Visual Analog Scale) که از قبل در یک برگه مخصوص طراحی شده بود، اندازه‌گیری شد و بیمار میزان درد خود را در چهار مقطع زمانی از 1 (کمترین میزان درد) تا 10 (بیشترین میزان درد) با زدن علامت مشخص کرد. در ادامه، برگه مخصوص ثبت اطلاعات پس از کشیدن دندان و ارائه آموزش‌های لازم درباره نحوه ثبت، به بیمار داده شد و بیمار پس از تکمیل اطلاعات، آن را به کلینیک دندانپزشکی تحویل داد. داده‌ها با اسفاده از آزمون‌های آماری کای‌اسکوئر، من‌ویتنی و فریدمن تحلیل شدند. سطح معنی‌داری در تمام آزمون‌ها، کمتر از 05/0 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
میانگین سن شرکت‌کنندگان در این مطالعه، 01/6±29/29 سال بود که حداقل سن شرکت‌کنندگان، 20 سال و حداکثر سن آنها، 45 سال برآورد شد. میانگین سن مردان، 40/6±0/31 و زنان 86/4±30/27 سال بود و از بین کل افراد شرکت‌کننده، 34 نفر را مردان و 37 نفر را زنان تشکیل می‌دادند. با مقایسه میزان خونریزی بعد از کشیدن دندان در دو گروه، مشخص گردید در گروه ژل تامپ در 2/97% موارد خونریزی در یک‌ساعت اول پس از کشیدن دندان قطع شده و تنها در 8/2% موارد خونریزی در بازه زمانی 4-1 پس از کشیدن دندان ادامه داشته است؛ درحالی‌که این ارقام درباره قطع خونریزی گروه کنترل در زمان‌های یک‌ساعت اول و 4-1 ساعت پس از کشیدن دندان به ترتیب 7/50 و 3/49% به دست آمد که براساس آزمون دقیق فیشر، این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (جدول شماره 1).
جدول شماره 1: مقایسه وضعیت میزان خونریزی بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل
| گروه |
قطع خونریزی بعد از برداشتن گاز استریل (کمتر یک‌ساعت بعد از کشیدن)
|
قطع خونریزی بعد از برطرف شدن بی‌حسی موضعی (4-1 ساعت بعد از کشیدن) | آزمون دقیق فیشر | pvalue | |
| تعداد (درصد) | تعداد (درصد) | ||||
| فک پایین | ژل تامپ | (100)37 | (0/0)0 | 80/40 | 001/0> |
| کنترل | (7/29)11 | (3/70)26 | |||
| فک بالا | ژل تامپ | (1/94)32 | (8/5)2 | 31/5 | 02/0 |
| کنترل | (5/73)25 | (5/26)9 | |||
| کل | ژل تامپ | (2/97)69 | (8/2)2 | 82/39 | 001/0> |
| کنترل | (7/50)36 | (3/49)35 | |||
براساس مقایسه میزان درد پس از کشیدن دندان در گروه مداخله و کنترل، شدت درد در گروه ژل تامپ در هر چهار مقطع زمانی اندازه‌گیری آن، در مقایسه با گروه کنترل کمتر گزارش شد که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (جدول شماره 2، نمودارشماره 1).
جدول شماره 2: مقایسه میزان درد بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل
| گروه درد |
ژل تامپ | کنترل | آماره آزمون من‌ویتنی | pvalue |
| میانگین±انحراف معیار Median(range) |
میانگین±انحراف معیار Median(range) |
|||
| 12 ساعت بعد از کشیدن | 21/1±80/3 (6-1)4 |
47/1±90/4 (8-2)5 |
25/4- | 000/0 |
| 24-12 ساعت بعد از کشیدن | 38/1±91/2 (6-0)3 |
54/1±80/3 (8-0)4 |
39/3- | 001/0 |
| 48-24 ساعت بعد از کشیدن | 36/1±66/1 (5-0)2 |
63/1±43/2 (5-0)2 |
73/2- | 006/0 |
| 72-48 ساعت بعد از کشیدن | 14/1±21/1 (4-0)1 |
31/1±46/1 (6-0)1 |
08/2- | 03/0 |
شکل شماره 1: مقایسه میزان درد بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل.
مقایسه میزان درد پس از کشیدن دندان‌های فک پایین در گروه مداخله و کنترل نشان داد شدت درد در گروه ژل تامپ در هر سه مقطع زمانی اندازه‌گیری آن در مقایسه با گروه کنترل، کمتر بوده که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود، ولی شدت درد 72-48 ساعت بعد از کشیدن دندان در دو گروه از نظر آماری، اختلاف معنی‌داری نداشت. براساس مقایسه میزان درد پس از کشیدن دندان‌های فک بالا در گروه مداخله و کنترل، شدت درد در گروه ژل تامپ در هر سه مقطع زمانی اندازه‌گیری آن در مقایسه با گروه کنترل، کمتر گزارش شد که این اختلاف نیز ازنظر آماری معنی‌دار بود، ولی شدت درد 72-48 ساعت بعد از کشیدن دندان درهر دو گروه از نظر آماری اختلاف معنی‌داری نشان نداد (جدول شماره 3).
جدول شماره 3: مقایسه وضعیت میزان درد بعد از کشیدن دندان در دو گروه ژل تامپ و کنترل به تفکیک دو فک
| گروه درد |
فک پایین | آزمون من‌ویتنی | pvalue | فک بالا | آزمون من‌ویتنی | pvalue | ||
| ژل تامپ | کنترل | ژل تامپ | کنترل | |||||
| میانگین±انحراف معیار Median(range) |
میانگین±انحراف معیار Median(range) |
میانگین±انحراف معیار Median(range) |
میانگین±انحراف معیار Median(range) |
|||||
| 12 ساعت | 28/1±16/4 (6-1)4 |
57/1±43/5 (8-2)5 |
32/3- | 001/0 | 01/1±41/3 (6-2)3 |
12/1±32/4 (8-3)4 |
20/3- | 001/0 |
| 24-12 ساعت | 40/1±27/3 (6-0)4 |
54/1±32/4 (8-1)5 |
86/2- | 004/0 | 26/1±52/2 (5-0)2 |
34/1±23/3 (7-0)3 |
27/2- | 02/0 |
| 48-24 ساعت | 46/1±10/2 (5-0)2 |
76/1±94/2 (6-0)3 |
04/2- | 04/0 | 05/1±17/1 (4-0)1 |
29/1±88/1 (5-0)2 |
35/2- | 01/0 |
| 72-48 ساعت | 23/1±54/1 (4-0)1 |
39/1±10/2 (5-0)2 |
71/1- | 08/0 | 92/0±85/0 (3-0)1 |
01/1±14/1 (4-0)1 |
49/1- | 13/0 |
بحث
درد و خونریزی پس از عمل جراحی کشیدن دندان، از شیوع نسبتاً بالایی برخوردار است که تلاش برای کاهش شدت این عوارض می‌تواند کیفیت ارائه خدمات را افزایش دهد و با بالارفتن میزان راحتی بیمار پس از کشیدن دندان، رضایت وی را نیز به همراه داشته باشد (6-3)
(10،12). در مطالعه حاضر، تأثیر استفاده از ژل تامپ بر میزان خونریزی و شدت درد پس از کشیدن دندان بررسی گردید که در نهایت، یافته‌ها نشان داد در مقایسه با گروه کنترل که فقط از گاز استریل برای پانسمان حفره دندان آنها استفاده شده بود، در گروه مداخله (ژل تامپ) زمان قطع کامل خونریزی و شدت درد به مقدار معنی‌داری کمتر از گروه کنترل بود. یافته‌های مطالعه حاضر با نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه Hassan و همکاران در سال 2011، با هدف بررسی «مقایسه تأثیر ژل تامپ و اسفنج ژلاتینی بر درد ناشی از جراحی کشیدن دندان مولار سوم فک پایین»، همخوانی داشت (16). در مطالعه Hassan و همکاران در سه گروه اثرات استفاده از ژل تامپ، ژل فوم و ژل فوم به‌علاوه آنتی‌بیوتیک سیستمیک مورد مقایسه قرار گرفت که در نهایت مشخص گردید میزان درد در گروهی‌که از ژل تامپ در حفره دندانی استفاده شده بود به میزان معنی‌داری کمتر از دو گروه دیگر بود (16).Cai و Lu (2008) در یک کارآزمایی بالینی گسترده با تعداد نمونه 672 مورد کشیدن دندان، نشان دادند میزان بروز عوارض (خونریزی، درد، عفونت، تورم و درای ساکت) در گروه مداخله (ژل تامپ) 72/7% و گروه کنترلف 43/24% بوده است که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (20). همچنین Milos و Ivan (2005) در مطالعه بر روی بیماران دارای کمبود فاکتور 7، نشان دادند استفاده از ژل تامپ در کاهش میزان درد بیماران مؤثر است (22).
نقره کلوئیدی موجود در ژل تامپ دارای اثرات ضدباکتری بوده که ممکن است با کاهش میزان تولید واسطه‌های بیوشیمیایی مانند پروستاگلندین‌ها، از ایجاد درد و التهاب پیشگیری کند. همچنین پیشگیری از ایجاد عفونت و درای ساکت نیز به سهم خود در کاهش میزان درد پس از کشیدن دندان مؤثر است (16،22،23). برخی مطالعات انجام‌شده در این زمینه، تأثیر استفاده از ژل تامپ در حفره دندانی بر پیشگیری از ایجاد درای ساکت را تأیید کرده‌اند. در یک مطالعه گذشته‌نگر (2015)، با بررسی تأثیر استفاده از ژل تامپ در حفره دندانی 3869 مورد کشیدن دندان، مشخص گردید شیوع عوارضی مانند عفونت بعد از جراحی، درای ساکت و خونریزی در گروه ژل تامپ، کمتر از گروه کنترل بوده است (15). Wang و همکاران (2013) نیز در یک کارآزمایی نشان دادند استفاده از ژل تامپ در مقایسه با اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب یا گاز استریل در حفره دندانی پس از کشیدن دندان می‌تواند به میزان معنی‌داری بروز درای ساکت را کاهش دهد. در این مطالعه بروز درای ساکت در گروه ژل تامپ، اسفنج ژلاتینی قابل‌جذب و گاز استریل به ترتیب 44/0، 2 و 44/4% گزارش شد (24)؛ البته در مطالعه قوامی و همکاران (2013) استفاده از ژل تامپ بر کاهش ایجاد درای‌ساکت بی‌تأثیر بود (21).
اسفنج ژلاتینی موجود در ژل تامپ به‌عنوان یک پانسمان استریل قابل‌جذب، یک ماتریکس مکانیکی برای تشکیل لخته فراهم می‌کند و سبب تسهیل ایجاد لخته پایدار می‌شود؛ بنابراین می‌تواند میزان خونریزی را پس از کشیدن دندان کاهش دهد (25،26). در مطالعه حاضر، میزان خونریزی در گروه ژل تامپ در مقایسه با گروه کنترل، به میزان معنی‌داری کمتر بود که نتایج مطالعات صورت‌گرفته توسط Cho و همکاران (2015) (23) و Wang و همکاران (2013) (24) نیز با یافته‌های مطالعه حاضر همخوانی داشت و در هر دو مطالعه مشخص گردید استفاده از ژل تامپ در کنترل میزان خونریزی تأثیر مثبت دارد. Maani و همکاران (2015) در مطالعه خود نشان دادند استفاده از ژل تامپ در حفره دندانی پس از کشیدن دندان، در کنترل میزان خونریزی بیماران مصرف‌کننده داروهای ضدانعقاد خوراکی مؤثر است (27). همچنین Milos و Ivan (2005) نیز در بخشی از مطالعه خود بر روی بیماران دارای کمبود فاکتور 7، نشان دادند استفاده از ژل‌تامپ در کاهش میزان خونریزی این بیماران مؤثر بوده است (22)؛ البته مطالعات Maani و همکاران (2015) و Milos (2005) در بین بیماران دارای مشکلات انعقادی یا مصرف داروی ضدانعقاد صورت گرفت (22،27) و از این نظر با نمونه‌های مطالعه حاضر که در بین بیماران بدون مشکلات زمینه انعقادی انجام شد، متفاوت بود، ولی با این وجود، نتایج این مطالعات با مطالعه حاضر همخوانی دارد. در یک کارآزمایی بالینی در بین بیماران مصرف‌کننده وارفارین، مشخص گردید بعد از گذشت 2 ساعت از زمان کشیدن دندان، تعداد موارد عدم قطع کامل خونریزی در گروه ژل تامپ، در گروه‌های کنترل خونریزی با ترانکسامید اسید موضعی و گاز استریل معمولی به ترتیب 1/9، صفر و 3/27% بوده است (28).
در مطالعات دیگری در زمینه کنترل خونریزی لثه بعد از کشیدن دندان، اثرات مداخلات موضعی مختلفی مانند استفاده از عصاره چای سبز در حفره دندان، لیزردرمانی، اپی‌نفرین و استفاده از ترکیبات سلولزی بررسی شده است (14)، که برخی از این موارد به‌علت عوارض و یا عدم سهولت استفاده معمولاً برای بیماران دارای شرایط بالینی ویژه کاربرد دارد، ولی ژل تامپ نسبت به برخی از این مداخلات به‌علت هزینه پایین و استفاده ساده برتری داشته و از سوی دیگر، عوارض محدود و اثرات چندگانه آن در کنترل عفونت محل حفره دندان، شدت و خونریزی از مزایای آن است و به‌نظر می‌رسد که می‌توان از آن در بهبود کیفیت عمل کشیدن دندان استفاده کرد.
در مطالعه حاضر تمام بیماران برای کشیدن دو دندان در محل مشابه در فک بالا یا پایین مراجعه کرده بودند که در یک مورد به‌صورت تصادفی، پس از کشیدن دندان از ژل تامپ در حفره دندانی استفاده شد و حفره دندانی سمت مقابل، با استفاده از گاز استریل پانسمان گردید؛ بنابراین باتوجه به مشابهت شرایط نمونه‌ها، عوامل مخدوش‌کننده نتایج بسیار محدود بود که این ویژگی به‌عنوان یک نقطه قوت این مطالعه، سبب افزایش تعمیم‌پذیری یافته گردید. با توجه به اینکه در این مطالعه بیمار می‌بایست در چهار مقطع زمانی میزان درد خود را ثبت کند، این احتمال وجود داشت که عواملی مانند استفاده از داروهای مسکن و یا به‌کارگیری تکنیک‌های مختلف مانند کاهش درد، باعث تخمین درجه پایین‌تری از درد شود که سعی گردید درصورت گزارش این موارد، بیمار از مطالعه خارج شود. درصورت امکان، استفاده از حجم نمونه بیشتر نیز می‌توانست تعمیم‌پذیری یافته‌ها را افزایش دهد، همچنین تفاوت‌های دموگرافیک شرکت‌کنندگان مانند سن و جنسیت نیز مورد توجه قرار گرفت.
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد استفاده از ژل تامپ پس از کشیدن دندان در حفره دندانی در مقایسه با پانسمان معمول با گاز استریل، شدت درد و میزان خونریزی را کاهش می‌دهد و از این طریق در افزایش میزان راحتی بیماران و بهبود کیفیت اجرای عمل کشیدن دندان می‌تواند مؤثر باشد.
تشکر و قدردانی
این مطالعه حاصل پایانامه مقطع دکتری حرفه‌ای دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی است که در کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی قم (به شماره IR.MUQ.REC.1394.126) به تصویب رسید و با حمایت مالی معاونت پژوهشی این دانشگاه انجام شد. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از تمام بیماران شرکت‌کننده در مطالعه تشکر نمایند؛ زیرا بدون همکاری آنها انجام این مطالعه میسّر نبود.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
دندانپزشکی
دریافت: 1396/10/19 | پذیرش: 1396/12/14 | انتشار: 1397/7/23
دریافت: 1396/10/19 | پذیرش: 1396/12/14 | انتشار: 1397/7/23
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
