دوره 12، شماره 8 - ( آبان 1397 )
جلد 12 شماره 8 صفحات 58-48 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Bastani M, Ghasemi G, sadeghi M. The Effect of Selected Core Stability Exercises on Restless Legs Syndrome and Quality of Life in the Elderly Undergoing Hemodialysis. Qom Univ Med Sci J 2018; 12 (8) :48-58
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-1991-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-1991-fa.html
باستانی مهرداد، قاسمی غلامعلی، صادقی مرتضی. تأثیر تمرینات منتخب ثبات مرکزی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی سالمندان همودیالیزی
. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1397; 12 (8) :48-58
مهرداد باستانی1 
، غلامعلی قاسمی* 2، مرتضی صادقی1
، غلامعلی قاسمی* 2، مرتضی صادقی1
1- گروه آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
2- گروه آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران ،gh.ghasemi@spr.ui.ac.ir
2- گروه آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران ،
متن کامل [PDF 947 kb]
(1393 دریافت)
| چکیده (HTML) (5363 مشاهده)
متن کامل: (1548 مشاهده)
مقدمه
بیماران مبتلا به نارسایی انتهایی کلیه(End Stage Renal Disease) ، دچار نوعی معلولیت جسمانی هستند که با تخریب پیشرونده ساختار کلیه ارتباط دارد. براساس آمار موجود در ایران، سالیانه 1600-1200 نفر به این بیماری مبتلا می‌شوند که نزدیک به 3 برابر رشد جهانی است (1). یکی از رایج‌ترین روش‌های درمانی در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیوی، همودیالیز بوده که از آن برای تنظیم تعادل آب، الکترولیت‌ها و مواد شیمیایی خون استفاده می‌شود (2). براساس شواهد موجود، متوسط سن بیماران همودیالیزی رو به افزایش است؛ به‌طوری‌که 70 % بیماران همودیالیزی را افراد 55 سال به بالا تشکیل می‌دهند (3،4). باوجود ﭘﻴﺸﺮﻓﺖﻫﺎی زﻳﺎد در ﻓﻨﺎوریﻫﺎی درﻣﺎﻧﻲ، ﻫﻨﻮز ﺑﻴﻤﺎران ﻫﻤﻮدﻳﺎﻟﻴﺰ ﺑﺎ ﺑﺴﻴﺎری از ناراحتی‌های ﻓﻴﺰﻳﻮﻟﻮژیکی ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ درﻣﺎن مواجهند (5). ماهیت درمان همودیالیز، بیماران را به سبک زندگی غیرفعال سوق می‌دهد؛ از این‌رو معلولین کلیوی سالمند علاوه بر اختلالات حسی - حرکتی مرتبط با افزایش سن (6)، در سطح پایین‌تری از توانمندی‌های جسمانی نسبت به سالمندان سالم همسن خود قرار دارند (8-6). پایین بودن ظرفیت‌های جسمانی و عوارض جانبی درمان با همودیالیز، دو فاکتور مهمی است ﮐﻪ بر روی ﮐﯿﻔﯿﺖ زﻧﺪﮔﯽ واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ ﺳﻼﻣﺘﯽ و ﺣﺘﯽ ﺳﻄﺢ ﻣﺮگ‌وﻣﯿﺮ بیماران نارسایی مزمن کلیوی ﺗﺄﺛﯿﺮ می‌گذارد (7،8). همچنین آسیب‌های رواﻧﻲ و اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ؛ ازجمله ﻋﺪم اﻃﻤﻴﻨﺎن از آﻳﻨﺪه، از دﺳﺖ دادن ﺷﻐﻞ، نگرانی ﻣﺎﻟﻲ و ﻛﺎﻫﺶ ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ ﺟﻨﺴﻲ، از دیگر مشکلات شایع این بیماران به شمار می‌آید (5،9).
عارضه سندرم پای بی‌قرارRestless Leg Syndrome, RLS) )، یکی دیگر از اختلالات رایج بیماران همودیالیزی بوده که با علائمی همچون اختلالات حسی - حرکتی شبانه اندام‌ها، به‌خصوص پاها و اختلال درکیفیت خواب بروز می‌کند (10). این سندرم اغلب در هنگام استراحت یا عدم فعالیت، شروع و با حرکت دادن عضو درگیر کاهش می‌یابد (11).
بروز علائم این سندرم دارای الگوی شبانه‌روزی است، ولی علائم در شب شدیدتر شده که سبب اختلال خواب و در نتیجه کاهش کیفیت زندگی بیماران می‌شود (12). شیوع این عارضه در بیماران تحت درمان همودیالیز بین 80-20% گزارش شده است (11). پاتوفیزیولوژی سندرم پای بی‌قرار هنوز ناشناخته است، اما مشخص شده سیستم دوپامینرژیک، نقش اصلی را در ایجاد این سندرم به عهده دارد؛ چراکه با مصرف دوز پایین لوودوپا Levodopa) ) علائم سندرم پای بی‌قرار بهبود می‌یابد (13). در بررسی متون، انجام ورزش به‌عنوان یکی از تکنیک‌های بهبود کیفیت زندگی و کاهش مرگ‌و‌میر در بیماران کلیوی و تحت همودیالیز مطرح است (14،15). از مزایای جسمی ورزش برای این افراد می‌توان به کاهش خستگی، کاهش نفروپاتی اورمیک، کاهش میوپاتی، بهبود عملکرد قلبی، افزایش ظرفیت کار جسمانی، افزایش جریان خون عضله و بازشدن مویرگ‌های سطحی اشاره کرد (16،17). اثر راهبردهای غیردارویی مختلفی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی بیماران دیالیزی گزارش شده است. با توجه به افزایش متوسط سن بیماران همودیالیزی و تشدید مشکلات حرکتی (4،6)، اجرای راهبردهای پیشنهادی مطالعات پیشین نظیر پیاده‌روی، استفاده از دوچرخه و ماساژ به‌مراتب دشوارتر و به دلیل الزام به حضور نیروی متخصص غیرعملی است (15،12،10). ورزش حین دیالیز نیز راهبرد رایجی است که در اکثر مطالعات پیشین، تأثیر آن بر متغیرهای مختلف این بیماران بررسی شده است (15،16)، اما کاربردی و جامع بودن این راهبردها سؤال‌برانگیز است!؟ در اکثر مراکز دیالیز، بیماران با شرایط متفاوت سنی، جنسیتی، هوشیاری، مالی و جسمانی در یک فضای مشترک تحت درمان قرار می‌گیرند؛ بنابراین استفاده از هرگونه درمان عملی حین دیالیز، پاسخ‌های متفاوتی از جانب بیماران را در پی خواهد داشت. طبق مطالعات با وجود مفید بودن سایر برنامه های تمرینی، برای حفظ حداقل فعالیت های عملکردی روزمره، پروتکل هایی با هدف تقویت عضلات تنه و کمر تاثیر بیشتری دارد (17).تمرینات ثبات مرکزی (Core Stability Exercises) بر تقویت عضلات مرکز بدن (ناحیه‌ای که منشأ و تکیه‌گاه مکانیکی حرکات اندام‌ها از آنجاست) تمرکز دارد و چون از ایمنی و حالت‌پذیری بالایی با شرایط خاص جسمانی بیماران برخوردار است؛ لذا می‌تواند میل و انگیزه لازم را در انجام ورزش مستمر در آنها ایجاد کند (18،19). گلپایگانی و همکاران (1388) در تحقیق خود دریافتند تمرینات ثبات مرکزی با توپ سوییسی در بهبود عملکرد و حفظ استقلال عمل سالمندان مؤثر بوده و می‌توان در کنار برنامه‌های دیگر با هدف بازتوانی از آنان سود برد (18). اجرای این تمرینات توسط سالمندان همودیالیزی که به‌علت مشکلات متعدد نظیر نوروپاتی و میوپاتی (5) در انجام فعالیت متکی به پاها محدودند، نسبت به افراد سالم اهمیت دوچندان می‌یابد. براین اساس به کارگیری تمرین ورزشی ثبات مرکزی به همراه توپ، برای اولین‌بار جهت ارزیابی میزان تغییرات کمّی و کیفی شرایط زندگی این دسته از بیماران، منطقی و کارآمد به‌نظر می‌رسد. پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر تمرینات منتخب ثبات مرکزی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی سالمندان همودیالیزی انجام شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر یک مطالعه نیمه‌تجربی از نوع پیش‌آزمون - پس‌آزمون با دو گروه تجربی و کنترل بود. در این مطالعه، 6 هفته تمرینات منتخب ثبات مرکزی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی بیماران سالمند همودیالیزی بررسی گردید. جامعه پژوهش را تمامی بیماران مرد تحت درمان همودیالیز مرکز دیالیز بیمارستان شهید محمد منتظری نجف‌آباد اصفهان در بهار سال 1395 تشکیل می‌دادند. جهت نمونه‌گیری هدفمند و در دسترس، پس از کسب شناسه اخلاق پروتکل پژوهش از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان (به شماره IR.UI.REC.1396.017)، با مراجعه پژوهشگر به بیمارستان و بررسی پرونده‌ها با پرسش از بیماران در چند روز متوالی، افراد واجد شرایط انتخاب شدند.
معیارهای ورود به مطالعه شامل: داشتن سن بین 75-55 سال، هوشیاری قابل‌قبول برای پاسخگویی به سؤالات، عدم وابستگی به وسایل کمکی و عدم وجود بی‌حسی و فلج بخشی از بدن بود. معیارهای خروج عبارت بودند از: مشکل ارتوپدی خاص، استفاده از وسایل کمکی، تنگی‌نفس، سرگیجه، تغییر مکرر حال عمومی و عدم تمایل به شرکت در پژوهش.
در مرحله قبل از مداخله، پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک به‌صورت مصاحبه حضوری برای تمامی نمونه‌ها تکمیل گردید.
پرسشنامه شامل دو قسمت اطلاعات فردی (سن، جنس، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات و نوع حمایت درمانی) و اطلاعات مربوط به بیماری (سابقه دیالیز، دفعات همودیالیز در هفته، مصرف داروهای مؤثر بر روان، بیماری‌های قبلی، مقادیر هموگلوبین، اوره، کراتینین و فشارخون) بود که به‌صورت گزارش شخصی از آزمودنی‌ها جمع‌آوری شد.
پس از انتخاب 30 نفر از افراد واجد شرایط، به‌آنان در مورد اهداف و مراحل پژوهش، توضیحات لازم توسط پژوهشگر ارائه گردید، سپس از بیماران منتخب، رضایت کتبی آگاهانه مبنی بر حضور داوطلبانه در پژوهش گرفته شد. حضور بلامانع بیماران در فعالیت ورزشی قبل از مداخله، مورد تأیید پزشک متخصص قرار گرفت؛ بدین منظور افراد واجد شرایط براساس امکانات تیم تحقیق، به‌طور تصادفی به دو گروه تجربی(15 نفر) و کنترل(15 نفر) تقسیم شدند. تمام بیماران مورد مطالعه سه جلسه در هفته و هرجلسه به مدت 4 ساعت دیالیز می‌شدند و حداقل 12 ماه از شروع درمان آنها می‌گذشت و تمامی نمونه‌ها برای رفع خستگی خود به استراحت مطلق در طی روز می‌پرداختند. گروه تجربی به مدت 6 هفته در جلسات تمرینی ثبات مرکزی منتخب (تحت‌نظر کارشناس تربیت‌بدنی و پرستار) شرکت کردند و به بیماران گروه کنترل توصیه گردید در طول مدت 6 هفته به درمان و فعالیت معمول خود بپردازند. تمرینات در سالن همکف بیمارستان (به ابعاد 20×20 متر با پوشش تشک مناسب) اجرا گردید و از همه آزمودنی‌ها خواسته شد هنگام حضور در جلسات تمرین، لباس نخی مناسب بپوشند و هرگونه احساس سرگیجه، سردرد، تپش قلب، تهوع و حس نامطلوب دیگر را سریعاً به پرستار حاضر در سالن گزارش و تمرین را قطع کنند. برنامه ورزشی در جلسات، ابتدایی و شروع هر جلسه بسیار آهسته و در زمان کوتاه اجرا گردید که به‌تدریج به زمان و شدت آن افزوده شد. علائم حیاتی بیماران هر 15 دقیقه کنترل و وسایل کمک‌های اولیه همراه با آب آشامیدنی برای شرکت‌کنندگان فراهم بود. مراقبت‌ها و توصیه‌های ضروری برای آزمودنی‌ها، به‌خصوص افراد دیابتی (مثل مصرف مواد قندی اضافی قبل از ورزش، عدم فشار به محل تزریق انسولین و رعایت فاصله مناسب ورزش از آخرین تزریق انسولین) وجود داشت. برای تمامی آزمودنی‌ها، 48 ساعت قبل از آغاز تمرین و 48 ساعت پس از آخرین جلسه تمرین، اندازه‌گیری‌های مربوط به سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی به عمل آمد. 3 نفر از گروه تجربی به دلایلی مانند سرگیجه، غیبت و انصراف و 2 نفر از گروه کنترل به‌علت وابستگی به صندلی چر‌خ‌دار و انصراف، از پژوهش خارج شدند.
ابزار گردآوری داده‌های مربوط به سندرم پای بی‌قرار بیماران همودیالیزی شامل دو پرسشنامه بود: پرسشنامه اول مربوط به فرم شناسایی مبتلایان به سندرم پای بی‌قرار و پرسشنامه دوم فرم استاندارد سنجش شدت سندرم پای بی‌قرار (RLS severity) بود که طبق این پرسشنامه شرکت‌کنندگان با نمره کمتر از 10 دارای سندرم پای بی‌قرار خفیف، 11 تا 20 متوسط، 21 تا 30 سندرم شدید و 31 یا بیشتر سندرم بسیار شدید داشتند (19). پرسشنامه تشخیص سندرم پای بی‌قرار قبل از شروع مطالعه همراه با اطلاعات فردی برای تمامی بیماران تکمیل شد و تنها بیمارانی‌که به هر 4 سؤال پرسشنامه پاسخ مثبت داده بودند مبتلا به سندرم پای بی‌قرار معرفی شدند. روایی و پایایی هر دو پرسشنامه توسط حبیب‌زاده و همکاران (1390) مورد تأیید قرار گرفت. ضریب آلفای کرونباخ برای پرسشنامه تشخیص سندرم پای بی‌قرار، 97% و برای پرسشنامه تعیین شدت سندرم پای بی‌قرار، 94%به دست آمد (20).
برای تعیین کیفیت زندگی، از فرم کوتاه پرسشنامه KDQOL-sf استفاده شد (21). پرسشنامه KDQOL-sf از دو قسمت شامل: عوامل مرتبط با بیماری کلیوی و سؤالات مربوط بهsf36 تشکیل شده است. سؤالات مربوط به عوامل مرتبط با بیماری کلیوی متشکل از لیست علائم/مشکلات، اثرات جسمانی و روانشناختی بیماری کلیوی، اختلال در فعالیت‌های روزمره زندگی، تأثیر بیماری بر وضعیت شغلی، عملکرد شناختی، کیفیت تعاملات اجتماعی، عملکرد جنسی، وضعیت خواب، حمایت اجتماعی، تشویق و حمایت کارکنان دیالیز برای استقلال بیمار، رضایت بیمار از دیالیز و برخی ویژگی‌های شخصی می‌باشد و سؤالات مربوط به sf36 از 8 بُعد کیفیت زندگی شامل: عملکرد جسمانی، مشکلات سلامت جسمانی، مشکلات سلامت عاطفی، عملکرد اجتماعی، احساس خوب بودن، درد، انرژی/خستگی و سلامت عمومی تشکیل شده است. نحوه نمره گذاری کیفیت زندگی با استفاده از نمره استاندارد خود پرسشنامه می‌باشد. در این مقیاس، نمره هر سؤال از صفر تا 100 در نظر گرفته می‌شود که 100 نشان‌دهنده بالاترین میزان و صفر نشان‌دهنده کمترین نمره کیفیت زندگی است. طبقه‌بندی سؤالات از لحاظ کیفیت زندگی شامل: 33-0 (نامناسب)، 66-34 (نسبتاً مناسب) و 66< (مناسب) می‌باشد (21،22). پرسشنامه مورد استفاده دارای استاندارد جهانی بوده که در ایران روایی و پایایی آن مورد تأیید قرار گرفته است (15).
طبق مطالعات، باوجود مفید بودن سایر برنامه‌های تمرینی برای حفظ حداقل فعالیت‌های عملکردی روزمره، پروتکل‌هایی با هدف تقویت عضلات تنه و کمر، تأثیر بیشتری دارد (17)، علاوه بر آن یکی از اهداف این پژوهش ارائه تمریناتی بود که افراد مسن و سالمند همودیالیزی به‌راحتی و بدون استفاده از ابزارهای گران‌قیمت در منزل بتوانند انجام دهند؛ لذا از تمرینات ثبات مرکزی بدن (قدرت مرکزی بدن) در جدول شماره 1 استفاده شد (23،24). برنامه منتخب موردنظر، اصلاح‌شده تمرینات Seo (2012) می‌باشد (23). همچنین چون این راهبرد برای اولین‌بار مورد استفاده بیماران همودیالیزی قرار می‌گرفت؛ لذا محقق جهت اطمینان از سازگاری تمرینات با شرایط بیماران همودیالیزی و پیشگیری از بروز پیامدهای ناشناخته، در مرحله قبل از مداخله به انجام یک مطالعه مقدماتی پرداخت و گزارش حاصل از آن نیز توسط پزشک متخصص نفرولوژی و فیزیوتراپ مجرب مورد تأیید قرار گرفت. این تمرینات شامل گرم کردن (10 دقیقه)، تمرینات ثبات مرکزی به کمک توپ (30 دقیقه) و سرد کردن (5 دقیقه) بود که به مدت 6 هفته و هفته‌ای 3 جلسه (روزهای مخالف نوبت دیالیز) اجرا گردید. در این برنامه از توپ‌هایی به قطر 75 سانتی‌متر استفاده شد و با توجه به شرایط آزمودنی‌ها، زمان استراحت بین تمرینات در 3 هفته ابتدایی بیشتر از3 هفته پایانی بود.
جدول شماره 1: برنامه تمرینات منتخب ثبات مرکزی
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 و آزمون تحلیل واریانس (برای داده‌های تکراری در تمامی متغیرها) تجزیه و تحلیل شدند. سطح معنی‌داری، 05/0>p در نظر گرفته شد (در تمامی متغیرها، شرط کرویت رعایت گردید.)
یافته‌ها
در این مطالعه، تعداد 30 بیمار همودیالیزی مرد در سنین بین 75-55 سال بررسی شدند.
اطلاعات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناختی نمونه‌ها در جدول شماره 2 ارائه شده است. 12% از نمونه‌ها دارای شغل آزاد، 88% بیکار، 20% بیسواد و80% زیردیپلم بودند. 54% بیماران به‌علت دیابت، 30% به‌علت فشارخون بالا و 16% به دلیل سایر موارد (مانند لوپوس و کلیه پلی‌کیستیک) دچار بیماری انتهایی کلیه و ملزم به استفاده از روش همودیالیز شده بودند. در دو گروه تجربی و کنترل از نظر اطلاعات جمعیت‌شناختی و بیماری، تفاوت معنی‌دار آماری به دست نیامد (05/0<p)؛ لذا دو گروه قبل از مداخله کاملاً با یکدیگر همگن بودند.
جدول شماره 2: اطلاعات جمعیت‌شناختی نمونه‌ها
در جدول شماره 3 و 4 داده‌های مربوط به اطلاعات توصیفی متغیرها و آزمون تحلیل واریانس ارائه شده است. پس از مداخله ورزشی تعامل معنی‌داری بین گروه آزمون و کنترل در متغیر سندرم پای بی‌قرار مشاهده گردید (05/0>p) (جدول شماره 3).
در آزمودنی‌های گروه تجربی (قبل و بعد از یک دوره تمرین ثبات مرکزی منتخب 6 هفته‌ای)، تفاوت آماری معنی‌داری در میزان متغیرهای کیفیت زندگی نظیر نشانه‌ها و مشکلات، اثرات جسمانی بیماری، اثرات روانشناختی، عملکرد جنسی و جسمانی، عملکرد اجتماعی، درد، سلامت عمومی، احساس خوب بودن، انرژی، خستگی و نمره کلی سلامت مشاهده گردید (05/0>p)؛ به‌طوری‌که تغییرات در گروه تجربی نسبت به گروه کنترل به‌طور معنی‌داری بیشتر بود و گروه تجربی پیشرفت بیشتری داشتند، اما در سایر متغیرهای کیفیت زندگی نظیر وضعیت کار، حمایت اجتماعی، رضایتمندی بیمار از کادر درمان و رضایتمندی بیمار از دیالیز، تفاوت معنی‌داری دیده نشد (05/0<p) (جدول شماره 4).
جدول شماره 3: یافته‌های توصیفی و آزمون تحلیل واریانس برای متغیرهای سندرم پاهای بی‌قرار
جدول شماره 4: یافته‌های توصیفی وآزمون تحلیل واریانس برای متغیرهای کیفیت زندگی
پس از 6 هفته تمرینات منتخب ثبات مرکزی در گروه تجربی، نمره سندرم بی‌قرار از 28 به 3/20 و شاخص‌ترین بُعد کیفیت زندگی (امتیاز کلی سلامت) از 9/29 به 5/53 تغییر یافت. به‌طورکلی در هر دو متغیر، شیب خط در گروه تجربی بیشتر از گروه کنترل به دست آمد که خود نشان‌دهنده تغییرات بیشتر سندرم پای بی‌قرار (کاهش 20%) و کیفیت زندگی (افزایش 24%) در گروه تجربی پس از مداخله نسبت به گروه کنترل بود (نمودار شماره 1 و2).
نمودار شماره 1: تغییرات سندرم پای بی‌قرار در گروه‌های مورد مطالعه
نمودار شماره 2: تغییرات نمره کلی سلامت (کیفیت زندگی) در گروه‌های مورد مطالعه
بحث
براساس نتایج به‌دست‌آمده از پژوهش حاضر و مقایسه عملکرد آزمودنی‌ها نسبت به قبل از مداخله، می‌توان گفت اجرای برنامه منتخب ثبات مرکزی در کنار درمان دیالیز موجب بهبود معنی‌دار سندرم پای بی‌قرار بیماران می‌شود. همچنین در بررسی ابعاد کیفیت زندگی بجز در موارد وضعیت کار، حمایت اجتماعی، رضایتمندی بیمار از کادر درمان و رضایتمندی بیمار از دیالیز، در مابقی فاکتورهای کیفیت زندگی نظیر نشانه‌ها و مشکلات، اثرات جسمانی بیماری، اثرات روانشناختی، عملکرد اجتماعی، عملکرد جنسی و جسمانی، درد، سلامت عمومی، احساس خوب بودن، انرژی، خستگی و نمره کلی سلامت، بهبود معنی‌داری در گروه تجربی مشاهده گردید.
یافته‌های تحقیق حاضر با نتایج اکثر مطالعات پیشین که راهبردهای غیردارویی همچون دوچرخه زدن حین دیالیز، تمرینات کششی و ماساژ را بر بهبود سندرم پای بی‌قرار بیماران همودیالیزی مؤثر دانسته‌اند، همخوانی داشت (10،12). همسو با نتایج پژوهش حاضر، مطالعه Giannaki و همکاران (سال 2013) نشان داد آموزش ورزش و آگونیست دوپامین با دوز پایین می‌تواند در کاهش علائم سندرم پای بی‌قرار به ترتیب به میزان 45 و 56% مؤثر باشد (10). در تحقیق مرتضوی و همکاران (سال 2013) نیز تأثیر مثبت ورزش‌های هوازی در بهبود علائم سندرم پای بی‌قرار در بیماران تحت درمان با همودیالیز نشان داده شده است. بنابراین، تمرینات ورزشی می‌توانند از بی‌حرکتی و ایسکمی که از عوامل کمک‌کننده در بروز سندرم پای بی‌قرار محسوب می‌شود، جلوگیری کنند (25). به‌نظر می‌رسد عوامل ژنتیکی، بیوشیمیایی و محیطی متعددی در بروز سندرم پای بی‌قرار نقش دارند که علائم آن ممکن است با تشخیص‌هایی مانند گرفتگی پا، لنگیدن متناوب، نوروپاتی محیطی، سیاهرگ‌های واریسی، پلی‌نوروپاتی محیطی و آرتریت اشتباه شود (11)؛ لذا عدم توجه به شرح حال و معیارهای تشخیصی این سندرم موجب عدم تشخیص و درمان نادرست می‌گردد. از طرفی هدف از درمان این بیماری، از بین بردن علائم، کاهش پیامدهای نامطلوب، افزایش کیفیت زندگی بیماران و در موارد خفیف توصیه بر درمان غیردارویی شامل: تغییر الگوی خواب، رژیم غذایی مناسب، ورزش و فعالیت است (12). همچنین در زمینه کیفیت زندگی، در تحقیق حاضر زمان مداخله 6 هفته و خارج از زمان دیالیز بود که این یافته با نتایج اکثر مطالعات پیشین که حین دیالیز و در مدت 3 ماه و بیشتر انجام شده بود، همخوانی داشت. در مطالعه Chen و همکاران (2010)، 48 جلسه تمرینات قدرتی (2 بار در هفته با شدت متوسط) باعث بهبود عملکرد عضلات و کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی شده بود (9). Mustata و همکاران (سال 2011) نیز در تحقیقی اثبات کردند تمرینات ورزشی منظم منجر به افزایش ظرفیت تمرین و بهبود کیفیت زندگی افراد تحت درمان دیالیز می‌شود؛ آنها دلیل اصلی این امر را فواید قلبی - عروقی و متابولیکی ورزش دانستند (16). همچنین یافته‌های پژوهش ریاحی و همکاران (1391) بیانگر آن است که استفاده از تمرینات هوازی (کار با دوچرخه کارسنج) در کنار درمان دیالیز، روشی کم‌هزینه و بدون آثار جانبی منفی بوده که بهبود کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی را نیز در پی دارد (15). با استناد به یافته‌های پژوهش حاضر و نتایج مطالعات مشابه، می‌توان گفت راهبردهای متنوع ورزشی در حین دیالیز یا خارج از زمان دیالیز نه تنها بر عوامل فیزیکی بیماران، بلکه به دلیل ارتباط غیرقابل‌انکار تحرک جسمانی، بر افزایش نشاط روزمره سالمندان در ابعاد مختلف کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی نیز تأثیر قابل‌توجهی دارد. در بررسی نتایج مطالعات ناهمسو، painter و همکاران (2000)، در طی 8 هفته تمرینات ورزشی حین دیالیز (3 بار در هفته)، به این نتیجه رسیدند که این تمرینات باعث بهبود ضعف جسمانی در بیماران همودیالیزی شده، اما در کیفیت زندگی آنها تغییری ایجاد نمی‌کند (26). همچنین در پژوهشParsons و همکاران (2006)، هیچ تغییری در نمره کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی پس از شرکت در یک دوره تمرینات ورزشی 5 ماهه (با استفاده از دوچرخه، 3 جلسه در هفته و هر جلسه 60 دقیقه) گزارش نشده است (27). در توجیه مغایرت نتایج پژوهش حاضر با مطالعات painter و Parsons می‌توان به اختلاف در ماهیت تمرینات، سابقه دیالیز و سن آزمودنی‌ها اشاره کرد؛ چراکه تمرینات ثبات مرکزی از تنوع و حالت‌پذیری بالاتری نسبت به تمرین یکنواخت و محدود دوچرخه در راستای فعالیت‌های عملکردی بیماران برخوردارند، همچنین در تحقیق حاضر آزمودنی‌ها دارای سابقه دیالیز، حداقل یک‌سال با رده سنی 75 -55 سال درمقابل آزمودنی‌هایی با سابقه دیالیز کوتاه‌مدت (4 ماهه) و سن بین 55-18 قرار گرفتند که این خود دلیلی بر اثرپذیری فیزیولوژیکی بیشتر بیماران این مطالعه نسبت به ورزش بود.
همچنین هدف از انتخاب این نوع از تمرین، تطابق بالای آن با وضعیت جسمی و روحی سالمندان همودیالیزی بود که با انجام تمرینات ثبات مرکزی، معلولیت و محدودیت اندام‌های سالمندان همودیالیزی، ممانعتی در کیفیت اجرای تمرینات ایجاد نکرد. طبق گزارش دوستان و همکاران (1389)، تمرین مقاومتی ثبات مرکزی به دلایل مختلفی می‌تواند بر استقلال عمل مؤثر باشد؛ از یک‌سو، تمرین مقاومتی باعث تحریک افزایش توده عضلانی شده که نتیجه آن افزایش استقامت عضلانی است و از سوی دیگر، افزایش استقامت تنه و پاها از هم‌انقباضی عضلانی کاسته و به افزایش تحمل و پایداری بدن کمک می‌کند، همچنین انجام این نوع تمرینات باعث افزایش جریان خون به مغز و دستگاه‌های عصبی مرکزی می‌شود که کارایی بیشتر مخچه (مرکز کنترل بدن) و سلول‌های هرمی را برای رساندن پیام به اندام‌ها درپی خواهد داشت (28)؛ به‌همین منظور تمرینات ثبات مرکزی را می‌توان روزنه امیدی در راستای نزدیک کردن معلولین کلیوی سالمند به زندگی قبل از بیماری‌شان دانست.
نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد انجام تمرینات منتخب ثبات مرکزی به مدت 6 هفته (سه جلسه در هفته در روزهای خارج از نوبت دیالیز و هرجلسه به مدت 45 دقیقه)، تأثیر معنی‌داری در بهبود علائم سندرم اورمی، ازجمله سندرم پای بی‌قرار و ابعاد مختلف کیفیت زندگی سالمندان همودیالیزی دارد. تمرینات ثبات مرکزی منتخب می‌تواند چالش ایمن و انگیزه به پویایی را در سالمندان افسرده همودیالیزی فراهم کند تا در زمان‌های آزاد و خارج از دیالیز به فعالیت تشویق شوند. باتوجه به نتایج تحقیق، لازم است تمرینات منتخب ثبات مرکزی را به‌عنوان یک راهبرد درمانی غیردارویی به کادر مراقبتی بخش‌های همودیالیز و بیماران آن جهت کاهش علائم فرسایشگر اورمیک حاصل از همودیالیز توصیه کرد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از بیماران همودیالیزی و مسئولین بیمارستان شهید محمد منتظری و انجمن خیریه قمر بنی‌هاشم (ع) که در انجام این پروژه ما را یاری کردند، نهایت تشکر و قدردانی را داریم.
بیماران مبتلا به نارسایی انتهایی کلیه(End Stage Renal Disease) ، دچار نوعی معلولیت جسمانی هستند که با تخریب پیشرونده ساختار کلیه ارتباط دارد. براساس آمار موجود در ایران، سالیانه 1600-1200 نفر به این بیماری مبتلا می‌شوند که نزدیک به 3 برابر رشد جهانی است (1). یکی از رایج‌ترین روش‌های درمانی در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیوی، همودیالیز بوده که از آن برای تنظیم تعادل آب، الکترولیت‌ها و مواد شیمیایی خون استفاده می‌شود (2). براساس شواهد موجود، متوسط سن بیماران همودیالیزی رو به افزایش است؛ به‌طوری‌که 70 % بیماران همودیالیزی را افراد 55 سال به بالا تشکیل می‌دهند (3،4). باوجود ﭘﻴﺸﺮﻓﺖﻫﺎی زﻳﺎد در ﻓﻨﺎوریﻫﺎی درﻣﺎﻧﻲ، ﻫﻨﻮز ﺑﻴﻤﺎران ﻫﻤﻮدﻳﺎﻟﻴﺰ ﺑﺎ ﺑﺴﻴﺎری از ناراحتی‌های ﻓﻴﺰﻳﻮﻟﻮژیکی ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ درﻣﺎن مواجهند (5). ماهیت درمان همودیالیز، بیماران را به سبک زندگی غیرفعال سوق می‌دهد؛ از این‌رو معلولین کلیوی سالمند علاوه بر اختلالات حسی - حرکتی مرتبط با افزایش سن (6)، در سطح پایین‌تری از توانمندی‌های جسمانی نسبت به سالمندان سالم همسن خود قرار دارند (8-6). پایین بودن ظرفیت‌های جسمانی و عوارض جانبی درمان با همودیالیز، دو فاکتور مهمی است ﮐﻪ بر روی ﮐﯿﻔﯿﺖ زﻧﺪﮔﯽ واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ ﺳﻼﻣﺘﯽ و ﺣﺘﯽ ﺳﻄﺢ ﻣﺮگ‌وﻣﯿﺮ بیماران نارسایی مزمن کلیوی ﺗﺄﺛﯿﺮ می‌گذارد (7،8). همچنین آسیب‌های رواﻧﻲ و اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ؛ ازجمله ﻋﺪم اﻃﻤﻴﻨﺎن از آﻳﻨﺪه، از دﺳﺖ دادن ﺷﻐﻞ، نگرانی ﻣﺎﻟﻲ و ﻛﺎﻫﺶ ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ ﺟﻨﺴﻲ، از دیگر مشکلات شایع این بیماران به شمار می‌آید (5،9).
عارضه سندرم پای بی‌قرارRestless Leg Syndrome, RLS) )، یکی دیگر از اختلالات رایج بیماران همودیالیزی بوده که با علائمی همچون اختلالات حسی - حرکتی شبانه اندام‌ها، به‌خصوص پاها و اختلال درکیفیت خواب بروز می‌کند (10). این سندرم اغلب در هنگام استراحت یا عدم فعالیت، شروع و با حرکت دادن عضو درگیر کاهش می‌یابد (11).
بروز علائم این سندرم دارای الگوی شبانه‌روزی است، ولی علائم در شب شدیدتر شده که سبب اختلال خواب و در نتیجه کاهش کیفیت زندگی بیماران می‌شود (12). شیوع این عارضه در بیماران تحت درمان همودیالیز بین 80-20% گزارش شده است (11). پاتوفیزیولوژی سندرم پای بی‌قرار هنوز ناشناخته است، اما مشخص شده سیستم دوپامینرژیک، نقش اصلی را در ایجاد این سندرم به عهده دارد؛ چراکه با مصرف دوز پایین لوودوپا Levodopa) ) علائم سندرم پای بی‌قرار بهبود می‌یابد (13). در بررسی متون، انجام ورزش به‌عنوان یکی از تکنیک‌های بهبود کیفیت زندگی و کاهش مرگ‌و‌میر در بیماران کلیوی و تحت همودیالیز مطرح است (14،15). از مزایای جسمی ورزش برای این افراد می‌توان به کاهش خستگی، کاهش نفروپاتی اورمیک، کاهش میوپاتی، بهبود عملکرد قلبی، افزایش ظرفیت کار جسمانی، افزایش جریان خون عضله و بازشدن مویرگ‌های سطحی اشاره کرد (16،17). اثر راهبردهای غیردارویی مختلفی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی بیماران دیالیزی گزارش شده است. با توجه به افزایش متوسط سن بیماران همودیالیزی و تشدید مشکلات حرکتی (4،6)، اجرای راهبردهای پیشنهادی مطالعات پیشین نظیر پیاده‌روی، استفاده از دوچرخه و ماساژ به‌مراتب دشوارتر و به دلیل الزام به حضور نیروی متخصص غیرعملی است (15،12،10). ورزش حین دیالیز نیز راهبرد رایجی است که در اکثر مطالعات پیشین، تأثیر آن بر متغیرهای مختلف این بیماران بررسی شده است (15،16)، اما کاربردی و جامع بودن این راهبردها سؤال‌برانگیز است!؟ در اکثر مراکز دیالیز، بیماران با شرایط متفاوت سنی، جنسیتی، هوشیاری، مالی و جسمانی در یک فضای مشترک تحت درمان قرار می‌گیرند؛ بنابراین استفاده از هرگونه درمان عملی حین دیالیز، پاسخ‌های متفاوتی از جانب بیماران را در پی خواهد داشت. طبق مطالعات با وجود مفید بودن سایر برنامه های تمرینی، برای حفظ حداقل فعالیت های عملکردی روزمره، پروتکل هایی با هدف تقویت عضلات تنه و کمر تاثیر بیشتری دارد (17).تمرینات ثبات مرکزی (Core Stability Exercises) بر تقویت عضلات مرکز بدن (ناحیه‌ای که منشأ و تکیه‌گاه مکانیکی حرکات اندام‌ها از آنجاست) تمرکز دارد و چون از ایمنی و حالت‌پذیری بالایی با شرایط خاص جسمانی بیماران برخوردار است؛ لذا می‌تواند میل و انگیزه لازم را در انجام ورزش مستمر در آنها ایجاد کند (18،19). گلپایگانی و همکاران (1388) در تحقیق خود دریافتند تمرینات ثبات مرکزی با توپ سوییسی در بهبود عملکرد و حفظ استقلال عمل سالمندان مؤثر بوده و می‌توان در کنار برنامه‌های دیگر با هدف بازتوانی از آنان سود برد (18). اجرای این تمرینات توسط سالمندان همودیالیزی که به‌علت مشکلات متعدد نظیر نوروپاتی و میوپاتی (5) در انجام فعالیت متکی به پاها محدودند، نسبت به افراد سالم اهمیت دوچندان می‌یابد. براین اساس به کارگیری تمرین ورزشی ثبات مرکزی به همراه توپ، برای اولین‌بار جهت ارزیابی میزان تغییرات کمّی و کیفی شرایط زندگی این دسته از بیماران، منطقی و کارآمد به‌نظر می‌رسد. پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر تمرینات منتخب ثبات مرکزی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی سالمندان همودیالیزی انجام شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر یک مطالعه نیمه‌تجربی از نوع پیش‌آزمون - پس‌آزمون با دو گروه تجربی و کنترل بود. در این مطالعه، 6 هفته تمرینات منتخب ثبات مرکزی بر سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی بیماران سالمند همودیالیزی بررسی گردید. جامعه پژوهش را تمامی بیماران مرد تحت درمان همودیالیز مرکز دیالیز بیمارستان شهید محمد منتظری نجف‌آباد اصفهان در بهار سال 1395 تشکیل می‌دادند. جهت نمونه‌گیری هدفمند و در دسترس، پس از کسب شناسه اخلاق پروتکل پژوهش از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان (به شماره IR.UI.REC.1396.017)، با مراجعه پژوهشگر به بیمارستان و بررسی پرونده‌ها با پرسش از بیماران در چند روز متوالی، افراد واجد شرایط انتخاب شدند.
معیارهای ورود به مطالعه شامل: داشتن سن بین 75-55 سال، هوشیاری قابل‌قبول برای پاسخگویی به سؤالات، عدم وابستگی به وسایل کمکی و عدم وجود بی‌حسی و فلج بخشی از بدن بود. معیارهای خروج عبارت بودند از: مشکل ارتوپدی خاص، استفاده از وسایل کمکی، تنگی‌نفس، سرگیجه، تغییر مکرر حال عمومی و عدم تمایل به شرکت در پژوهش.
در مرحله قبل از مداخله، پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک به‌صورت مصاحبه حضوری برای تمامی نمونه‌ها تکمیل گردید.
پرسشنامه شامل دو قسمت اطلاعات فردی (سن، جنس، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات و نوع حمایت درمانی) و اطلاعات مربوط به بیماری (سابقه دیالیز، دفعات همودیالیز در هفته، مصرف داروهای مؤثر بر روان، بیماری‌های قبلی، مقادیر هموگلوبین، اوره، کراتینین و فشارخون) بود که به‌صورت گزارش شخصی از آزمودنی‌ها جمع‌آوری شد.
پس از انتخاب 30 نفر از افراد واجد شرایط، به‌آنان در مورد اهداف و مراحل پژوهش، توضیحات لازم توسط پژوهشگر ارائه گردید، سپس از بیماران منتخب، رضایت کتبی آگاهانه مبنی بر حضور داوطلبانه در پژوهش گرفته شد. حضور بلامانع بیماران در فعالیت ورزشی قبل از مداخله، مورد تأیید پزشک متخصص قرار گرفت؛ بدین منظور افراد واجد شرایط براساس امکانات تیم تحقیق، به‌طور تصادفی به دو گروه تجربی(15 نفر) و کنترل(15 نفر) تقسیم شدند. تمام بیماران مورد مطالعه سه جلسه در هفته و هرجلسه به مدت 4 ساعت دیالیز می‌شدند و حداقل 12 ماه از شروع درمان آنها می‌گذشت و تمامی نمونه‌ها برای رفع خستگی خود به استراحت مطلق در طی روز می‌پرداختند. گروه تجربی به مدت 6 هفته در جلسات تمرینی ثبات مرکزی منتخب (تحت‌نظر کارشناس تربیت‌بدنی و پرستار) شرکت کردند و به بیماران گروه کنترل توصیه گردید در طول مدت 6 هفته به درمان و فعالیت معمول خود بپردازند. تمرینات در سالن همکف بیمارستان (به ابعاد 20×20 متر با پوشش تشک مناسب) اجرا گردید و از همه آزمودنی‌ها خواسته شد هنگام حضور در جلسات تمرین، لباس نخی مناسب بپوشند و هرگونه احساس سرگیجه، سردرد، تپش قلب، تهوع و حس نامطلوب دیگر را سریعاً به پرستار حاضر در سالن گزارش و تمرین را قطع کنند. برنامه ورزشی در جلسات، ابتدایی و شروع هر جلسه بسیار آهسته و در زمان کوتاه اجرا گردید که به‌تدریج به زمان و شدت آن افزوده شد. علائم حیاتی بیماران هر 15 دقیقه کنترل و وسایل کمک‌های اولیه همراه با آب آشامیدنی برای شرکت‌کنندگان فراهم بود. مراقبت‌ها و توصیه‌های ضروری برای آزمودنی‌ها، به‌خصوص افراد دیابتی (مثل مصرف مواد قندی اضافی قبل از ورزش، عدم فشار به محل تزریق انسولین و رعایت فاصله مناسب ورزش از آخرین تزریق انسولین) وجود داشت. برای تمامی آزمودنی‌ها، 48 ساعت قبل از آغاز تمرین و 48 ساعت پس از آخرین جلسه تمرین، اندازه‌گیری‌های مربوط به سندرم پای بی‌قرار و کیفیت زندگی به عمل آمد. 3 نفر از گروه تجربی به دلایلی مانند سرگیجه، غیبت و انصراف و 2 نفر از گروه کنترل به‌علت وابستگی به صندلی چر‌خ‌دار و انصراف، از پژوهش خارج شدند.
ابزار گردآوری داده‌های مربوط به سندرم پای بی‌قرار بیماران همودیالیزی شامل دو پرسشنامه بود: پرسشنامه اول مربوط به فرم شناسایی مبتلایان به سندرم پای بی‌قرار و پرسشنامه دوم فرم استاندارد سنجش شدت سندرم پای بی‌قرار (RLS severity) بود که طبق این پرسشنامه شرکت‌کنندگان با نمره کمتر از 10 دارای سندرم پای بی‌قرار خفیف، 11 تا 20 متوسط، 21 تا 30 سندرم شدید و 31 یا بیشتر سندرم بسیار شدید داشتند (19). پرسشنامه تشخیص سندرم پای بی‌قرار قبل از شروع مطالعه همراه با اطلاعات فردی برای تمامی بیماران تکمیل شد و تنها بیمارانی‌که به هر 4 سؤال پرسشنامه پاسخ مثبت داده بودند مبتلا به سندرم پای بی‌قرار معرفی شدند. روایی و پایایی هر دو پرسشنامه توسط حبیب‌زاده و همکاران (1390) مورد تأیید قرار گرفت. ضریب آلفای کرونباخ برای پرسشنامه تشخیص سندرم پای بی‌قرار، 97% و برای پرسشنامه تعیین شدت سندرم پای بی‌قرار، 94%به دست آمد (20).
برای تعیین کیفیت زندگی، از فرم کوتاه پرسشنامه KDQOL-sf استفاده شد (21). پرسشنامه KDQOL-sf از دو قسمت شامل: عوامل مرتبط با بیماری کلیوی و سؤالات مربوط بهsf36 تشکیل شده است. سؤالات مربوط به عوامل مرتبط با بیماری کلیوی متشکل از لیست علائم/مشکلات، اثرات جسمانی و روانشناختی بیماری کلیوی، اختلال در فعالیت‌های روزمره زندگی، تأثیر بیماری بر وضعیت شغلی، عملکرد شناختی، کیفیت تعاملات اجتماعی، عملکرد جنسی، وضعیت خواب، حمایت اجتماعی، تشویق و حمایت کارکنان دیالیز برای استقلال بیمار، رضایت بیمار از دیالیز و برخی ویژگی‌های شخصی می‌باشد و سؤالات مربوط به sf36 از 8 بُعد کیفیت زندگی شامل: عملکرد جسمانی، مشکلات سلامت جسمانی، مشکلات سلامت عاطفی، عملکرد اجتماعی، احساس خوب بودن، درد، انرژی/خستگی و سلامت عمومی تشکیل شده است. نحوه نمره گذاری کیفیت زندگی با استفاده از نمره استاندارد خود پرسشنامه می‌باشد. در این مقیاس، نمره هر سؤال از صفر تا 100 در نظر گرفته می‌شود که 100 نشان‌دهنده بالاترین میزان و صفر نشان‌دهنده کمترین نمره کیفیت زندگی است. طبقه‌بندی سؤالات از لحاظ کیفیت زندگی شامل: 33-0 (نامناسب)، 66-34 (نسبتاً مناسب) و 66< (مناسب) می‌باشد (21،22). پرسشنامه مورد استفاده دارای استاندارد جهانی بوده که در ایران روایی و پایایی آن مورد تأیید قرار گرفته است (15).
طبق مطالعات، باوجود مفید بودن سایر برنامه‌های تمرینی برای حفظ حداقل فعالیت‌های عملکردی روزمره، پروتکل‌هایی با هدف تقویت عضلات تنه و کمر، تأثیر بیشتری دارد (17)، علاوه بر آن یکی از اهداف این پژوهش ارائه تمریناتی بود که افراد مسن و سالمند همودیالیزی به‌راحتی و بدون استفاده از ابزارهای گران‌قیمت در منزل بتوانند انجام دهند؛ لذا از تمرینات ثبات مرکزی بدن (قدرت مرکزی بدن) در جدول شماره 1 استفاده شد (23،24). برنامه منتخب موردنظر، اصلاح‌شده تمرینات Seo (2012) می‌باشد (23). همچنین چون این راهبرد برای اولین‌بار مورد استفاده بیماران همودیالیزی قرار می‌گرفت؛ لذا محقق جهت اطمینان از سازگاری تمرینات با شرایط بیماران همودیالیزی و پیشگیری از بروز پیامدهای ناشناخته، در مرحله قبل از مداخله به انجام یک مطالعه مقدماتی پرداخت و گزارش حاصل از آن نیز توسط پزشک متخصص نفرولوژی و فیزیوتراپ مجرب مورد تأیید قرار گرفت. این تمرینات شامل گرم کردن (10 دقیقه)، تمرینات ثبات مرکزی به کمک توپ (30 دقیقه) و سرد کردن (5 دقیقه) بود که به مدت 6 هفته و هفته‌ای 3 جلسه (روزهای مخالف نوبت دیالیز) اجرا گردید. در این برنامه از توپ‌هایی به قطر 75 سانتی‌متر استفاده شد و با توجه به شرایط آزمودنی‌ها، زمان استراحت بین تمرینات در 3 هفته ابتدایی بیشتر از3 هفته پایانی بود.
جدول شماره 1: برنامه تمرینات منتخب ثبات مرکزی
| 10 دقیقه گرم کردن | پیاده‌روی و حرکات کششی و جنبشی | ||||||
| تمرینات ثبات مرکزی بدن به مدت 30 دقیقه | بدون توپ | ردیف | نوع تمرین | هفته اول | هفته دوم - سوم | هفته چهارم- ششم | هفته ششم |
| 1 | پل زدن (حالت طاقباز) | 3 × 8 ثانیه | 3 × 10 ثانیه | 3 × 10 ثانیه | 3 × 12 ثانیه | ||
| 2 | دوچرخه (حالت طاقباز) | 3 × 8 ثانیه | 3 × 10 ثانیه | 3 × 10 ثانیه | 3 × 12 ثانیه | ||
| 3 | نیمه دراز و نشست | 3 × 8 تکرار | 3 × 10 تکرار | 3× 10 تکرار | 3 × 12 تکرار | ||
| به کمک توپ | 4 | پل زدن روی توپ | 3 × 8 تکرار | 3 × 10 تکرار | 3×10 تکرار | 3 × 12 تکرار | |
| 5 | بالا بردن پا و نگه داشتن توپ بین پاها | 2 × 8 تکرار | 2 × 10 ثانیه | 3×10 ثانیه | 3 × 12 تکرار | ||
| 6 | باز کردن تنه روی توپ (حالت دمر) | 2 × 8 تکرار | 2 × 10 تکرار | 3×10 تکرار | 3 × 12 تکرار | ||
| 7 | باز کردن تنه روی توپ (حالت طاقباز) | 2 × 10 تکرار | 2×10 تکرار | 3 × 10 تکرار | |||
| 8 | چرخش لگن روی توپ | 2×10 تکرار | 3 × 10 تکرار | ||||
| 9 | فشار توپ به دیوار | 2×10 ثانیه | 3 × 10 ثانیه | ||||
| 5 دقیقه سرد کردن | پیاده‌روی و حرکات کششی | ||||||
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 و آزمون تحلیل واریانس (برای داده‌های تکراری در تمامی متغیرها) تجزیه و تحلیل شدند. سطح معنی‌داری، 05/0>p در نظر گرفته شد (در تمامی متغیرها، شرط کرویت رعایت گردید.)
یافته‌ها
در این مطالعه، تعداد 30 بیمار همودیالیزی مرد در سنین بین 75-55 سال بررسی شدند.
اطلاعات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناختی نمونه‌ها در جدول شماره 2 ارائه شده است. 12% از نمونه‌ها دارای شغل آزاد، 88% بیکار، 20% بیسواد و80% زیردیپلم بودند. 54% بیماران به‌علت دیابت، 30% به‌علت فشارخون بالا و 16% به دلیل سایر موارد (مانند لوپوس و کلیه پلی‌کیستیک) دچار بیماری انتهایی کلیه و ملزم به استفاده از روش همودیالیز شده بودند. در دو گروه تجربی و کنترل از نظر اطلاعات جمعیت‌شناختی و بیماری، تفاوت معنی‌دار آماری به دست نیامد (05/0<p)؛ لذا دو گروه قبل از مداخله کاملاً با یکدیگر همگن بودند.
جدول شماره 2: اطلاعات جمعیت‌شناختی نمونه‌ها
| گروه | سن (سال) | مدت دیالیز (ماه) | قد (سانتی‌متر) | وزن (کیلوگرم) | هموگلوبین (میلی‌لیتر) | تعداد تنفس در دقیقه |
| آزمایش | 5/62±7/6 | 7/30±9/14 | 0/171±0/4 | 4/72±6/10 | 5/11±3/1 | 5/19±3/1 |
| کنترل | 9/61±5/6 | 1/28±7/21 | 1/172±8/4 | 7/72±7/14 | 7/11±8/0 | 3/19±8/0 |
در جدول شماره 3 و 4 داده‌های مربوط به اطلاعات توصیفی متغیرها و آزمون تحلیل واریانس ارائه شده است. پس از مداخله ورزشی تعامل معنی‌داری بین گروه آزمون و کنترل در متغیر سندرم پای بی‌قرار مشاهده گردید (05/0>p) (جدول شماره 3).
در آزمودنی‌های گروه تجربی (قبل و بعد از یک دوره تمرین ثبات مرکزی منتخب 6 هفته‌ای)، تفاوت آماری معنی‌داری در میزان متغیرهای کیفیت زندگی نظیر نشانه‌ها و مشکلات، اثرات جسمانی بیماری، اثرات روانشناختی، عملکرد جنسی و جسمانی، عملکرد اجتماعی، درد، سلامت عمومی، احساس خوب بودن، انرژی، خستگی و نمره کلی سلامت مشاهده گردید (05/0>p)؛ به‌طوری‌که تغییرات در گروه تجربی نسبت به گروه کنترل به‌طور معنی‌داری بیشتر بود و گروه تجربی پیشرفت بیشتری داشتند، اما در سایر متغیرهای کیفیت زندگی نظیر وضعیت کار، حمایت اجتماعی، رضایتمندی بیمار از کادر درمان و رضایتمندی بیمار از دیالیز، تفاوت معنی‌داری دیده نشد (05/0<p) (جدول شماره 4).
جدول شماره 3: یافته‌های توصیفی و آزمون تحلیل واریانس برای متغیرهای سندرم پاهای بی‌قرار
| متغیر | نوبت آزمون | گروه تجربی | گروه کنترل | تغییرات درون‌گروهی | تغییرات بین‌گروهی | تعامل |
| سندرم پای بی‌قرار | پیش آزمون | 3/7±0/28 | 1/9±3/25 | 5/26=f | 22/0=f | 04/37=f |
| پس آزمون | 4/6±3/20 | 5/9±0/26 | 001/0>p | 64/0=p | 001/0>p |
جدول شماره 4: یافته‌های توصیفی وآزمون تحلیل واریانس برای متغیرهای کیفیت زندگی
| متغیر | نوبت آزمون | گروه تجربی | گروه کنترل | تغییرات درون‌گروهی | تغییرات بین‌گروهی | تعامل |
| نشانه‌ها و مشکلات | پیش‌آزمون | 4/19 ± 2/53 | 8/18 ± 0/50 | 4/39 =f | 2/4 =f | 5/47 = f |
| پس‌آزمون | 1/11 ± 8/73 | 4/18 ± 0/49 | 001/0>p | 05/0≥p | 001/0>p | |
| اثرات جسمانی بیماری | پیش‌آزمون | 3/22 ± 9/46 | 5/21 ± 7/43 | 9/27 =f | 1/3 =f | 8/51 =f |
| پس‌آزمون | 0/19 ± 9/65 | 8/17 ± 7/40 | 001/0>p | 08/0=p | 001/0 >p | |
| اثرات روانشناختی بیماری | پیش‌آزمون | 4/17 ± 9/23 | 2/18 ± 1/20 | 4/43 =f | 3/5 =f | 5/56 =f |
| پس‌آزمون | 1/18 ± 8/45 | 2/14 ± 7/18 | 001/0 >p | 03/0 = p | 001/0 >p | |
| وضعیت کار | پیش‌آزمون | 0/31 ± 5/12 | 7/18 ± 6/7 | - =f | 2/0=f | - =f |
| پس‌آزمون | 0/31 ± 5/12 | 7/18 ± 6/7 | - =p | 6/0 =p | - =p | |
| عملکرد شناختی | پیش‌آزمون | 8/24 ± 6/51 | 2/25 ± 4/56 | 4/12 =f | 03/0 =f | 2/21 = f |
| پس‌آزمون | 5/21 ± 3/63 | 1/25 ± 8/54 | 002/0 ≥p | 8/0 = p | 001/0 >p | |
| کیفیت روابط اجتماعی | پیش‌آزمون | 9/24 ± 4/54 | 0/27 ± 5/61 | 8/15 =f | 4/0=f | 5/24 = f |
| پس‌آزمون | 6/16 ± 7/77 | 3/24 ± 9/58 | 001/0≥p | 5/0=p | 001/0>p | |
| عملکرد جنسی | پیش‌آزمون | 3/11 ± 2/6 | 3/9 ± 8/3 | 2/6 =f | 5/3 =f | 2/6 = f |
| پس‌آزمون | 2/22 ± 7/19 | 3/9 ± 8/3 | 02/0 =p | 04/0 =p | 02/0 =p | |
| وضعیت خواب | پیش‌آزمون | 9/19 ± 4/46 | 7/17 ± 6/43 | 4/23 =f | 7/3 =f | 9/48 = f |
| پس‌آزمون | 8/15 ± 3/64 | 7/16 ± 3/40 | 001/0 >p | 06/0 =p | 001/0 >p | |
| حمایت اجتماعی | پیش‌آزمون | 3/31 ± 9/56 | 0/28 ± 9/49 | 6/0 =f | 1/1 =f | 4/1 = f |
| پس‌آزمون | 6/31 ± 8/63 | 8/15 ± 7/48 | 4/0 =p | 2/0 =p | 2/0 =p | |
| رضایت بیمار از کادر درمان | پیش‌آزمون | 0/25 ± 4/68 | 5/25 ± 8/69 | 2/3 =f | 001/0 =f | 5/0 = f |
| پس‌آزمون | 4/25 ± 6/74 | 0/24 ± 4/72 | 08/0 =p | 9/0 =p | 4/0 =p | |
| رضایتمندی بیمار از دیالیز | پیش‌آزمون | 8/21 ± 3/51 | 9/20 ± 2/51 | 1/10=f | 06/0=f | 1/2 = f |
| پس‌آزمون | 0/24 ± 3/85 | 7/22 ± 8/53 | 004/0≥p | 7/0 =p | 1/0 =p | |
| عملکرد جسمانی | پیش‌آزمون | 8/22 ± 2/36 | 5/21 ± 4/33 | 8/30 =f | 9/1=f | 4/62 = f |
| پس‌آزمون | 9/20 ± 6/51 | 6/19 ± 7/30 | 001/0>p | 1/0=p | 001/0>p | |
| درد | پیش‌آزمون | 4/24 ± 8/45 | 1/27 ± 2/53 | 2/13 =f | 001/0 =f | 0/41 =f |
| پس‌آزمون | 7/21 ± 0/66 | 4/27 ± 6/47 | 001/0 ≥p | 5/0 =p | 001/0>p | |
| سلامت عمومی | پیش‌آزمون | 5/38 ± 61/23 | 7/38 ± 99/24 | 1/23 =f | 0/2 = f | 1/28=f |
| پس‌آزمون | 0/25 ± 8/62 | 2/35 ± 0/23 | 001/0 >p | 1/0 =p | 001/0 >p | |
| احساس خوب بودن | پیش‌آزمون | 7/18 ± 3/49 | 9/19 ± 3/52 | 7/57 =f | 9/1 =f | 9/77 =f |
| پس‌آزمون | 4/15 ± 0/74 | 8/19 ± 4/50 | 001/0 >p | 1/0 =p | 001/0 >p | |
| عملکرد اجتماعی | پیش‌آزمون | 7/17 ± 6/40 | 9/18 ± 5/35 | 1/23 =f | 1/8 =f | 5/45 =f |
| پس‌آزمون | 2/17 ± 5/63 | 1/13 ± 7/31 | 001/0 >p | 009/0 =p | 001/0 >p | |
| انرژی و خستگی | پیش‌آزمون | 8/18 ± 2/41 | 3/19 ± 8/43 | 4/33 =f | 3/4 =f | 1/51 =f |
| پس‌آزمون | 7/11 ± 4/70 | 3/17 ± 6/40 | 001/0 >p | 04/0 =p | 001/0>p | |
| نمره کلی سلامت | پیش‌آزمون | 5/17 ± 9/29 | 4/12 ± 4/25 | 2/29 =f | 6/11 =f | 8/29 = f |
| پس‌آزمون | 6/12 ± 5/53 | 5/8 ± 5/25 | 001/0 >p | 002/0=p | 001/0 >p |
پس از 6 هفته تمرینات منتخب ثبات مرکزی در گروه تجربی، نمره سندرم بی‌قرار از 28 به 3/20 و شاخص‌ترین بُعد کیفیت زندگی (امتیاز کلی سلامت) از 9/29 به 5/53 تغییر یافت. به‌طورکلی در هر دو متغیر، شیب خط در گروه تجربی بیشتر از گروه کنترل به دست آمد که خود نشان‌دهنده تغییرات بیشتر سندرم پای بی‌قرار (کاهش 20%) و کیفیت زندگی (افزایش 24%) در گروه تجربی پس از مداخله نسبت به گروه کنترل بود (نمودار شماره 1 و2).
نمودار شماره 1: تغییرات سندرم پای بی‌قرار در گروه‌های مورد مطالعه
نمودار شماره 2: تغییرات نمره کلی سلامت (کیفیت زندگی) در گروه‌های مورد مطالعه
بحث
براساس نتایج به‌دست‌آمده از پژوهش حاضر و مقایسه عملکرد آزمودنی‌ها نسبت به قبل از مداخله، می‌توان گفت اجرای برنامه منتخب ثبات مرکزی در کنار درمان دیالیز موجب بهبود معنی‌دار سندرم پای بی‌قرار بیماران می‌شود. همچنین در بررسی ابعاد کیفیت زندگی بجز در موارد وضعیت کار، حمایت اجتماعی، رضایتمندی بیمار از کادر درمان و رضایتمندی بیمار از دیالیز، در مابقی فاکتورهای کیفیت زندگی نظیر نشانه‌ها و مشکلات، اثرات جسمانی بیماری، اثرات روانشناختی، عملکرد اجتماعی، عملکرد جنسی و جسمانی، درد، سلامت عمومی، احساس خوب بودن، انرژی، خستگی و نمره کلی سلامت، بهبود معنی‌داری در گروه تجربی مشاهده گردید.
یافته‌های تحقیق حاضر با نتایج اکثر مطالعات پیشین که راهبردهای غیردارویی همچون دوچرخه زدن حین دیالیز، تمرینات کششی و ماساژ را بر بهبود سندرم پای بی‌قرار بیماران همودیالیزی مؤثر دانسته‌اند، همخوانی داشت (10،12). همسو با نتایج پژوهش حاضر، مطالعه Giannaki و همکاران (سال 2013) نشان داد آموزش ورزش و آگونیست دوپامین با دوز پایین می‌تواند در کاهش علائم سندرم پای بی‌قرار به ترتیب به میزان 45 و 56% مؤثر باشد (10). در تحقیق مرتضوی و همکاران (سال 2013) نیز تأثیر مثبت ورزش‌های هوازی در بهبود علائم سندرم پای بی‌قرار در بیماران تحت درمان با همودیالیز نشان داده شده است. بنابراین، تمرینات ورزشی می‌توانند از بی‌حرکتی و ایسکمی که از عوامل کمک‌کننده در بروز سندرم پای بی‌قرار محسوب می‌شود، جلوگیری کنند (25). به‌نظر می‌رسد عوامل ژنتیکی، بیوشیمیایی و محیطی متعددی در بروز سندرم پای بی‌قرار نقش دارند که علائم آن ممکن است با تشخیص‌هایی مانند گرفتگی پا، لنگیدن متناوب، نوروپاتی محیطی، سیاهرگ‌های واریسی، پلی‌نوروپاتی محیطی و آرتریت اشتباه شود (11)؛ لذا عدم توجه به شرح حال و معیارهای تشخیصی این سندرم موجب عدم تشخیص و درمان نادرست می‌گردد. از طرفی هدف از درمان این بیماری، از بین بردن علائم، کاهش پیامدهای نامطلوب، افزایش کیفیت زندگی بیماران و در موارد خفیف توصیه بر درمان غیردارویی شامل: تغییر الگوی خواب، رژیم غذایی مناسب، ورزش و فعالیت است (12). همچنین در زمینه کیفیت زندگی، در تحقیق حاضر زمان مداخله 6 هفته و خارج از زمان دیالیز بود که این یافته با نتایج اکثر مطالعات پیشین که حین دیالیز و در مدت 3 ماه و بیشتر انجام شده بود، همخوانی داشت. در مطالعه Chen و همکاران (2010)، 48 جلسه تمرینات قدرتی (2 بار در هفته با شدت متوسط) باعث بهبود عملکرد عضلات و کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی شده بود (9). Mustata و همکاران (سال 2011) نیز در تحقیقی اثبات کردند تمرینات ورزشی منظم منجر به افزایش ظرفیت تمرین و بهبود کیفیت زندگی افراد تحت درمان دیالیز می‌شود؛ آنها دلیل اصلی این امر را فواید قلبی - عروقی و متابولیکی ورزش دانستند (16). همچنین یافته‌های پژوهش ریاحی و همکاران (1391) بیانگر آن است که استفاده از تمرینات هوازی (کار با دوچرخه کارسنج) در کنار درمان دیالیز، روشی کم‌هزینه و بدون آثار جانبی منفی بوده که بهبود کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی را نیز در پی دارد (15). با استناد به یافته‌های پژوهش حاضر و نتایج مطالعات مشابه، می‌توان گفت راهبردهای متنوع ورزشی در حین دیالیز یا خارج از زمان دیالیز نه تنها بر عوامل فیزیکی بیماران، بلکه به دلیل ارتباط غیرقابل‌انکار تحرک جسمانی، بر افزایش نشاط روزمره سالمندان در ابعاد مختلف کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی نیز تأثیر قابل‌توجهی دارد. در بررسی نتایج مطالعات ناهمسو، painter و همکاران (2000)، در طی 8 هفته تمرینات ورزشی حین دیالیز (3 بار در هفته)، به این نتیجه رسیدند که این تمرینات باعث بهبود ضعف جسمانی در بیماران همودیالیزی شده، اما در کیفیت زندگی آنها تغییری ایجاد نمی‌کند (26). همچنین در پژوهشParsons و همکاران (2006)، هیچ تغییری در نمره کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی پس از شرکت در یک دوره تمرینات ورزشی 5 ماهه (با استفاده از دوچرخه، 3 جلسه در هفته و هر جلسه 60 دقیقه) گزارش نشده است (27). در توجیه مغایرت نتایج پژوهش حاضر با مطالعات painter و Parsons می‌توان به اختلاف در ماهیت تمرینات، سابقه دیالیز و سن آزمودنی‌ها اشاره کرد؛ چراکه تمرینات ثبات مرکزی از تنوع و حالت‌پذیری بالاتری نسبت به تمرین یکنواخت و محدود دوچرخه در راستای فعالیت‌های عملکردی بیماران برخوردارند، همچنین در تحقیق حاضر آزمودنی‌ها دارای سابقه دیالیز، حداقل یک‌سال با رده سنی 75 -55 سال درمقابل آزمودنی‌هایی با سابقه دیالیز کوتاه‌مدت (4 ماهه) و سن بین 55-18 قرار گرفتند که این خود دلیلی بر اثرپذیری فیزیولوژیکی بیشتر بیماران این مطالعه نسبت به ورزش بود.
همچنین هدف از انتخاب این نوع از تمرین، تطابق بالای آن با وضعیت جسمی و روحی سالمندان همودیالیزی بود که با انجام تمرینات ثبات مرکزی، معلولیت و محدودیت اندام‌های سالمندان همودیالیزی، ممانعتی در کیفیت اجرای تمرینات ایجاد نکرد. طبق گزارش دوستان و همکاران (1389)، تمرین مقاومتی ثبات مرکزی به دلایل مختلفی می‌تواند بر استقلال عمل مؤثر باشد؛ از یک‌سو، تمرین مقاومتی باعث تحریک افزایش توده عضلانی شده که نتیجه آن افزایش استقامت عضلانی است و از سوی دیگر، افزایش استقامت تنه و پاها از هم‌انقباضی عضلانی کاسته و به افزایش تحمل و پایداری بدن کمک می‌کند، همچنین انجام این نوع تمرینات باعث افزایش جریان خون به مغز و دستگاه‌های عصبی مرکزی می‌شود که کارایی بیشتر مخچه (مرکز کنترل بدن) و سلول‌های هرمی را برای رساندن پیام به اندام‌ها درپی خواهد داشت (28)؛ به‌همین منظور تمرینات ثبات مرکزی را می‌توان روزنه امیدی در راستای نزدیک کردن معلولین کلیوی سالمند به زندگی قبل از بیماری‌شان دانست.
نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد انجام تمرینات منتخب ثبات مرکزی به مدت 6 هفته (سه جلسه در هفته در روزهای خارج از نوبت دیالیز و هرجلسه به مدت 45 دقیقه)، تأثیر معنی‌داری در بهبود علائم سندرم اورمی، ازجمله سندرم پای بی‌قرار و ابعاد مختلف کیفیت زندگی سالمندان همودیالیزی دارد. تمرینات ثبات مرکزی منتخب می‌تواند چالش ایمن و انگیزه به پویایی را در سالمندان افسرده همودیالیزی فراهم کند تا در زمان‌های آزاد و خارج از دیالیز به فعالیت تشویق شوند. باتوجه به نتایج تحقیق، لازم است تمرینات منتخب ثبات مرکزی را به‌عنوان یک راهبرد درمانی غیردارویی به کادر مراقبتی بخش‌های همودیالیز و بیماران آن جهت کاهش علائم فرسایشگر اورمیک حاصل از همودیالیز توصیه کرد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از بیماران همودیالیزی و مسئولین بیمارستان شهید محمد منتظری و انجمن خیریه قمر بنی‌هاشم (ع) که در انجام این پروژه ما را یاری کردند، نهایت تشکر و قدردانی را داریم.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
فیزیولوژی ورزشی
دریافت: 1396/10/23 | پذیرش: 1396/12/6 | انتشار: 1397/7/23
دریافت: 1396/10/23 | پذیرش: 1396/12/6 | انتشار: 1397/7/23
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
