دوره 12، شماره 4 - ( تیر 1397 )
جلد 12 شماره 4 صفحات 104-100 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Bahadorzadeh M, Kachoie A, Eshagh Hoseini S J, Tabaraei R. Abscess of the Spleen during Pregnancy: Case Report. Qom Univ Med Sci J 2018; 12 (4) :100-104
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2045-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2045-fa.html
بهادرزاده مژده، کچوئی احمد، اسحق حسینی سید جلال، تبرایی ریحانه. آبسه طحال در طول دوره حاملگی: گزارش مورد. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1397; 12 (4) :100-104
مژده بهادرزاده1 
، احمد کچوئی* 1، سید جلال اسحق حسینی1 ، ریحانه تبرایی2
، احمد کچوئی* 1، سید جلال اسحق حسینی1 ، ریحانه تبرایی2
1- گروه جراحی عمومی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
2- گروه داخلی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
2- گروه داخلی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
متن کامل [PDF 324 kb]
(1073 دریافت)
| چکیده (HTML) (5422 مشاهده)
متن کامل: (9332 مشاهده)
مقدمه
اسپلنکتومی، درمان انتخابی در آبسه طحال است، ولی درناژ از طریق پوست یا درناژ باز را می‌توان در بیمارانی‌که تحمل جراحی ندارند به کار برد. اگرچه درمان طبی به تنهایی در درمان آبسه طحال ناکافی است، اما در بیمار مورد مطالعه در عرض 72 ساعت، علائم بیماری بهبود یافت و تصاویر رادیولوژی نشان دادند آبسه کاملاً برطرف شده است.
شرح مورد
بیمار، خانم 35 سالهای با سن حاملگی 26 هفته است که با شکایت تب بالا، درد سمت چپ و بالای شکم مراجعه کرده بود. بیمار هیچ شرح حالی از استفراغ، اسهال، زردی یا ترومای اخیر ذکر نکرد. همچنین سابقه بیماری خاصی نداشت و شرح حالی از تزریق داروی داخل وریدی را نداد. وی سابقه دو مرتبه سقط در هفته 8 حاملگی را عنوان کرد و برادر بیمار نیز آنمی سیکل سل داشت.
بیمار در معاینه تب داشت، رنگ پریده و تاکیکارد بود. یک اسپلنومگالی خفیف و تندرنس در سمت چپ و بالای شکم نیز داشت. در سونوگرافی شکم یک ضایعه هیپواکوئیک نزدیک ناف طحال (به ابعاد 66*36 میلی‌متر) مشاهده گردید که مطرح‌کننده آبسه طحال بود. سایر ارگان‌ها ازجمله کبد، مجاری صفراوی و ورید پورت، نرمال بودند. در ارزیابی‌های آزمایشگاه، هموگلوبین بیمار پایین ( 4/9 گرم بردسی‌لیتر) و لوکوسیتوز، 21000 در میکرولیتر؛ نوتروفیل، 75% و لنفوسیت، 25% بود. آنمی بیمار نرموکروم و نرموسیت گزارش شد. شمارش پلاکتی، تست‌های کبدی و کلیوی، نرمال بودند.
MRI شکمی نشان داد یک اسپلنومگالی خفیف و یک ضایعه (در ابعاد 66*36 میلی‌متر) در نزدیک ناف طحال قرار دارد که مطرح‌کننده آبسه یا انفارکتوس عفونی بود (شکل شماره 1).
الف)
ب)
اسپلنومگالی خفیف با ضایعه نزدیک ناف طحال به ابعاد 66 ×36 میلی متر MRI شکل شماره 1: اولین
ارزیابی‌های هماتولوژیک و ایمونولوژیک شامل تست‌های ارزیابی سیکل سل انمیا در محدوده نرمال بود. تست سرولوژی ویدال، منفی و کشت خون استریل بود. اکوکاردیوگرافی شواهدی از اندوکاردیت را نشان نداد؛ بنابراین اتیولوژی خاصی برای آبسه در این بیمار یافت نشد. برای بیمار آنتی‌بیوتیک تجربی (کلیندامایسین وریدی با دوز 600 میلی‌گرم هر 8 ساعت) شروع شد (با توجه به سابقه آلرژی بیمار به پنی‌سیلین). همچنین بیمار و خانواده‌اش به دلیل سابقه دو مرتبه سقط، ریسک جراحی را نپذیرفتند؛ لذا درمان با آنتی‌بیوتیک ادامه یافت. درصورتی‌که بیمار پاسخ مناسب به درمان نمی‌داد، درناژ پوستی آبسه تحت گاید رادیولوژی انجام می‌شد. ولی علائم بیمار در عرض 72 ساعت بهبود یافت و از انجام درناژ پوستی صرف‌نظر شد، سپس آنتی‌بیوتیک تزریقی پس از 7 روز به خوراکی تبدیل شد. در سونوگرافی مجدد در روز چهاردهم درمان، ضایعه طحالی از بین رفته بود و میزان لوکوسیتوز بیمار، 6000 در میکرولیتر بود. علائم بیمار کاملاً برطرف و در روز چهاردهم از بیمارستان مرخص شد. به بیمار توصیه گردید هر دو هفته به درمانگاه مراجعه کند. در MRI به‌عمل‌آمده بعد از یک‌ماه از شروع درمان، آبسه طحال کاملاً از بین رفته و بیمار بدون علامت بود و در نهایت، در سن حاملگی 39 هفته، یک زایمان نرمال بدون هیچ عارضه‌ای داشت.
.
الف)
ب)
شکل شماره 2: MRIیک ماه بعد از درمان آنتی‌بیوتیک
.بحث
در طحال، امکان تشکیل آبسه بسیار کم است. افزایش بروز آبسه طحالی در سالهای اخیر مربوط به افزایش شیوع ایدز، دیابت، معتادان تزریقی و کموتراپی برای بدخیمی‌های متعدد می‌باشد (2،1). آبسه طحال به‌ندرت روی می‌دهد و علت‌های متعددی دارد که اکثراً با تروما و عفونت طحال مرتبط است. در مرحله بعد، در بیمارانی شایع است که یک سایت عفونی اولیه در بدن دارند، به‌ویژه آندوکاردیت یا انفارکتوس ایسکمیک که به‌صورت ثانویه عفونی شده باشد. نقص ایمنی نیز یک ریسک فاکتور ماژور برای آبسه طحال است (3). در سونوگرافی شکم (با حساسیت تشخیصی 90 - 75%) آبسه طحال خود را به‌صورت یک نقصFocal Echofree یا یک ضایعه Solid و کیستیک نشان می‌دهد که دیواره آبسه معمولاً ضخیم و نامنظم بوده و ممکن است سپتا و دبری‌های اکوفری نیز داشته باشد (4). درمان مرسوم آبسه طحال، اسپلنکتومی و آنتی‌بیوتیک درمانی است (6،5). Green(سال1999-1989) 6 مورد آبسه طحالی را گزارش کرد که همه بیماران شرایط مستعدکننده داشتند، وی نشان داد درناژ از طریق پوست در بعضی از بیماران خاص به‌صورت اولیه می‌تواند مفید باشد، اما میزان شکست بالا است و نتیجه گرفت اسپلنکتومی به‌عنوان درمان استاندارد به قوت خود باقی است (7). آنتی‌بیوتیک‌تراپی به تنهایی، برای درمان آبسه طحال کافی نیست، اما برخی مطالعات اخیر نشان داده‌اند در مواردی خاص می‌تواند به تنهایی مؤثر باشد (8،1).
Khadka و Pradhan یک بیمار مرد با سیستم ایمنی سالم مبتلا به آبسه طحال را گزارش کردند که تحت آسپیراسیون مایع آبسه زیرگاید سونو قرار گرفته و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در آن رشد کرده بود. در این مطالعه بیمار با موفقیت، تنها با آنتی‌توبرکولار درمان شد (9). در مطالعه Divgashree و Guptal نیز 7 بیمار با آبسه طحالی و سیستم ایمنی سالم، به‌طور کامل با درمان آنتی‌بیوتیک مناسب بهبود یافتند و از لحاظ کلینیکی نیز نرمال بودند (10).
در مطالعه حاضر یک خانم باردار 35 ساله با سن حاملگی 26 هفته بدون هیچ عامل مستعدکننده مورد بررسی قرار گرفت که برای وی درمان وریدی با آنتی‌بیوتیک تجربی شروع شد و به‌علت سابقه دو مرتبه سقط، بیمار ریسک جراحی را نپذیرفت. خوشبختانه علائم بیمار در عرض 72 ساعت بهبود یافت و 14 روز پس از شروع برنامه، تصاویر رادیولوژی نشان داد ضایعه طحالی برطرف شده است. تصویربرداری فالوآپ با MRI، یک‌ماه پس از درمان نیز از بین رفتن ضایعه را تأیید کرد که در نهایت، بیمار در هفته 39 حاملگی یک زایمان سالم بدون هیچ عارضه‌ای داشت. اهمیت این مطالعه موردی به این دلیل است که در آن مشخص گردید درمان آنتی‌بیوتیک به تنهایی در یک زن باردار بدون هیچ مداخله‌ای مؤثر واقع شده و با این اقدام از عوارض جنینی، زایمان زودرس و سایر عوارض شکمی (آسیب احشا، عفونت محل جراحی، باز شدن جدار شکم ) نیز پیشگیری شده است.
برای درمان آبسه طحال، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف برای 14 روز باید شروع شود که درمان انتخابی اسپلنکتومی است. درناژ پوستی یا باز برای بیمارانی‌که تحمل عمل جراحی ندارند در نظر گرفته می‌شود. گرچه درمان طبی به تنهایی برای درمان بیماران ناکافی است، اما در بیماران انتخابی که از نظر سیستم ایمنی سالم بوده و پاسخ اولیه مناسب به آنتی‌بیوتیک می‌دهند می‌توان به کار برد، همچنین به طول مدت بستری و ریسک عود و هزینه بستری شدن در بیمارستان نیز باید توجه کرد. در این بیمار با توجه به سابقه 2 بار سقط و اهمیت حفظ جنین برای مادر، خانواده و عدم پذیرش جراحی توسط ایشان، برای وی آنتی‌بیوتیک درمانی در نظر گرفته شد که مؤثر واقع شد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از دکتر پویا درخشان برجویی به جهت کمک در مراحل آماده‌سازی و انجام این مقاله تشکر می‌شود.
References:
5. Brunicardi FCh, Andersen DK. Schwartz's principles of surgery. 10th ed. Philadelphia: McGraw-Hill Pub; 2015.
6. Chun CH, Raff MJ, Conteras L, Varghese R, Waterman N, Daffner R, et al. Splenic abscess. Medicine Baltimore 1980;59(1):50-65. PubMed
7 Green BT. Splenic abscess: report of six cases and review of the literature. Am Surg 2001;67(1):80-5. PubMed
8. Choudhury SR, Debnath PR, Jain P, Kushwaha AS, Puri A, Chadha R, et al. Conservative management of isolated splenic abscess in children. J Pediatr Surg 2010;45(2):372-5. PubMed
9. Khadka M, Pradhan R. Isolated splenic cold abscesses with perisplenic extension: Treated Successfully without Splenectomy. Case Rep Gastrointest Med 2017(2017):3. Link
10. Divyashree S, Gupta N. Splenic Abscess in Immunocompetent Patients Managed Primarily without Splenectomy: A Series of 7 Cases. Perm J;2017:21. PubMed
اسپلنکتومی، درمان انتخابی در آبسه طحال است، ولی درناژ از طریق پوست یا درناژ باز را می‌توان در بیمارانی‌که تحمل جراحی ندارند به کار برد. اگرچه درمان طبی به تنهایی در درمان آبسه طحال ناکافی است، اما در بیمار مورد مطالعه در عرض 72 ساعت، علائم بیماری بهبود یافت و تصاویر رادیولوژی نشان دادند آبسه کاملاً برطرف شده است.
شرح مورد
بیمار، خانم 35 سالهای با سن حاملگی 26 هفته است که با شکایت تب بالا، درد سمت چپ و بالای شکم مراجعه کرده بود. بیمار هیچ شرح حالی از استفراغ، اسهال، زردی یا ترومای اخیر ذکر نکرد. همچنین سابقه بیماری خاصی نداشت و شرح حالی از تزریق داروی داخل وریدی را نداد. وی سابقه دو مرتبه سقط در هفته 8 حاملگی را عنوان کرد و برادر بیمار نیز آنمی سیکل سل داشت.
بیمار در معاینه تب داشت، رنگ پریده و تاکیکارد بود. یک اسپلنومگالی خفیف و تندرنس در سمت چپ و بالای شکم نیز داشت. در سونوگرافی شکم یک ضایعه هیپواکوئیک نزدیک ناف طحال (به ابعاد 66*36 میلی‌متر) مشاهده گردید که مطرح‌کننده آبسه طحال بود. سایر ارگان‌ها ازجمله کبد، مجاری صفراوی و ورید پورت، نرمال بودند. در ارزیابی‌های آزمایشگاه، هموگلوبین بیمار پایین ( 4/9 گرم بردسی‌لیتر) و لوکوسیتوز، 21000 در میکرولیتر؛ نوتروفیل، 75% و لنفوسیت، 25% بود. آنمی بیمار نرموکروم و نرموسیت گزارش شد. شمارش پلاکتی، تست‌های کبدی و کلیوی، نرمال بودند.
MRI شکمی نشان داد یک اسپلنومگالی خفیف و یک ضایعه (در ابعاد 66*36 میلی‌متر) در نزدیک ناف طحال قرار دارد که مطرح‌کننده آبسه یا انفارکتوس عفونی بود (شکل شماره 1).
الف)
ب)
اسپلنومگالی خفیف با ضایعه نزدیک ناف طحال به ابعاد 66 ×36 میلی متر MRI شکل شماره 1: اولین
ارزیابی‌های هماتولوژیک و ایمونولوژیک شامل تست‌های ارزیابی سیکل سل انمیا در محدوده نرمال بود. تست سرولوژی ویدال، منفی و کشت خون استریل بود. اکوکاردیوگرافی شواهدی از اندوکاردیت را نشان نداد؛ بنابراین اتیولوژی خاصی برای آبسه در این بیمار یافت نشد. برای بیمار آنتی‌بیوتیک تجربی (کلیندامایسین وریدی با دوز 600 میلی‌گرم هر 8 ساعت) شروع شد (با توجه به سابقه آلرژی بیمار به پنی‌سیلین). همچنین بیمار و خانواده‌اش به دلیل سابقه دو مرتبه سقط، ریسک جراحی را نپذیرفتند؛ لذا درمان با آنتی‌بیوتیک ادامه یافت. درصورتی‌که بیمار پاسخ مناسب به درمان نمی‌داد، درناژ پوستی آبسه تحت گاید رادیولوژی انجام می‌شد. ولی علائم بیمار در عرض 72 ساعت بهبود یافت و از انجام درناژ پوستی صرف‌نظر شد، سپس آنتی‌بیوتیک تزریقی پس از 7 روز به خوراکی تبدیل شد. در سونوگرافی مجدد در روز چهاردهم درمان، ضایعه طحالی از بین رفته بود و میزان لوکوسیتوز بیمار، 6000 در میکرولیتر بود. علائم بیمار کاملاً برطرف و در روز چهاردهم از بیمارستان مرخص شد. به بیمار توصیه گردید هر دو هفته به درمانگاه مراجعه کند. در MRI به‌عمل‌آمده بعد از یک‌ماه از شروع درمان، آبسه طحال کاملاً از بین رفته و بیمار بدون علامت بود و در نهایت، در سن حاملگی 39 هفته، یک زایمان نرمال بدون هیچ عارضه‌ای داشت.
.
الف)
ب)
شکل شماره 2: MRIیک ماه بعد از درمان آنتی‌بیوتیک
.بحث
در طحال، امکان تشکیل آبسه بسیار کم است. افزایش بروز آبسه طحالی در سالهای اخیر مربوط به افزایش شیوع ایدز، دیابت، معتادان تزریقی و کموتراپی برای بدخیمی‌های متعدد می‌باشد (2،1). آبسه طحال به‌ندرت روی می‌دهد و علت‌های متعددی دارد که اکثراً با تروما و عفونت طحال مرتبط است. در مرحله بعد، در بیمارانی شایع است که یک سایت عفونی اولیه در بدن دارند، به‌ویژه آندوکاردیت یا انفارکتوس ایسکمیک که به‌صورت ثانویه عفونی شده باشد. نقص ایمنی نیز یک ریسک فاکتور ماژور برای آبسه طحال است (3). در سونوگرافی شکم (با حساسیت تشخیصی 90 - 75%) آبسه طحال خود را به‌صورت یک نقصFocal Echofree یا یک ضایعه Solid و کیستیک نشان می‌دهد که دیواره آبسه معمولاً ضخیم و نامنظم بوده و ممکن است سپتا و دبری‌های اکوفری نیز داشته باشد (4). درمان مرسوم آبسه طحال، اسپلنکتومی و آنتی‌بیوتیک درمانی است (6،5). Green(سال1999-1989) 6 مورد آبسه طحالی را گزارش کرد که همه بیماران شرایط مستعدکننده داشتند، وی نشان داد درناژ از طریق پوست در بعضی از بیماران خاص به‌صورت اولیه می‌تواند مفید باشد، اما میزان شکست بالا است و نتیجه گرفت اسپلنکتومی به‌عنوان درمان استاندارد به قوت خود باقی است (7). آنتی‌بیوتیک‌تراپی به تنهایی، برای درمان آبسه طحال کافی نیست، اما برخی مطالعات اخیر نشان داده‌اند در مواردی خاص می‌تواند به تنهایی مؤثر باشد (8،1).
Khadka و Pradhan یک بیمار مرد با سیستم ایمنی سالم مبتلا به آبسه طحال را گزارش کردند که تحت آسپیراسیون مایع آبسه زیرگاید سونو قرار گرفته و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در آن رشد کرده بود. در این مطالعه بیمار با موفقیت، تنها با آنتی‌توبرکولار درمان شد (9). در مطالعه Divgashree و Guptal نیز 7 بیمار با آبسه طحالی و سیستم ایمنی سالم، به‌طور کامل با درمان آنتی‌بیوتیک مناسب بهبود یافتند و از لحاظ کلینیکی نیز نرمال بودند (10).
در مطالعه حاضر یک خانم باردار 35 ساله با سن حاملگی 26 هفته بدون هیچ عامل مستعدکننده مورد بررسی قرار گرفت که برای وی درمان وریدی با آنتی‌بیوتیک تجربی شروع شد و به‌علت سابقه دو مرتبه سقط، بیمار ریسک جراحی را نپذیرفت. خوشبختانه علائم بیمار در عرض 72 ساعت بهبود یافت و 14 روز پس از شروع برنامه، تصاویر رادیولوژی نشان داد ضایعه طحالی برطرف شده است. تصویربرداری فالوآپ با MRI، یک‌ماه پس از درمان نیز از بین رفتن ضایعه را تأیید کرد که در نهایت، بیمار در هفته 39 حاملگی یک زایمان سالم بدون هیچ عارضه‌ای داشت. اهمیت این مطالعه موردی به این دلیل است که در آن مشخص گردید درمان آنتی‌بیوتیک به تنهایی در یک زن باردار بدون هیچ مداخله‌ای مؤثر واقع شده و با این اقدام از عوارض جنینی، زایمان زودرس و سایر عوارض شکمی (آسیب احشا، عفونت محل جراحی، باز شدن جدار شکم ) نیز پیشگیری شده است.
برای درمان آبسه طحال، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف برای 14 روز باید شروع شود که درمان انتخابی اسپلنکتومی است. درناژ پوستی یا باز برای بیمارانی‌که تحمل عمل جراحی ندارند در نظر گرفته می‌شود. گرچه درمان طبی به تنهایی برای درمان بیماران ناکافی است، اما در بیماران انتخابی که از نظر سیستم ایمنی سالم بوده و پاسخ اولیه مناسب به آنتی‌بیوتیک می‌دهند می‌توان به کار برد، همچنین به طول مدت بستری و ریسک عود و هزینه بستری شدن در بیمارستان نیز باید توجه کرد. در این بیمار با توجه به سابقه 2 بار سقط و اهمیت حفظ جنین برای مادر، خانواده و عدم پذیرش جراحی توسط ایشان، برای وی آنتی‌بیوتیک درمانی در نظر گرفته شد که مؤثر واقع شد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از دکتر پویا درخشان برجویی به جهت کمک در مراحل آماده‌سازی و انجام این مقاله تشکر می‌شود.
References:
- Kumar S, Guta V, Medappil N, Chandra A. Non-interventional management of splenic abscess. Case report. Ann Trop Med Public Health 2014;7(1):67-69. Link
- Rabushka LS, Kawashima A, Fishman EK. Imaging of the spleen: CT with supplemental MR examination. Radiographics 1994;14(2):307-32. PubMed
- Al-jabali M, Idrees Ali B, Al-Zahrani A, Al-Ajai T .Splenic abscess and management options: report of four cases. J Med Cases 2016;7(10):432-34. Link
- Nelken N, Ignatius J, Skinner M, Christensen N. Changing clinical spectrum of splenic abscess. A multicenter study and review of the literature. Am J Surg 1987;154(1):27-34. PubMed
5. Brunicardi FCh, Andersen DK. Schwartz's principles of surgery. 10th ed. Philadelphia: McGraw-Hill Pub; 2015.
6. Chun CH, Raff MJ, Conteras L, Varghese R, Waterman N, Daffner R, et al. Splenic abscess. Medicine Baltimore 1980;59(1):50-65. PubMed
7 Green BT. Splenic abscess: report of six cases and review of the literature. Am Surg 2001;67(1):80-5. PubMed
8. Choudhury SR, Debnath PR, Jain P, Kushwaha AS, Puri A, Chadha R, et al. Conservative management of isolated splenic abscess in children. J Pediatr Surg 2010;45(2):372-5. PubMed
9. Khadka M, Pradhan R. Isolated splenic cold abscesses with perisplenic extension: Treated Successfully without Splenectomy. Case Rep Gastrointest Med 2017(2017):3. Link
10. Divyashree S, Gupta N. Splenic Abscess in Immunocompetent Patients Managed Primarily without Splenectomy: A Series of 7 Cases. Perm J;2017:21. PubMed
نوع مطالعه: مقاله گزارش مورد |
موضوع مقاله:
جراحی
دریافت: 1396/11/28 | پذیرش: 1397/1/26 | انتشار: 1397/3/25
دریافت: 1396/11/28 | پذیرش: 1397/1/26 | انتشار: 1397/3/25
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
