دوره 12، شماره 12 - ( اسفند 1397 )
جلد 12 شماره 12 صفحات 104-99 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Savaddar F, Amirkanian F, Noori E, Rezvan S. Rhinoplasty in a Patient with Nasal Bone Hypoplasia: A Case Report. Qom Univ Med Sci J 2019; 12 (12) :99-104
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2193-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2193-fa.html
سواددار فرخ، امیرکانیان فاطمه، نوری عنایت اله، رضوان سجاد. رینوپلاستی در بیمار مبتلا به هایپوپلازی استخوان بینی: گزارش مورد . مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1397; 12 (12) :99-104
فرخ سواددار* 
1، فاطمه امیرکانیان2 ، عنایت اله نوری2 ، سجاد رضوان3
1، فاطمه امیرکانیان2 ، عنایت اله نوری2 ، سجاد رضوان3
1- گروه جراحی، بیمارستان شهید بهشتی، دانشگاه علوم پزشکی قم ، f.savadar@gmail.com
2- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم
3- بخش رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
2- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم
3- بخش رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
متن کامل [PDF 612 kb]
(1446 دریافت)
| چکیده (HTML) (4712 مشاهده)
متن کامل: (3441 مشاهده)
مقدمه
نقائص مادرزادی بینی، یکی از عوامل ایجاد بدشکلی و نقص زیبایی در صورت بوده که بیماران برای برگرداندن زیبایی خود به کلینیک جراحی ترمیمی مراجعه می‌کنند. آنومالی‌های مادرزادی بینی، رویداد نادری است و شیوع آن بین 40000/1-20000/1 تولد زنده می‌باشد (1). اطلاعات راجع به آنومالی‌های مادرزادی بینی براساس اطلاعات مشاهده‌ای به دست‌آمده از بیماران، همچنین Case Reports می‌باشد. علت عدم تشکیل‌شدن استخوان بینی ناشناخته است که به‌نظر می‌رسد عدم تشکیل استخوان بینی و یا هایپوپلازی آن در ارتباط با دیگر آنومالی‌ها می‌باشد (2). در مطالعه‌ای مشابه، خاکزاد با استفاده از گرفت مناسب از گوش، اقدام به بازسازی هیپوپلازی مادرزادی Alar چپ بینی در دختر 19 ساله‌ای کرد که این نقص در حد خوب و قابل‌قبولی اصلاح گردید (3). در این مقاله به بررسی ترمیم یک مورد بینی هایپوپلاستیک که قسمتی از استخوان‌های بینی از حالت طبیعی کوچکتر بوده با استفاده از فاشیای عضله تمپولاریس پرداخته شده است.
شرح مورد
بیمار خانم 36 ساله‌ای است که در بهمن‌ماه سال 1395 با شکایت عدم رضایت از شکل ظاهری بینی به بیمارستان بهشتی قم مراجعه کرده بود.
بیمار سابقه قبلی از جراحی، بیماری‌های داخلی، همچنین تروما به سر وصورت را ذکر نکرد. همچنین شکایتی از مشکلات تنفسی، آپنه در هنگام خواب، احتقان بینی، رینوره نداشت، اما از سینوزیت مکرر در گذشته شاکی بود. در معاینه، بینی حالت غضروفی داشت و در هردو طرف استخوان، نازال قابل‌لمس نبود. برای بیمارCT Nasal در مقاطع آگزیال وکرونال درخواست گردید که در CT استخوان‌های نازال هیپوپلاستیک، انحراف خفیف تیغه بینی به سمت چپ و افزایش ضخامت موکوز مخاط سینوس‌ها گزارش شد. برای بیمار آزمایش‌های روتین داده شد که آزمایش‌ها نرمال بود ونکته خاصی نداشت.
شکل شماره:1 نمای رخ ونیم‌رخ بینی، قبل از عمل
بیمار کاندید جراحی رینوپلاستی شد و در دهم دی‌ماه سال 1396 تحت جراحی الکتیو قرار گرفت که در نهایت، عمل جراحی سپتورینوپلاستی به روش باز برای این بیمار انجام شد. محل برش دیسکسیون و اقدامات دیگر مطابق روتین صورت گرفت. نکته حایز اهمیت در این مورد، ناپایداری غضروف‌های جانبی فوقانی (UPL) و عدم پوشش کافی استخوان بینی در محل K Stone بود؛ به عبارت دیگر، همپوشانی کافی بینNasal Bone و استخوان بینی به‌علت هیپوپلازی وجود نداشت. در ادامه عمل، برای بیمار Spreader graft دو طرفه گذاشته شد که در سه محل به سپتوم و UPL فیکس شدند. در ضمن جهت جلوگیری از کلاپس استخوانی، استئوتومی برای بیمار انجام نشد. برای باریک کردن عرض بینی نیز از استئوتومی، کاهش عرض LLC (Lower Lateral Cartilage) و سوچورینگ استفاده گردید. در نهایت، بیمار به مدت 6 ماه تحت مراقبت بود و نتیجه عمل پیگیری شد که بیمار از نتیجه عمل رضایت کامل داشت.
شکل شماره 2: نمای حین عمل
شکل شماره 3: نمای رخ ونیم‌رخ بینی، 12 ماه بعد از عمل.
بحث
گزارش‌ها نشان داده‌اند عدم وجود استخوان بینی و یا هایپوپلازی در زنان باردار در طول 24-15 هفته بارداری، 66/3% می‌باشد (4). آژنزی یا عدم تشکیل شدن استخوان‌های بینی یک اتفاق بسیار نادر بوده که تنها در چند مقاله چاپی به آن اشاره شده است و می‌توان گفت برای اکثر این موارد دستکاری جراحی صورت نگرفته است (5). بینی به‌وسیله استخوان و غضروف پشتیبانی می‌شود. بخش استخوان نیز از دو استخوان بینی با گسترش از زائده‌های ماگزیلاری که در دو طرف با هم در امتداد خط میانی قرار می‌گیرند تشکیل شده است. این استخوان‌ها از بالا با زواید بینی بخشی از استخوان فرونتال را ساخته و در سمت پایین نیز قسمت سری غضروف‌های جانبی فوقانی را تشکیل می‌دهند و در هفته سوم جنینی، اکتودرم برجسته استخوان فرونتال شروع به تکثیر کرده و پلاکودهای بینی را می‌سازند. توسعه جنینی همه ساختارهای استخوانی بینی با تشکیل پلاکودها از هفته سوم جنینی آغاز شده و استخوانی‌شدن استخوان‌های بینی در هفته دوازدهم جنینی شروع می‌شود (6). استخوان‌سازی همه ساختارها به‌طور همزمان اتفاق نمی‌افتد، اما در مناطق مختلف شروع می‌شود. از هفته دوازده جنینی نیز ساختارهای مختلف مانند سقف، سپتوم و استخوان‌ها شروع به تشکیل شدن کرده که در نهایت، همجوشی بین استخوان‌های بینی واستخوان Premaxillary رخ می‌دهد. در پایان اولین سال زندگی، اندازه بینی حدود 75% اندازه بینی یک فرد بالغ است (6). طبق دسته‌بندی آنومالی‌های مادرزادی بینی که Losee در سال 2004 ارائه داد، آنومالی‌های مادرزادی بینی به چهار گروه طبقه‌بندی می‌شوند: 1- پلاستیک یا هیپوپلاستیک؛ 2- هیپیرپلاستیک یا دوپلیکاسیون؛ 3- شکاف؛ 4- توده‌های بینی.
براساس این طبقه‌بندی، نوع پلاستیک یا هیپوپلاستیک خود دارای 2 زیرگروه است که نوعی منفرد و بدون همراهی با سندرم‌های کرانیوفاسیال و کروموزومی بوده و نوع دیگر همراه با سندرم‌های کرانیوفاسیال شامل: Apert, Binder, Treacher Collins و میکروزومی همی‌فاسیال است (1). سندرم‌های کروموزومی مرتبط با آن نیز شامل: 1-تریزومی 13 (که با مالفورماسیون‌های لومبوساکرال، توراسیک و نامنظمی‌های اسفنوئید همراه است.)؛ 2-تریزومی 21 (که با مالفورماسیون های سویکال، توراسیک ولومبوساکرال دیده می‌شود.) می‌باشد.
مورد گزارش‌شده در این مقاله، همراهی با دیگر سندرم‌های کروموزومی و کرانیوفاسیال را نداشت. این نقص را می‌توان تحت ناهنجاری نوع 1 در نظر گرفت. در مطالعه‌ای گذشته‌نگر که Fijałkowska بر روی 191 بیمار خود طی 20 سال (از سال 1995)، انجام داد، مشخص گردید 11 بیمار در گروه اول ناهنجاری‌ها قرار داشته‌اند که از این بین، فقط یک مورد هایپوپلازی منفرد استخوان نازال گزارش شد (7). همچنین طبق مطالعهGuerrissi ، آزنزی منفرد استخوان نیز یک اتفاق نادر است (8). در مقاله حاضر، گزارشی از مورد مشابه در بستگان کیس وجود داشت که به‌علت نداشتن هیچ نشانه دیگری از سایر شرایط مرتبط با یک سندرم خاص و مراجعه صرف این بیمار با هدف‌های زیبایی‌شناختی، بررسی نشد. از نقطه‌نظر جنین‌شناسی، می‌توان این هایپوپلازی را با استخوانی نشدن غضروف‌ها توجیه کرد. احتمالاً در حدود هفته ششم جنینی، زمانی‌که پروسه‌های استخوانی شدن اندو - و پری‌کندریال از غضروف‌های ابتدایی بینی باید شروع شوند، به دلیل عدم وجود یا کمبود نوعی محرک، این پروسه ناقص رخ می‌دهد و استخوان‌های بینی دچار هایپوپلازی می‌شوند. از نقطه‌نظر جراحی، عدم پوشش کافی استخوان بینی حایز اهمیت است. از آنجا که در مقاله حاضر بینی بیمار فاقد ساختار اصلی بود و برای اصلاح زیبایی‌شناختی بینی نیز اصلاح غضروف‌های بینی ضرورت داشت، همچنین حساسیت اصلی این جراحی، کلاپس طاق بینی بود؛ لذا با یک رویکرد محتاطانه از این مهم جلوگیری شد. در مواردی‌که با هیپوپلازی استخوان بینی مراجعه می‌کنند، توصیه می‌گردد جهت افزایش عملکرد تنفسی و یا بهبود زیبایی بیمار، از غضروف و فاشیا جهت تقویت دریچه‌های بینی و افزایش حمایت بیشتر استفاده شود و برای ایجاد یک دور سوم یکنواخت از فاشیای تمپورال برای پوشاندن، آگمنتاسیون (Augmentation) به کار رود. در مطالعه دیگری، روش توصیف شده، گرافت از غضروف دنده، یک روش مطمئن و آسان برای ساپورت کردن اعمال بینی و میانه صورت در نظر گرفته شد که این روش نیز می‌تواند یک روش خوب و به نسبت آسان هم برای جراحی‌های فک و دیستراکشن صورت در موارد دفورمیتی شکاف کام بدون جفت تاشدگی دندان‌ها و در مواردی نیز با جفت تاشدگی دندان‌ها، در نظر گرفته شود (9). همچنین در مورد مشابه‌ای، روش بازسازی هیپوپلازی مادرزادی Alar بینی به‌وسیله کمپوزیت توسط خاکزاد مورد استفاده قرار گرفت که نتیجه آن مورد قبول واقع شد.
نقائص مادرزادی بینی، یکی از عوامل ایجاد بدشکلی و نقص زیبایی در صورت بوده که بیماران برای برگرداندن زیبایی خود به کلینیک جراحی ترمیمی مراجعه می‌کنند. آنومالی‌های مادرزادی بینی، رویداد نادری است و شیوع آن بین 40000/1-20000/1 تولد زنده می‌باشد (1). اطلاعات راجع به آنومالی‌های مادرزادی بینی براساس اطلاعات مشاهده‌ای به دست‌آمده از بیماران، همچنین Case Reports می‌باشد. علت عدم تشکیل‌شدن استخوان بینی ناشناخته است که به‌نظر می‌رسد عدم تشکیل استخوان بینی و یا هایپوپلازی آن در ارتباط با دیگر آنومالی‌ها می‌باشد (2). در مطالعه‌ای مشابه، خاکزاد با استفاده از گرفت مناسب از گوش، اقدام به بازسازی هیپوپلازی مادرزادی Alar چپ بینی در دختر 19 ساله‌ای کرد که این نقص در حد خوب و قابل‌قبولی اصلاح گردید (3). در این مقاله به بررسی ترمیم یک مورد بینی هایپوپلاستیک که قسمتی از استخوان‌های بینی از حالت طبیعی کوچکتر بوده با استفاده از فاشیای عضله تمپولاریس پرداخته شده است.
شرح مورد
بیمار خانم 36 ساله‌ای است که در بهمن‌ماه سال 1395 با شکایت عدم رضایت از شکل ظاهری بینی به بیمارستان بهشتی قم مراجعه کرده بود.
|
|
|
|
|
|
|
|
شکل شماره:1 نمای رخ ونیم‌رخ بینی، قبل از عمل
بیمار کاندید جراحی رینوپلاستی شد و در دهم دی‌ماه سال 1396 تحت جراحی الکتیو قرار گرفت که در نهایت، عمل جراحی سپتورینوپلاستی به روش باز برای این بیمار انجام شد. محل برش دیسکسیون و اقدامات دیگر مطابق روتین صورت گرفت. نکته حایز اهمیت در این مورد، ناپایداری غضروف‌های جانبی فوقانی (UPL) و عدم پوشش کافی استخوان بینی در محل K Stone بود؛ به عبارت دیگر، همپوشانی کافی بینNasal Bone و استخوان بینی به‌علت هیپوپلازی وجود نداشت. در ادامه عمل، برای بیمار Spreader graft دو طرفه گذاشته شد که در سه محل به سپتوم و UPL فیکس شدند. در ضمن جهت جلوگیری از کلاپس استخوانی، استئوتومی برای بیمار انجام نشد. برای باریک کردن عرض بینی نیز از استئوتومی، کاهش عرض LLC (Lower Lateral Cartilage) و سوچورینگ استفاده گردید. در نهایت، بیمار به مدت 6 ماه تحت مراقبت بود و نتیجه عمل پیگیری شد که بیمار از نتیجه عمل رضایت کامل داشت.
شکل شماره 2: نمای حین عمل
|
|
|
|
|
|
شکل شماره 3: نمای رخ ونیم‌رخ بینی، 12 ماه بعد از عمل.
بحث
گزارش‌ها نشان داده‌اند عدم وجود استخوان بینی و یا هایپوپلازی در زنان باردار در طول 24-15 هفته بارداری، 66/3% می‌باشد (4). آژنزی یا عدم تشکیل شدن استخوان‌های بینی یک اتفاق بسیار نادر بوده که تنها در چند مقاله چاپی به آن اشاره شده است و می‌توان گفت برای اکثر این موارد دستکاری جراحی صورت نگرفته است (5). بینی به‌وسیله استخوان و غضروف پشتیبانی می‌شود. بخش استخوان نیز از دو استخوان بینی با گسترش از زائده‌های ماگزیلاری که در دو طرف با هم در امتداد خط میانی قرار می‌گیرند تشکیل شده است. این استخوان‌ها از بالا با زواید بینی بخشی از استخوان فرونتال را ساخته و در سمت پایین نیز قسمت سری غضروف‌های جانبی فوقانی را تشکیل می‌دهند و در هفته سوم جنینی، اکتودرم برجسته استخوان فرونتال شروع به تکثیر کرده و پلاکودهای بینی را می‌سازند. توسعه جنینی همه ساختارهای استخوانی بینی با تشکیل پلاکودها از هفته سوم جنینی آغاز شده و استخوانی‌شدن استخوان‌های بینی در هفته دوازدهم جنینی شروع می‌شود (6). استخوان‌سازی همه ساختارها به‌طور همزمان اتفاق نمی‌افتد، اما در مناطق مختلف شروع می‌شود. از هفته دوازده جنینی نیز ساختارهای مختلف مانند سقف، سپتوم و استخوان‌ها شروع به تشکیل شدن کرده که در نهایت، همجوشی بین استخوان‌های بینی واستخوان Premaxillary رخ می‌دهد. در پایان اولین سال زندگی، اندازه بینی حدود 75% اندازه بینی یک فرد بالغ است (6). طبق دسته‌بندی آنومالی‌های مادرزادی بینی که Losee در سال 2004 ارائه داد، آنومالی‌های مادرزادی بینی به چهار گروه طبقه‌بندی می‌شوند: 1- پلاستیک یا هیپوپلاستیک؛ 2- هیپیرپلاستیک یا دوپلیکاسیون؛ 3- شکاف؛ 4- توده‌های بینی.
براساس این طبقه‌بندی، نوع پلاستیک یا هیپوپلاستیک خود دارای 2 زیرگروه است که نوعی منفرد و بدون همراهی با سندرم‌های کرانیوفاسیال و کروموزومی بوده و نوع دیگر همراه با سندرم‌های کرانیوفاسیال شامل: Apert, Binder, Treacher Collins و میکروزومی همی‌فاسیال است (1). سندرم‌های کروموزومی مرتبط با آن نیز شامل: 1-تریزومی 13 (که با مالفورماسیون‌های لومبوساکرال، توراسیک و نامنظمی‌های اسفنوئید همراه است.)؛ 2-تریزومی 21 (که با مالفورماسیون های سویکال، توراسیک ولومبوساکرال دیده می‌شود.) می‌باشد.
مورد گزارش‌شده در این مقاله، همراهی با دیگر سندرم‌های کروموزومی و کرانیوفاسیال را نداشت. این نقص را می‌توان تحت ناهنجاری نوع 1 در نظر گرفت. در مطالعه‌ای گذشته‌نگر که Fijałkowska بر روی 191 بیمار خود طی 20 سال (از سال 1995)، انجام داد، مشخص گردید 11 بیمار در گروه اول ناهنجاری‌ها قرار داشته‌اند که از این بین، فقط یک مورد هایپوپلازی منفرد استخوان نازال گزارش شد (7). همچنین طبق مطالعهGuerrissi ، آزنزی منفرد استخوان نیز یک اتفاق نادر است (8). در مقاله حاضر، گزارشی از مورد مشابه در بستگان کیس وجود داشت که به‌علت نداشتن هیچ نشانه دیگری از سایر شرایط مرتبط با یک سندرم خاص و مراجعه صرف این بیمار با هدف‌های زیبایی‌شناختی، بررسی نشد. از نقطه‌نظر جنین‌شناسی، می‌توان این هایپوپلازی را با استخوانی نشدن غضروف‌ها توجیه کرد. احتمالاً در حدود هفته ششم جنینی، زمانی‌که پروسه‌های استخوانی شدن اندو - و پری‌کندریال از غضروف‌های ابتدایی بینی باید شروع شوند، به دلیل عدم وجود یا کمبود نوعی محرک، این پروسه ناقص رخ می‌دهد و استخوان‌های بینی دچار هایپوپلازی می‌شوند. از نقطه‌نظر جراحی، عدم پوشش کافی استخوان بینی حایز اهمیت است. از آنجا که در مقاله حاضر بینی بیمار فاقد ساختار اصلی بود و برای اصلاح زیبایی‌شناختی بینی نیز اصلاح غضروف‌های بینی ضرورت داشت، همچنین حساسیت اصلی این جراحی، کلاپس طاق بینی بود؛ لذا با یک رویکرد محتاطانه از این مهم جلوگیری شد. در مواردی‌که با هیپوپلازی استخوان بینی مراجعه می‌کنند، توصیه می‌گردد جهت افزایش عملکرد تنفسی و یا بهبود زیبایی بیمار، از غضروف و فاشیا جهت تقویت دریچه‌های بینی و افزایش حمایت بیشتر استفاده شود و برای ایجاد یک دور سوم یکنواخت از فاشیای تمپورال برای پوشاندن، آگمنتاسیون (Augmentation) به کار رود. در مطالعه دیگری، روش توصیف شده، گرافت از غضروف دنده، یک روش مطمئن و آسان برای ساپورت کردن اعمال بینی و میانه صورت در نظر گرفته شد که این روش نیز می‌تواند یک روش خوب و به نسبت آسان هم برای جراحی‌های فک و دیستراکشن صورت در موارد دفورمیتی شکاف کام بدون جفت تاشدگی دندان‌ها و در مواردی نیز با جفت تاشدگی دندان‌ها، در نظر گرفته شود (9). همچنین در مورد مشابه‌ای، روش بازسازی هیپوپلازی مادرزادی Alar بینی به‌وسیله کمپوزیت توسط خاکزاد مورد استفاده قرار گرفت که نتیجه آن مورد قبول واقع شد.
نوع مطالعه: مقاله گزارش مورد |
موضوع مقاله:
جراحی
دریافت: 1397/5/9 | پذیرش: 1397/8/5 | انتشار: 1398/2/18
دریافت: 1397/5/9 | پذیرش: 1397/8/5 | انتشار: 1398/2/18
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
