دوره 12، شماره 9 - ( آذر 1397 )
جلد 12 شماره 9 صفحات 81-75 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shafiee A, Eshaghhosseini S J. A Case Report of an Abdominal Pain: Spontaneous Splenic Hematoma with Unknown Etiology. Qom Univ Med Sci J 2018; 12 (9) :75-81
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2240-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2240-fa.html
شفیعی علی، اسحاق حسینی سید جلال. گزارش یک مورد بیماری با درد شکم: هماتوم خودبهخود طحال با علت نامشخص. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1397; 12 (9) :75-81
1- دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
2- دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران ،jalaleshaghhoseini@gmail.com
2- دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران ،
متن کامل [PDF 607 kb]
(1118 دریافت)
| چکیده (HTML) (4987 مشاهده)
طحال یکی از اعضای سیستم رتیکولواندوتلیال با خون‌رسانی بسیار غنی است که به‌طور شایعی در تروماهای بلانت شکم آسیب می‌بیند. این عارضه درصورت عدم مداخله درمانی به‌موقع (چه حمایتی و چه مداخله جراحی)، بسیار خطرناک و بالقوه کشنده است (1،2). هماتوم طحال، به‌طور عمده به دو دسته تروماتیک و غیرتروماتیک تقسیم میشود. هماتوم‌های غیرتروماتیک ممکن است پاتولوژیک بوده و یا بدون علت زمینه‌ای به‌صورت خودبهخود ایجاد شوند. هماتوم خودبهخود طحال، شیوع پایینی دارد و میزان آن در مطالعات پیشین؛ ازجمله مطالعه Pandiaraja و همکاران (3) و Bhaskar و همکاران (4)، بین 5/0-1/0% گزارش شده است. به دلیل شیوع بسیار پایین، این عارضه ممکن است مورد غفلت قرار گرفته و مداخله دیرهنگام، عواقب جدی را برای بیمار به همراه داشته باشد. هدف از معرفی این مورد، آشنایی با تابلوی بالینی و شرح حال بیمار جوانی است که با شکایت درد شکم به اورژانس مراجعه کرده و در پیگیری‌های بعدی با تشخیص هماتوم خودبهخودی طحال تحت درمان قرار گرفته است.
شرح مورد
بیمار آقای جوان 30 ساله‌ای است که به دلیل درد شدید در ناحیه فوقانی شکم به اورژانس مراجعه کرده بود. بیمار ذکر کرد صبح روز قبل، هنگام پیاده‌روی در طبیعت، درد آغاز و به‌صورت پایدار ادامه داشته است. بیشترین شدت درد در ربع فوقانی چپ شکم بود و به جایی تیر نمی‌کشید. درد در حالت نشسته، کاهش و با دراز کشیدن تشدید می‌شد. بیمار شکایتی از تهوع و استفراغ، همچنین استفراغ خونی نداشت، و اصرار داشت که علائم به دلیل گرفتگی عضلانی است. طی 24 ساعت گذشته یک‌مرتبه دیگر نیز به اورژانس مراجعه کرده و به‌صورت سرپایی و حمایتی درمان شده بود. سابقه‌ای از ضربه به شکم ذکر نکرد.
در سوابق بیماری‌های گذشته، مورد خاصی عنوان نشد و سابقه دارویی، نکته مثبتی نداشت.
علائم حیاتی بیمار هنگام مراجعه به اورژانس به شرح زیر بود:
فشار خون: 60/110 میلی‌متر جیوه؛
ضربان نبض: 89 بار در دقیقه؛
تعداد تنفس: 18 بار در دقیقه؛
دمای بدن (از طریق دهان): 6/37 درجه سانتیگراد.
در معاینه فیزیکی تنها نکته قابل‌توجه، تندرنس منتشر در لمس ناحیه فوقانی شکم بود. شکم نرم و آثاری از اسکار یا کبودی مشاهده نشد.
بیمار با تشخیص‌های احتمالی زخم پپتیک عارضه‌دار و یا پانکراتیت جهت بررسی بیشتر در اورژانس بستری و تحت نظر قرار گرفت. نتیجه آزمایش‌ها درخواستی در جدول به‌طور خلاصه نشان داده شده است.
جدول: نتایج آزمایشگاهی بیمار در بدو بستری در اورژانس
در گرافی ایستاده قفسه سینه، هوای آزاد در زیر دیافراگم مشاهده نشد. در گرافی ایستاده شکم نیز شواهدی دال بر اتساع لوپ‌های روده‌ای و انسداد وجود نداشت و تنها یافته قابل‌ملاحظه، بزرگی سایه طحال بود (شکل شماره 1). جهت بررسی بیشتر، بیمار تحت سونوگرافی شکم قرار گرفت که در نتیجه، مایع آزاد در شکم رؤیت نشد و دیامتر طحال، 13 سانتی‌متر تخمین زده شد. گزارش سونوگرافی، مطرح‌کننده احتمال وجود هماتوم ساب‌کپسولار طحال بود. جهت تأیید تشخیص، سی‌تی‌اسکن شکم درخواست گردید. گزارش CT، مؤید وجود هماتوم بزرگ ساب‌کپسولار طحال بود و شواهدی از مایع آزاد در شکم گزارش نشد (شکل شماره 2). بیمار بلافاصله به ICU منتقل و تحت نظر قرار گرفت. طی 24 ساعت بعدی، درد بیمار به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت و در 24 ساعت دوم، درد مجدداً شروع شد، ولی بیمار نشانه‌ای از ناپایداری همودینامیک نداشت. با توجه به عود علائم و بزرگی هماتوم، تصمیم به درمان از طریق جراحی گرفته شد و بیمار تحت اسپلنکتومی قرار گرفت (شکل شماره 3). بررسی پاتولوژی بافت طحال، یافته‌ای غیرطبیعی نشان نداد. بیمار پس از یک‌هفته با حال عمومی خوب و بدون عارضه از بیمارستان ترخیص شد و در پیگیری یک‌‌ماهه، مشکل خاصی گزارش نشد. باوجود پیگیری‌های متعدد، بیمار تمایلی برای مراجعه و بررسی جهت یافتن بیماری احتمالی زمینه‌ای نداشت.
شکل شماره 1: گرافی ایستاده شکم، بزرگی سایه طحال را نشان می‌دهد.
شکل شماره 2: هماتوم وسیع ساب‌کپسولار در سی‌تی‌اسکن شکم.
شکل شماره 3: نمای گروس بافت طحال پس از اسپلنکتومی.
بحث
هماتوم طحال، به‌طورکلی به دو صورت تروماتیک و غیرتروماتیک اتفاق می‌افتد. هماتوم تروماتیک طحال، اتفاق نادری نبوده و در بسیاری از موارد ترومای بلانت شکم، طحال تنها عضوی است که آسیب می‌بیند. هماتوم‌های غیرتروماتیک و خودبهخودی، شیوع پایینی دارند و در مطالعات؛ ازجمله مطالعه Lai (5)، Elvy (6) و Lianos (7) بین 1- 5/0% گزارش شده است. در موارد هماتوم غیرتروماتیک طحال، درصورتیکه بررسی‌های پاتولوژی یافته‌ای به‌نفع علت زمینه‌ای باشد به آن هماتوم پاتولوژیک و در غیر این صورت، هماتوم خودبهخودی اطلاق می‌گردد. هماتوم پاتولوژیک طحال معمولاً در پی یک عامل زمینه‌ای ایجاد میشود که از این بین می‌توان به بدخیمی‌های اولیه طحال، بدخیمی‌های خونی؛ ازجمله لنفوم غیرهوچکین و لوسمی‌ها، علل عفونی همچون عفونت با سیتومگالوویروس، ابشتاین - بارویروس، مالاریا، بروسلوز، عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی، توبرکلوزیس، آنفلوانزا، آسپرژیلوس و تیفوئید، اختلالات انعقادی ناشی از مصرف داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت، همچنین اختلالات انعقادی ناشی از اورمی و آملوئیدوز اشاره کرد (1، 2، 8، 9).
مکانیسم ایجاد هماتوم خودبهخود طحال کاملاً شناخته نشده، ولی احتمالاً افزایش در فشار داخل طحالی به دلیل هایپرپلازی اندوتلیال، انسداد عروق و خونریزی از مویرگ‌ها، زمینه‌ساز ایجاد هماتوم می‌باشد.
شایع‌ترین تظاهر بالینی این بیماران، درد شکم بوده که به‌طور معمول در ربع فوقانی چپ شکم احساس میشود. سایر تظاهرات بالینی ممکن است اختصاصی نباشند. در معاینه فیزیکی معمولاً سایز طحال افزایش می‌یابد. در بررسی آزمایشگاهی این بیماران نیز اغلب آنمی مشاهده میشود. سایر یافته‌های آزمایشگاهی نیز بسته به علل زمینه‌ای متغیر است.
یافته‌های رادیولوژیک در مواردی‌که مظنون به هماتوم طحال باشند، به تأیید تشخیص کمک می‌کند. تشخیص می‌تواند با استفاده از سونوگرافی و یا سی‌تی‌اسکن انجام گیرد. نکته کلیدی در تعیین پلان‌درمانی بیماران، وضعیت همودینامیک است. بیمارانی که ازنظر همودینامیک، وضعیت پایداری دارند می‌توانند به‌صورت محافظه‌کارانه و درصورت نیاز با تزریق خون، همچنین درمان علت زمینه‌ای، تحت نظر قرار گیرند. در این موارد، بررسی سریال رادیولوژیک با تکنیک‌هایی نظیر سونوگرافی به پیگیری و تصمیم‌گیری‌های بعدی کمک می‌کند. درصورتیکه وضعیت همودینامیک پایدار نباشد، بیمار کاندید جراحی اسپلنکتومی میشود (8،9). پیش‌آگهی بیماران مبتلا به هماتوم طحال، بستگی به وضعیت همودینامیک، همچنین علت زمینه‌ای دارد.
به‌طورکلی، با توجه به شیوع بسیار پایین هماتوم غیرتروماتیک طحال و ماهیت بالقوه تهدیدکننده حیات آن، تنها راه نجات بیماران، داشتن ظن بالینی قوی و توجه به تابلوی بالینی بیماری است.
متن کامل: (16330 مشاهده)
طحال یکی از اعضای سیستم رتیکولواندوتلیال با خون‌رسانی بسیار غنی است که به‌طور شایعی در تروماهای بلانت شکم آسیب می‌بیند. این عارضه درصورت عدم مداخله درمانی به‌موقع (چه حمایتی و چه مداخله جراحی)، بسیار خطرناک و بالقوه کشنده است (1،2). هماتوم طحال، به‌طور عمده به دو دسته تروماتیک و غیرتروماتیک تقسیم میشود. هماتوم‌های غیرتروماتیک ممکن است پاتولوژیک بوده و یا بدون علت زمینه‌ای به‌صورت خودبهخود ایجاد شوند. هماتوم خودبهخود طحال، شیوع پایینی دارد و میزان آن در مطالعات پیشین؛ ازجمله مطالعه Pandiaraja و همکاران (3) و Bhaskar و همکاران (4)، بین 5/0-1/0% گزارش شده است. به دلیل شیوع بسیار پایین، این عارضه ممکن است مورد غفلت قرار گرفته و مداخله دیرهنگام، عواقب جدی را برای بیمار به همراه داشته باشد. هدف از معرفی این مورد، آشنایی با تابلوی بالینی و شرح حال بیمار جوانی است که با شکایت درد شکم به اورژانس مراجعه کرده و در پیگیری‌های بعدی با تشخیص هماتوم خودبهخودی طحال تحت درمان قرار گرفته است.
شرح مورد
بیمار آقای جوان 30 ساله‌ای است که به دلیل درد شدید در ناحیه فوقانی شکم به اورژانس مراجعه کرده بود. بیمار ذکر کرد صبح روز قبل، هنگام پیاده‌روی در طبیعت، درد آغاز و به‌صورت پایدار ادامه داشته است. بیشترین شدت درد در ربع فوقانی چپ شکم بود و به جایی تیر نمی‌کشید. درد در حالت نشسته، کاهش و با دراز کشیدن تشدید می‌شد. بیمار شکایتی از تهوع و استفراغ، همچنین استفراغ خونی نداشت، و اصرار داشت که علائم به دلیل گرفتگی عضلانی است. طی 24 ساعت گذشته یک‌مرتبه دیگر نیز به اورژانس مراجعه کرده و به‌صورت سرپایی و حمایتی درمان شده بود. سابقه‌ای از ضربه به شکم ذکر نکرد.
در سوابق بیماری‌های گذشته، مورد خاصی عنوان نشد و سابقه دارویی، نکته مثبتی نداشت.
علائم حیاتی بیمار هنگام مراجعه به اورژانس به شرح زیر بود:
فشار خون: 60/110 میلی‌متر جیوه؛
ضربان نبض: 89 بار در دقیقه؛
تعداد تنفس: 18 بار در دقیقه؛
دمای بدن (از طریق دهان): 6/37 درجه سانتیگراد.
در معاینه فیزیکی تنها نکته قابل‌توجه، تندرنس منتشر در لمس ناحیه فوقانی شکم بود. شکم نرم و آثاری از اسکار یا کبودی مشاهده نشد.
بیمار با تشخیص‌های احتمالی زخم پپتیک عارضه‌دار و یا پانکراتیت جهت بررسی بیشتر در اورژانس بستری و تحت نظر قرار گرفت. نتیجه آزمایش‌ها درخواستی در جدول به‌طور خلاصه نشان داده شده است.
جدول: نتایج آزمایشگاهی بیمار در بدو بستری در اورژانس
| پارامتر آزمایشگاهی | مقدار اندازه‌گیری‌شده | واحدها |
| هموگلوبین | 12 | گرم بردسی‌لیتر |
| گلبول‌های سفید خون | 17000 | در هر میکرولیتر |
| پلاکت | 230000 | در هر میکرولیتر |
| اوره | 54 | میلی گرم/ دسی لیتر |
| کراتینین | 9/0 | میلی‌گرم بردسی‌لیتر |
| سدیم | 143 | میلی‌اکی‌والان برلیتر |
| پتاسیم | 7/3 | میلی‌اکی‌والان برلیتر |
| زمان پروترومبین | 2/15 | ثانیه |
| زمان نسبی ترومبوپلاستین | 28 | ثانیه |
| نسبت یکسان‌شده بین‌المللی | 33/1 | -- |
| آسپارتات آمینو ترانسفراز | 29 | واحد بین المللی برلیتر |
| آلانین آمینو ترانسفراز | 18 | واحد بین المللی برلیتر |
| آمیلاز | 43 | واحد بین المللی برلیتر |
| بیلی‌روبین تام | 4 | میلی‌گرم بردسی‌لیتر |
| بیلی‌روبین مستقیم | 3/0 | میلی‌گرم بردسی‌لیتر |
در گرافی ایستاده قفسه سینه، هوای آزاد در زیر دیافراگم مشاهده نشد. در گرافی ایستاده شکم نیز شواهدی دال بر اتساع لوپ‌های روده‌ای و انسداد وجود نداشت و تنها یافته قابل‌ملاحظه، بزرگی سایه طحال بود (شکل شماره 1). جهت بررسی بیشتر، بیمار تحت سونوگرافی شکم قرار گرفت که در نتیجه، مایع آزاد در شکم رؤیت نشد و دیامتر طحال، 13 سانتی‌متر تخمین زده شد. گزارش سونوگرافی، مطرح‌کننده احتمال وجود هماتوم ساب‌کپسولار طحال بود. جهت تأیید تشخیص، سی‌تی‌اسکن شکم درخواست گردید. گزارش CT، مؤید وجود هماتوم بزرگ ساب‌کپسولار طحال بود و شواهدی از مایع آزاد در شکم گزارش نشد (شکل شماره 2). بیمار بلافاصله به ICU منتقل و تحت نظر قرار گرفت. طی 24 ساعت بعدی، درد بیمار به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت و در 24 ساعت دوم، درد مجدداً شروع شد، ولی بیمار نشانه‌ای از ناپایداری همودینامیک نداشت. با توجه به عود علائم و بزرگی هماتوم، تصمیم به درمان از طریق جراحی گرفته شد و بیمار تحت اسپلنکتومی قرار گرفت (شکل شماره 3). بررسی پاتولوژی بافت طحال، یافته‌ای غیرطبیعی نشان نداد. بیمار پس از یک‌هفته با حال عمومی خوب و بدون عارضه از بیمارستان ترخیص شد و در پیگیری یک‌‌ماهه، مشکل خاصی گزارش نشد. باوجود پیگیری‌های متعدد، بیمار تمایلی برای مراجعه و بررسی جهت یافتن بیماری احتمالی زمینه‌ای نداشت.
شکل شماره 1: گرافی ایستاده شکم، بزرگی سایه طحال را نشان می‌دهد.
شکل شماره 2: هماتوم وسیع ساب‌کپسولار در سی‌تی‌اسکن شکم.
شکل شماره 3: نمای گروس بافت طحال پس از اسپلنکتومی.
بحث
هماتوم طحال، به‌طورکلی به دو صورت تروماتیک و غیرتروماتیک اتفاق می‌افتد. هماتوم تروماتیک طحال، اتفاق نادری نبوده و در بسیاری از موارد ترومای بلانت شکم، طحال تنها عضوی است که آسیب می‌بیند. هماتوم‌های غیرتروماتیک و خودبهخودی، شیوع پایینی دارند و در مطالعات؛ ازجمله مطالعه Lai (5)، Elvy (6) و Lianos (7) بین 1- 5/0% گزارش شده است. در موارد هماتوم غیرتروماتیک طحال، درصورتیکه بررسی‌های پاتولوژی یافته‌ای به‌نفع علت زمینه‌ای باشد به آن هماتوم پاتولوژیک و در غیر این صورت، هماتوم خودبهخودی اطلاق می‌گردد. هماتوم پاتولوژیک طحال معمولاً در پی یک عامل زمینه‌ای ایجاد میشود که از این بین می‌توان به بدخیمی‌های اولیه طحال، بدخیمی‌های خونی؛ ازجمله لنفوم غیرهوچکین و لوسمی‌ها، علل عفونی همچون عفونت با سیتومگالوویروس، ابشتاین - بارویروس، مالاریا، بروسلوز، عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی، توبرکلوزیس، آنفلوانزا، آسپرژیلوس و تیفوئید، اختلالات انعقادی ناشی از مصرف داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت، همچنین اختلالات انعقادی ناشی از اورمی و آملوئیدوز اشاره کرد (1، 2، 8، 9).
مکانیسم ایجاد هماتوم خودبهخود طحال کاملاً شناخته نشده، ولی احتمالاً افزایش در فشار داخل طحالی به دلیل هایپرپلازی اندوتلیال، انسداد عروق و خونریزی از مویرگ‌ها، زمینه‌ساز ایجاد هماتوم می‌باشد.
شایع‌ترین تظاهر بالینی این بیماران، درد شکم بوده که به‌طور معمول در ربع فوقانی چپ شکم احساس میشود. سایر تظاهرات بالینی ممکن است اختصاصی نباشند. در معاینه فیزیکی معمولاً سایز طحال افزایش می‌یابد. در بررسی آزمایشگاهی این بیماران نیز اغلب آنمی مشاهده میشود. سایر یافته‌های آزمایشگاهی نیز بسته به علل زمینه‌ای متغیر است.
یافته‌های رادیولوژیک در مواردی‌که مظنون به هماتوم طحال باشند، به تأیید تشخیص کمک می‌کند. تشخیص می‌تواند با استفاده از سونوگرافی و یا سی‌تی‌اسکن انجام گیرد. نکته کلیدی در تعیین پلان‌درمانی بیماران، وضعیت همودینامیک است. بیمارانی که ازنظر همودینامیک، وضعیت پایداری دارند می‌توانند به‌صورت محافظه‌کارانه و درصورت نیاز با تزریق خون، همچنین درمان علت زمینه‌ای، تحت نظر قرار گیرند. در این موارد، بررسی سریال رادیولوژیک با تکنیک‌هایی نظیر سونوگرافی به پیگیری و تصمیم‌گیری‌های بعدی کمک می‌کند. درصورتیکه وضعیت همودینامیک پایدار نباشد، بیمار کاندید جراحی اسپلنکتومی میشود (8،9). پیش‌آگهی بیماران مبتلا به هماتوم طحال، بستگی به وضعیت همودینامیک، همچنین علت زمینه‌ای دارد.
به‌طورکلی، با توجه به شیوع بسیار پایین هماتوم غیرتروماتیک طحال و ماهیت بالقوه تهدیدکننده حیات آن، تنها راه نجات بیماران، داشتن ظن بالینی قوی و توجه به تابلوی بالینی بیماری است.
نوع مطالعه: مقاله گزارش مورد |
موضوع مقاله:
جراحی
دریافت: 1397/6/24 | پذیرش: 1397/7/12 | انتشار: 1397/9/24
دریافت: 1397/6/24 | پذیرش: 1397/7/12 | انتشار: 1397/9/24
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
