دوره 14، شماره 5 - ( مرداد 1399 )
جلد 14 شماره 5 صفحات 21-12 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Golfeshan E, Heidari S, Abbasi M, Vahedian M, Dehghani Khorramabadi H, Abdi B, et al . Investigation on the States of Antibiotics Prescription in Hospitals in Qom, Iran, during 2019. Qom Univ Med Sci J 2020; 14 (5) :12-21
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2750-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2750-fa.html
گلفشان الهام، حیدری سعیده، عباسی محمد، واحدیان مصطفی، دهقانی خرم آبادی حکیمه، عبدی بهاره، و همکاران.. بررسی وضعیت تجویز آنتیبیوتیکها در بیمارستانهای استان قم، سال 1397. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1399; 14 (5) :12-21
الهام گلفشان* 
1، سعیده حیدری2 ، محمد عباسی2 ، مصطفی واحدیان3 ، حکیمه دهقانی خرم آبادی4 ، بهاره عبدی2 ، محمدرضا رسولی2 ، زهرا مهدوی اصل2
1، سعیده حیدری2 ، محمد عباسی2 ، مصطفی واحدیان3 ، حکیمه دهقانی خرم آبادی4 ، بهاره عبدی2 ، محمدرضا رسولی2 ، زهرا مهدوی اصل2
1- گروه داخلی جراحی، دانشکده پرستاری،دانشگاه علوم پزشکی قم،قم، ایران ، elham.gol93@gmail.com
2- گروه داخلی جراحی، دانشکده پرستاری،دانشگاه علوم پزشکی قم،قم، ایران
3- واحد توسعه تحقیقات بالینی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
4- گروه سلامت جامعه، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
2- گروه داخلی جراحی، دانشکده پرستاری،دانشگاه علوم پزشکی قم،قم، ایران
3- واحد توسعه تحقیقات بالینی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
4- گروه سلامت جامعه، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
واژه‌های کلیدی: سیستم طبقه‌بندی تشریحی-درمانی-شیمیایی، عوامل ضد باکتریایی، کاربرد درمانی، بیمارستان ها
متن کامل [PDF 1335 kb]
(1111 دریافت)
| چکیده (HTML) (4071 مشاهده)
بحث
میانگین تعداد داروهای تجـویزی در نسخ بیماران بستری در بیمارستانهای منتخب بررسی‌شده نزدیک به پنج قلم بود و 92 درصد از پرونده‌های بررسی‌شده حداقل یک قلم آنتی‌بیوتیک داشتند. ازنظر آماری تعداد آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی در نسخ با فصل بستری بیماران ارتباط معنی‌داری نداشت. بیشتر آنتیبیوتیکها به‌شکل تزریقی توسط متخصصان جراحی تجویز شده بود. بیمارستان زنان و زایمان (ایزدی) بیشترین و کودکان (حضرت فاطمه معصومه (س)) کمترین درصد تجویز آنتی‌بیوتیک را داشتند. پنج آنتی‌بیوتیک آمیکاسین، سفتریاکسون، آمپی‌سیلین، مروپنم و ونکومایسین شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی در مطالعه حاضر بود که بیش از 70 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را به خود اختصاص دادند.
نتایج مطالعه حسین‌زاده روی بیماران سرپایی شهر اردبیل نشان داد متوسط اقلام دارویی هر نسخه 3/6 قلم است و 9/54 درصد از نسخ حاوی آنتی‌بیوتیک هستند. قرص سفکسیم، کپسول آزیترومایسین، قرص کوآموکسی‌کلاو و پنی‌سیلین 6-3-3 به ترتیب بیشترین آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی بودند. بیشتر آنتیبیوتیکها به‌شکل خوراکی تجویز شده بود. بیشترین میزان تجویز آنتی‌بیوتیک مربوط به فصل پاییز و بعد زمستان بود. بین میانگین اقلام آنتی‌بیوتیک تجویزی هر نسخه در فصل‌های مختلف سال ارتباط معنی‌دار آماری وجود داشت (9). در مطالعه Shresthai روی بیماران سرپایی، میانگین تعداد داروهای هر بیمار 2/3 و درصد مصرف آنتی‌بیوتیک 9/37 درصد بود. 7/0 درصد از نسخ بررسی‌شده آنتی‌بیوتیک تزریقی دریافت می‌کردند. شایع‌ترین آنتیبیوتیکها آزیترومایسن، کوآموکسی‌کلاو و سفکسیم بود (16).
در مطالعه حاجبی در بیمارستان طالقانی تهران 57 درصد از پرونده‌ها آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند. از کل پرونده‌هایی که آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، 68 درصد تحت جراحی قرار گرفته بودند. 75 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی مربوط به گروه‌های سفالوسپورین‌ها و پنی‌سیلین‌ها بود (2). مطالعه Zaha نیز نشان داد شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در بیمارستان، سفالوسپورین‌ها و فلوروکینولون‌ها بود. بیشترین مصرف آنتی‌بیوتیکی مربوط به بخش ICU، جراحی و سپس داخلی بود. 54/94 درصد از آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی
به‌شکل وریدی بودند (17). در مطالعه ابراهیم‌زاده سفازولین پرمصرف‌ترین دارو در تمام مدت مطالعه بود. (12). در مطالعه انجام‌شده در اورژانس یکی از بیمارستانهای تهران نیز شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی سفتریاکسون، ونکومایسین و سپس آزیترومایسین بود (18). احتمالاً یکی از دلایل تفاوت نتایج مطالعه حاضر با مطالعات بیان‌شده، تفاوت محیط نمونه‌گیری و روش نمونه‌گیری است. مطالعه حاضر در بیمارستان انجام شده، ولی برخی مطالعات روی بیماران سرپایی انجام شده است. همان‌طور که نتایج نشان می‌دهد، بیشتر آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در بیمارستان به‌شکل تزریقی است و فراوانی مصرف آنتیبیوتیکها در نسخ بیماران بستری بیش از بیماران سرپایی است.
نتایج نشان داد حدود 34 درصد از پرونده‌های بررسی‌شده دارای آنتی‌بیوتیک مربوط به جراحی‌های دستگاه گوارش و سپس زنان و زایمان بود. میزان تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان و متخصصان کشور ما بسیار زیاد است، به‌طوری‌که 45 درصد از بیماران مراجعه‌کننده به متخصصان زنان و زایمان و 44 درصد از بیماران تحت درمان جراحان عمومی آنتی‌بیوتیک دریافت کرده‌اند (19).
یافته‌ها نشان داد دُز روزانه تجویزی به ازای هر 100 تخت روز اشغالی سفتریاکسون DDD/100bed−days 62/33، آمیکاسین DDD/100bed−days 18/21، آمپی‌سیلین DDD/100bed−days 34/19، ونکومایسین DDD/100bed−days 28/11 و مروپنم DDD/100bed−days 10/6 به‌عنوان شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی در بیمارستانهای منتخب شهر قم بود. نتایج مطالعه Iskandara در 27 بیمارستان غیرآموزشی در لبنان نیز نشان داد میانگین مصرف آنتیبیوتیکها در افراد بالغ DDD/100BD 56/72 بود. شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی سفالوسپوین‌ها، مونوباکتام، کارباپنم و سپس بتالاکتام و آموکسی‌سیلین بود. میانگین مصرف آنتیبیوتیکها در بیمارستانهای عمومی DDD/100BD 66 و در بیمارستانهای خصوصی DDD/100BD 73 بود که ازنظر آماری تفاوت معنی‌داری نداشت (20). در مطالعه حاضر بیشترین شاخص مصرف سفتریاکسون (دُز روزانه تعریف‌شده به ازای هر 100 تخت روز اشغالی) مربوط به بخش داخلی، جراحی، اورژانس و سپس ویژه بود. در مطالعه نوبرانی نیز کمترین میزان مصرف سفالوسپورین‌ها مربوط به بخش ICU بود (21).
در مطالعه نوبرانی (1395) میزان مصرف آنتیبیوتیکها در بیمارستان جنرال بررسی‌شده DDD/100BD 79/79 بود. سفالوسپورین‌ها با میانگین مصرف 5/48 درصد در اکثر بخش‌ها بیشترین میزان مصرف را داشتند و ماکرولیدها و کینولون‌ها در رتبه‌های بعدی بودند. سپروفلوکساسین با DDD/100BD 11/11، آزیترومایسین با DDD/100BD 99/10، کلیندامایسین با DDD/100BD 37/8 و سفتریاکسون با DDD/100BD 74/6 پرمصرف‌ترین آنتیبیوتیکها در مطالعه زنجان بودند (21). در مطالعه انجام‌شده در رومانی، شاخص DDD به ازای 1000 روز بستری برای سفتریاکسون به‌عنوان شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی 65/39 و برای لوفلوکساسین 02/7 بود (8). طبق آمار سازمان جهانی بهداشت در سال 2015، دُز روزانه تعریف‌شده 78/38 در هر ۱۰۰۰ نفر برای کشور ما ثبت شده است و شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی به ترتیب شامل آنتی‌باکتریال‌های بتالاکتام و پنی‌سیلین‌ها (23 درصد)، ماکرولیدها (19 درصد) و کینولون‌ها (11 درصد) بود. دُز روزانه تعریف‌شده به ازای هر 1000 نفر روزانه برای پنی‌سیلین‌ها 81/12، دیگر آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام 86/8 و آمینوگلوکوزیدها 19/0 توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2015 برای ایران گزارش شد. البته با تدابیر صورت‌گرفته میانگین کشوری آنتی‌بیوتیک تجویزی در نسخه‌های پزشکان ایرانی از ۴۵ درصد در سال ۱۳۹۰، به میانگین 75/34 درصد در سال ۱۳۹۶ کاهش یافته است (22). نتایج مطالعه حاضر در مقایسه با نتایج گزارش‌شده توسط سازمان جهانی بهداشت در زمینه مصرف آنتیبیوتیکها در ایران نشان می‌دهد مصرف آنتی‌بیوتیک در بیمارستانهای منتخب شهر قم بیش از میانگین کشوری است که به توجه بیشتری نیاز دارد.
نتیجه‌گیری
نتایج نشان داد بیمارستان زنان و زایمان (ایزدی) بیشترین و کودکان (حضرت فاطمه معصومه (س)) کمترین درصد
تجویز آنتی‌بیوتیک را داشتند. پنج آنتی‌بیوتیک آمیکاسین، سفتریاکسون، آمپی‌سیلین، مروپنم و ونکومایسین شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی در مطالعه حاضر بود که بیش از 70 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را به خود اختصاص دادند. شاخص دُز روزانه تجویزی شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در مطالعه حاضر از شاخص گزارش‌شده توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2015 بیشتر بود.
لازم است مدیران ارشد بخش سلامت و معاونت غذا و دارو بر میزان تجویز آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها نظارت بیشتری داشته باشند تا از تجویز غیرمنطقی و نامناسب آنتیبیوتیکها پیشگیری شود. پیشنهاد می‌شود پزشکان درمانگر برای انتخاب آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی بیماران از نظرات متخصصان داروساز بالینی کمک بگیرند. همچنین مطالعات بیشتری در زمینه شیوع مصرف و دُز روزانه تجویزی آنتی‌بیوتیک در بخش‌های مختلف بیمارستان‌ها و بیماران سرپایی به‌شکل ملی انجام شود و راهکارهای لازم تجویز منطقی و درست آنتیبیوتیکها در بخش‌ها و بیمارستانهای مختلف بررسی شود و برای تیم درمان که وظیفه درمان مردم را بر عهده دارند، برنامه‌های آموزشی برای اجرایی‌شدن این مهم برنامه‌ریزی و اجرا شود.
متن کامل: (2354 مشاهده)
مقدمه
توجه به دارودرمانی به‌عنوان یکی از روش‌های مرسوم در درمان بیماران از عوامل تأثیرگذار در تأمین سلامت جامعه به شمار می‌رود (1). تلاش برای منطقی‌کردن مصرف دارو یکی از موارد مهم سیاست‌گذاری‌های دارویی همواره موردتوجه بوده است (2). در بسیاری از کشورها، آنتیبیوتیکها حدود 30 تا 50 درصد از داروهای تجویزی را بین عوامل درمانی شامل می‌شوند. باوجوداینکه تجویز آنتی‌بیوتیک در بیشتر عفونت‌های باکتریایی ضروری است و مصرف‌نکردن آن باعث تهدید زندگی بیمار می‌شود، اغلب مطالعات نشان داده است 30 تا 60 درصد از موارد تجویزی، نامناسب بوده است که معمولاً این اشتباهات توسط پزشک، توزیع‌کنندگان یا خوددرمانی صورت گرفته است (4، 3).
با وجود تلاش بسیاری از سازمان‌ها و کارشناسان برای کاهش مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها، متأسفانه این روند همچنان ادامه دارد. افزایش گونه‌های مقاوم و کاهش کارایی آنتیبیوتیکها باعث تحمیل هزینه‌های هنگفتی به سیستم بهداشتی شده است و ازآنجایی‌که بیشترین بروز مقاومت در کشورهایی رخ داده است که بیشترین مصرف را داشته‌اند، لزوم اجرای سیاست‌های جدید و مؤثرتر برای کنترل مصرف بی‌رویه آنتیبیوتیکها در سراسر جهان ضروری است (5).
مهم‌ترین ویژگی که آنتیبیوتیکها را از دیگر داروها جدا می‌کند این است که مصرف نادرست آن‌ها نه‌تنها بر بیماران تأثیر منفی دارد، بلکه باعث افزایش بروز عفونت‌های بیمارستانی می‌شود. هرچه عفونت ناشی از میکروارگانیسم‌های مقاوم افزایش یابد، گزینه‌های ضدمیکروبی برای درمان آن‌ها به‌سرعت کاهش می‌یابد (6).
استفاده نادرست از آنتیبیوتیکها اغلب موجب مشکلات بسیاری مانند عوارض جانبی ناخواسته، افزایش مرگ‌ومیر و بیماری‌زایی، طولانی‌شدن مدت‌زمان اقامت بیماران در مراکز درمانی، افزایش هزینه‌های بستری، افزایش خطر ابتلا به عفونت‌های ثانویه و ظهور میکروارگانیسم‌های مقاوم (7) و اثرات منفی بر اکولوژیک می‌شود (8).
در مطالعه حسین‌زاده، تجویز و مصرف آنتیبیوتیکها در اردبیل وضعیت مطلوبی نداشت (9). در مطالعه حاجبی و همکارانش بیشترین میزان مصرف آنتیبیوتیکها مربوط به بیماران ارتوپدی و جراحی ترمیمی بود (2). در مطالعه ضمیری (1385) 58 درصد از آنتی‌بیوتیک تجویزشده، اندیکاسیون نداشت (10).
در خصوص استانداردسازی تجویز داروهایی همچون آنتی‌بیوتیک، شاخص معتبری نیاز است که سازمان جهانی بهداشت برای مطالعات آماری داروها با عنوان طبقه‌بندی تشریحی، درمانی، شیمیایی/ مقدار معین روزانه (ATC/DDD: Anatomical Therapeutic Chemical. classification system and the Defined. Daily Dose) ارائه کرده است. سیستم ATC/DDD ابزاری برای نظارت بر استفاده و تحقیق در زمینه بهبود کیفیت مصرف داروها و ابزاری برای ارائه و مقایسه آمار مصرف دارو در سطح بین‌الملل و سطوح دیگر است (11). بر اساس همین شاخص، در مطالعه ابراهیم‌زاده و همکارانش مصرف آنتیبیوتیکها در شش ماه نخست سال 1384، 124 واحد گزارش شد. بیشترین افزایش مصرف نسبت به سال‌های قبل مربوط به وانکومایسین و کلیندامایسین بود. مصرف کوتریموکسازول و آمینوگلیکوزیدها نسبتاً بدون تغییر مانده بود، اما مصرف پنی‌سیلین جی کم شده بود. بخش‌های ICU و زنان و زایمان بیشترین مقدار آنتی‌بیوتیک را طی این دوره مصرف کرده بودند. سفازولین پرمصرف‌ترین دارو در مدت مطالعه بود (12).
نتایج مطالعه Sözen با استفاده از شاخص ATC/DDD نشان داد میزان استفاده نامناسب از آنتیبیوتیکها، هزینه‌ها و همچنین میزان عفونت‌های بیمارستانی با گونه‌های مقاوم در بیمارستانهای ترکیه زیاد است (13). در مطالعه Serife Akali و همکارانش نیز با استفاده از سیستم ATC/DDD نتایج حاکی از تراکم بسیار زیاد استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بود (14).
استفاده غیرضروری و ناصحیح از آنتیبیوتیکها در سراسر جهان مسئله مهمی است و با وجود تحقیقات دقیق در زمینه تجویز آنتی‌بیوتیک در بیمارستانهای سراسر دنیا، اطلاعات کافی درباره کشور و شهر ما موجود نیست. به‌منظور برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری‌های آینده برای کاهش یا استانداردسازی مصرف آنتیبیوتیکها نیاز است آمار دقیقی از مصرف آنتیبیوتیکها در دست باشد. بر اساس طرح اقدام ملی جمهوری اسلامی ایران برای مهار مقاومت میکروبی که در آذر 1395 ارائه شده است، تجویز منطقی و مصرف داروهای ضدمیکروبی در بخش‌های بستری و سرپایی و ترویج استفاده مناسب از داروهای ضدمیکروبی باید پایش شود (15)؛ بنابراین، بر آن شدیم مطالعهای با هدف تعیین وضعیت تجویز آنتی‌بیوتیک در بیمارستانهای شهر قم انجام دهیم.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی مقطعی و گذشته‌نگر در سال 1397 (از ابتدای فروردین 1397 تا پایان اسفند 1397) در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم (بیمارستان شهید بهشتی، کامکار عرب‌نیا، نکویی هدایتی فرقانی، ایزدی و شهدا) و غیروابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم (امام رضا (تأمین اجتماعی)، گلپایگانی، ولیعصر و علی ابن ابی‌طالب) انجام شد. در این مطالعه 1200 پرونده با روش نمونه‌گیری چندمرحله‌ای بررسی شد. ابتدا بیمارستانهای وابسته و غیروابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم به‌صورت دو طبقه مجزا در نظر گرفته شدند. سپس از بین بیمارستانهای وابسته به دانشگاه سه بیمارستان شهید بهشتی (بیمارستان جنرال)، ایزدی (بیمارستان زنان و زایمان) و حضرت فاطمه معصومه (س) (بیمارستان کودکان) و از بین بیمارستانهای غیروابسته به دانشگاه سه بیمارستان امام رضا (بیمارستان تأمین اجتماعی)، علی ابن ابی‌طالب و ولیعصر انتخاب شد. سپس در هر بیمارستان در چهار فصل سال (بهار، تابستان، پاییز و زمستان) به‌صورت مجزا از بخش‌های مختلف (داخلی، جراحی و ویژه) نمونه‌گیری به‌شکل تصادفی انجام شد. برای نمونه‌گیری تصادفی از لیست شماره پرونده بیماران در بایگانی نمونه‌های مدنظر انتخاب و متغیرهای مدنظر از پرونده‌ها استخراج شد.
حجم نمونه با توجه به یک مطالعه مشابه (15) با استفاده از فرمول و پارامترهای زیر 1200 پرونده تعیین شد.
در کل 1388 پرونده بررسی شد که 1288 پرونده حداقل یک آنتی‌بیوتیک داشتند.
بعد از تصویب طرح تحقیقاتی در شورای پژوهشی دانشگاه، گرفتن کد اخلاق (IR.MUQ.REC.1396.91)، گرفتن معرفی‌نامه رسمی از شورای پژوهشی دانشگاه برای تک‌تک بیمارستانهای منتخب و اجازه ریاست بیمارستان‌ها، پژوهشگر به بایگانی بیمارستان‌ها مراجعه و پرونده بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرد. با توجه به حجم نمونه و با درنظرگرفتن چهار فصل سال و بخش‌های مختلف بیمارستان (داخلی، جراحی، ویژه و اورژانس) نمونه‌گیری به‌شکل تصادفی تا تکمیل حجم نمونه انجام شد. حجم نمونه مربوط به هر بیمارستان (200 پرونده) به چهار قسمت (4 فصل سال:50 پرونده) تقسیم شد. در هر فصل سال نیز حجم نمونه با توجه به بخش‌های داخلی، جراحی، اورژانس و ویژه به چهار قسمت (12 تا 13 پرونده) تقسیم شد.
پرونده‌ها از روی لیست بایگانی بیمارستان به‌طور تصادفی انتخاب و ازنظر داشتن یا نداشتن یک داروی آنتی‌بیوتیک بررسی شدند. سپس پرونده‌های دارای آنتی‌بیوتیک برای جمع‌آوری داده‌ها انتخاب شد. برای جمع‌آوری داده از پرسش‌نامه محقق‌ساخته استفاده شد که شامل سن و جنس بیمار، نوع آنتی‌بیوتیک، دسته دارویی آنتی‌بیوتیک، دُز روزانه، مدت‌زمان مصرف، اشکال دارویی (خوراکی، تزریقی، موضعی)، تعداد آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی روزانه فرد، نسبت تعداد آنتیبیوتیکها به تعداد کلی داروهای روزانه فرد، نوع بیمارستان‌ها (وابسته و غیروابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم)، بخش‌های بیمارستانی (داخلی، جراحی، ویژه و اورژانس)، نوع تخصص پزشک تجویزکننده آنتی‌بیوتیک، گروه سنی بیماران (کودک، بالغ و سالمند)، تشخیص بیماری (علت بستری بیمار)، فصل‌های سال (بهار، تابستان، پاییز و زمستان)، هدف از مصرف آنتی‌بیوتیک (درمانی یا پروفیلاکسی) بود. اطلاعات پرونده‌ها به‌شکل بی‌نام استخراج و محرمانه نگهداری شد.
در خصوص بررسی تجویز استاندارد آنتیبیوتیکها از شاخص ATC/DDD (طبقه‌بندی تشریحی، درمانی، شیمیایی/ مقدار معین روزانه) استفاده شد. ATC نوعی سیستم طبقه‌بندی دارویی است که در آن داروها بر اساس اندام یا سیستمی که بر آن اثر می‌گذارند و همچنین با درنظرگرفتن خصوصیات درمانی، فارماکولوژیک و شیمیایی، در پنج سطح مختلف تقسیم‌بندی می‌شوند. DDD بر اساس تعریف ارائه‌شده سازمان جهانی بهداشت عبارت است از: متوسط دُز نگهدارنده از یک دارو در یک فرد بالغ، هنگامی که در کاربرد اصلی آن استفاده می‌شود. برای به‌دست‌آوردن مقدار ATC و DDD به سایت سازمان جهانی بهداشت مراجعه و این دو متغیر مربوط به داروهای آنتی‌بیوتیک استخراج شد. کدهای ATC به‌صورت آنلاین و به‌روز نگهداری و منتشر می‌شود و با توجه به گروه‌های مختلف دارویی و ویژگی‌های درمانی و شیمیایی، هر دارو حداقل یک کد ATC دریافت می‌کند. داشتن این کد برای بررسی تجویز استاندارد دارو ضروری است.
سیستم ATC/DDD با استانداردکردن گروه‌های دارویی، شرایط لازم را برای اندازه‌گیری مصرف دارو با موقعیت یکسان و همچنین مقایسه نتایج مصرف دارو بین مراکز پزشکی و کشورهای مختلف فراهم می‌کند. برای بیان مقدار مصرف دارو در بیمارستان‌ها از واحد DDD/100bed−days استفاده شد که بیانگر مقدار DDD داروی مصرفی به ازای هر 100 تخت روز اشغالی است. برای محاسبه ابتدا میانگین دُز تجویزی روزانه (PDD: Prescribed Daily Dose) برای بیماران بستری در بیمارستانهای موردنظر محاسبه و نسبت آن به DDD ارائه‌شده از سوی سازمان جهانی بهداشت محاسبه شد (14) که به‌شکل زیر محاسبه شده است.
در این مطالعه از راهنمای سیستم طبقه بندی شیمیایی درمانی آناتومیک و دوز مشخص روزانه (ATC classification and DDD assignment 2019) استفاده شد (11).
بعد از جمع‌آوری داده‌ها، اطلاعات با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20، آمار توصیفی (درصد، فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و آمار استنباطی (تحلیل واریانس و ...) تجزیه‌وتحلیل شد.
فراوانی آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی نشان داد بیشترین آنتی‌بیوتیک‌هـای تجـویزشـده بـه ترتیـب شامل آمیکاسین (1/26 درصد)، سفتریاکسون (7/20 درصد)، آمپی‌سیلین (9/11 درصد)، مروپنم (5/7 درصد) و ونکومایسین (7 درصد) بود. بـه عبـارتی دیگر، 2/73 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را پنج داروی ذکرشده تشکیل دادند (جدول 1). پرمصرف‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرف‌شده در مطالعه در جدول 2 به تفکیک بیمارستان‌ها نشان داده شده است.
بیشتر آنتیبیوتیکها به‌شکل تزریقی (5/93 درصد) و با هدف درمانی (5/92 درصد) توسط متخصصان جراحی (7/50 درصد) تجویز شده بود. بیمارستان ایزدی (بیمارستان زنان و زایمان) بیشترین (4/18 درصد) و بیمارستان حضرت فاطمه معصومه (س) (کودکان) (4/12 درصد) کمترین درصد تجویز آنتی‌بیوتیک را داشتند. بیشترین پرونده‌های بررسی‌شده مربوط به بیمارانی با جراحی‌های دستگاه گوارش (33/18 درصد)، زنان و زایمان (75/15 درصد)، بیماری‌های قلبی عروقی (83/14 درصد) و بیماری‌های ریوی (67/13 درصد) بود (جدول 1). میانگین و انحراف‌معیار سن بیماران شرکت‌کننده در مطالعه 93/26±62/38 با حداقل 1 ماه و حداکثر 100 سال بود. 5/58 درصد از بیماران زن
جدول شماره 1: درصد و فراوانی شاخص‌های مربوط به آنتی‌بیوتیک‌های تجویزشده
و بقیه مرد بودند.
میانگین و انحراف‌معیار دُز آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی بیماران 5/2590 ± 7/2362 میلی‌گرم بود. کمترین دُز یک گرم و بیشترین 20000 میلی‌گرم ثبت شده بود. در این میان بیشترین دُز دریافتی در بین بیماران 2000 میلی‌گرم بود (در 4/21 درصد از بیماران) و به‌طورکلی در 50 درصد از مواقع دُز کلی دریافتی بیماران کمتر از 1800 میلی‌گرم بود.
میانگین و انحراف‌معیار مدت‌زمان مصرف آنتیبیوتیکها در زمان بستری در بیمارستان 68/3 ± 01/3 روز با حداقل یک روز و حداکثر 30 روز ثبت شد. در این میان بیشترین فراوانی تعداد روزهای دریافت آنتی‌بیوتیک یک روز بود (1/47 درصد). به‌طورکلی در 64 درصد از موارد مدت‌زمان دریافت آنتی‌بیوتیک توسط بیماران کمتر از 2 روز بود.
دُز روزانه تجویزی به ازای هر 100 روز تخت اشغالی برای سفتریاکسون به‌عنوان شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی در بیمارستان‌ها، DDD/100bed−days 62/33 بود که به تفکیک بخش، بیشترین مصرف در بخش داخلی DDD/100bed−days 67/12، جراحی DDD/100 bed−days 36/10، اورژانس DDD/100bed−days 53/5 و ویژه DDD/100bed−days 06/5 بود. DDD، ATC و شاخص DDD/100bed−days پرمصرف‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در مطالعه در جدول 3 نشان داده شده است.
توجه به دارودرمانی به‌عنوان یکی از روش‌های مرسوم در درمان بیماران از عوامل تأثیرگذار در تأمین سلامت جامعه به شمار می‌رود (1). تلاش برای منطقی‌کردن مصرف دارو یکی از موارد مهم سیاست‌گذاری‌های دارویی همواره موردتوجه بوده است (2). در بسیاری از کشورها، آنتیبیوتیکها حدود 30 تا 50 درصد از داروهای تجویزی را بین عوامل درمانی شامل می‌شوند. باوجوداینکه تجویز آنتی‌بیوتیک در بیشتر عفونت‌های باکتریایی ضروری است و مصرف‌نکردن آن باعث تهدید زندگی بیمار می‌شود، اغلب مطالعات نشان داده است 30 تا 60 درصد از موارد تجویزی، نامناسب بوده است که معمولاً این اشتباهات توسط پزشک، توزیع‌کنندگان یا خوددرمانی صورت گرفته است (4، 3).
با وجود تلاش بسیاری از سازمان‌ها و کارشناسان برای کاهش مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها، متأسفانه این روند همچنان ادامه دارد. افزایش گونه‌های مقاوم و کاهش کارایی آنتیبیوتیکها باعث تحمیل هزینه‌های هنگفتی به سیستم بهداشتی شده است و ازآنجایی‌که بیشترین بروز مقاومت در کشورهایی رخ داده است که بیشترین مصرف را داشته‌اند، لزوم اجرای سیاست‌های جدید و مؤثرتر برای کنترل مصرف بی‌رویه آنتیبیوتیکها در سراسر جهان ضروری است (5).
مهم‌ترین ویژگی که آنتیبیوتیکها را از دیگر داروها جدا می‌کند این است که مصرف نادرست آن‌ها نه‌تنها بر بیماران تأثیر منفی دارد، بلکه باعث افزایش بروز عفونت‌های بیمارستانی می‌شود. هرچه عفونت ناشی از میکروارگانیسم‌های مقاوم افزایش یابد، گزینه‌های ضدمیکروبی برای درمان آن‌ها به‌سرعت کاهش می‌یابد (6).
استفاده نادرست از آنتیبیوتیکها اغلب موجب مشکلات بسیاری مانند عوارض جانبی ناخواسته، افزایش مرگ‌ومیر و بیماری‌زایی، طولانی‌شدن مدت‌زمان اقامت بیماران در مراکز درمانی، افزایش هزینه‌های بستری، افزایش خطر ابتلا به عفونت‌های ثانویه و ظهور میکروارگانیسم‌های مقاوم (7) و اثرات منفی بر اکولوژیک می‌شود (8).
در مطالعه حسین‌زاده، تجویز و مصرف آنتیبیوتیکها در اردبیل وضعیت مطلوبی نداشت (9). در مطالعه حاجبی و همکارانش بیشترین میزان مصرف آنتیبیوتیکها مربوط به بیماران ارتوپدی و جراحی ترمیمی بود (2). در مطالعه ضمیری (1385) 58 درصد از آنتی‌بیوتیک تجویزشده، اندیکاسیون نداشت (10).
در خصوص استانداردسازی تجویز داروهایی همچون آنتی‌بیوتیک، شاخص معتبری نیاز است که سازمان جهانی بهداشت برای مطالعات آماری داروها با عنوان طبقه‌بندی تشریحی، درمانی، شیمیایی/ مقدار معین روزانه (ATC/DDD: Anatomical Therapeutic Chemical. classification system and the Defined. Daily Dose) ارائه کرده است. سیستم ATC/DDD ابزاری برای نظارت بر استفاده و تحقیق در زمینه بهبود کیفیت مصرف داروها و ابزاری برای ارائه و مقایسه آمار مصرف دارو در سطح بین‌الملل و سطوح دیگر است (11). بر اساس همین شاخص، در مطالعه ابراهیم‌زاده و همکارانش مصرف آنتیبیوتیکها در شش ماه نخست سال 1384، 124 واحد گزارش شد. بیشترین افزایش مصرف نسبت به سال‌های قبل مربوط به وانکومایسین و کلیندامایسین بود. مصرف کوتریموکسازول و آمینوگلیکوزیدها نسبتاً بدون تغییر مانده بود، اما مصرف پنی‌سیلین جی کم شده بود. بخش‌های ICU و زنان و زایمان بیشترین مقدار آنتی‌بیوتیک را طی این دوره مصرف کرده بودند. سفازولین پرمصرف‌ترین دارو در مدت مطالعه بود (12).
نتایج مطالعه Sözen با استفاده از شاخص ATC/DDD نشان داد میزان استفاده نامناسب از آنتیبیوتیکها، هزینه‌ها و همچنین میزان عفونت‌های بیمارستانی با گونه‌های مقاوم در بیمارستانهای ترکیه زیاد است (13). در مطالعه Serife Akali و همکارانش نیز با استفاده از سیستم ATC/DDD نتایج حاکی از تراکم بسیار زیاد استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بود (14).
استفاده غیرضروری و ناصحیح از آنتیبیوتیکها در سراسر جهان مسئله مهمی است و با وجود تحقیقات دقیق در زمینه تجویز آنتی‌بیوتیک در بیمارستانهای سراسر دنیا، اطلاعات کافی درباره کشور و شهر ما موجود نیست. به‌منظور برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری‌های آینده برای کاهش یا استانداردسازی مصرف آنتیبیوتیکها نیاز است آمار دقیقی از مصرف آنتیبیوتیکها در دست باشد. بر اساس طرح اقدام ملی جمهوری اسلامی ایران برای مهار مقاومت میکروبی که در آذر 1395 ارائه شده است، تجویز منطقی و مصرف داروهای ضدمیکروبی در بخش‌های بستری و سرپایی و ترویج استفاده مناسب از داروهای ضدمیکروبی باید پایش شود (15)؛ بنابراین، بر آن شدیم مطالعهای با هدف تعیین وضعیت تجویز آنتی‌بیوتیک در بیمارستانهای شهر قم انجام دهیم.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی مقطعی و گذشته‌نگر در سال 1397 (از ابتدای فروردین 1397 تا پایان اسفند 1397) در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم (بیمارستان شهید بهشتی، کامکار عرب‌نیا، نکویی هدایتی فرقانی، ایزدی و شهدا) و غیروابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم (امام رضا (تأمین اجتماعی)، گلپایگانی، ولیعصر و علی ابن ابی‌طالب) انجام شد. در این مطالعه 1200 پرونده با روش نمونه‌گیری چندمرحله‌ای بررسی شد. ابتدا بیمارستانهای وابسته و غیروابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم به‌صورت دو طبقه مجزا در نظر گرفته شدند. سپس از بین بیمارستانهای وابسته به دانشگاه سه بیمارستان شهید بهشتی (بیمارستان جنرال)، ایزدی (بیمارستان زنان و زایمان) و حضرت فاطمه معصومه (س) (بیمارستان کودکان) و از بین بیمارستانهای غیروابسته به دانشگاه سه بیمارستان امام رضا (بیمارستان تأمین اجتماعی)، علی ابن ابی‌طالب و ولیعصر انتخاب شد. سپس در هر بیمارستان در چهار فصل سال (بهار، تابستان، پاییز و زمستان) به‌صورت مجزا از بخش‌های مختلف (داخلی، جراحی و ویژه) نمونه‌گیری به‌شکل تصادفی انجام شد. برای نمونه‌گیری تصادفی از لیست شماره پرونده بیماران در بایگانی نمونه‌های مدنظر انتخاب و متغیرهای مدنظر از پرونده‌ها استخراج شد.
حجم نمونه با توجه به یک مطالعه مشابه (15) با استفاده از فرمول و پارامترهای زیر 1200 پرونده تعیین شد.
در کل 1388 پرونده بررسی شد که 1288 پرونده حداقل یک آنتی‌بیوتیک داشتند.
بعد از تصویب طرح تحقیقاتی در شورای پژوهشی دانشگاه، گرفتن کد اخلاق (IR.MUQ.REC.1396.91)، گرفتن معرفی‌نامه رسمی از شورای پژوهشی دانشگاه برای تک‌تک بیمارستانهای منتخب و اجازه ریاست بیمارستان‌ها، پژوهشگر به بایگانی بیمارستان‌ها مراجعه و پرونده بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرد. با توجه به حجم نمونه و با درنظرگرفتن چهار فصل سال و بخش‌های مختلف بیمارستان (داخلی، جراحی، ویژه و اورژانس) نمونه‌گیری به‌شکل تصادفی تا تکمیل حجم نمونه انجام شد. حجم نمونه مربوط به هر بیمارستان (200 پرونده) به چهار قسمت (4 فصل سال:50 پرونده) تقسیم شد. در هر فصل سال نیز حجم نمونه با توجه به بخش‌های داخلی، جراحی، اورژانس و ویژه به چهار قسمت (12 تا 13 پرونده) تقسیم شد.
پرونده‌ها از روی لیست بایگانی بیمارستان به‌طور تصادفی انتخاب و ازنظر داشتن یا نداشتن یک داروی آنتی‌بیوتیک بررسی شدند. سپس پرونده‌های دارای آنتی‌بیوتیک برای جمع‌آوری داده‌ها انتخاب شد. برای جمع‌آوری داده از پرسش‌نامه محقق‌ساخته استفاده شد که شامل سن و جنس بیمار، نوع آنتی‌بیوتیک، دسته دارویی آنتی‌بیوتیک، دُز روزانه، مدت‌زمان مصرف، اشکال دارویی (خوراکی، تزریقی، موضعی)، تعداد آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی روزانه فرد، نسبت تعداد آنتیبیوتیکها به تعداد کلی داروهای روزانه فرد، نوع بیمارستان‌ها (وابسته و غیروابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم)، بخش‌های بیمارستانی (داخلی، جراحی، ویژه و اورژانس)، نوع تخصص پزشک تجویزکننده آنتی‌بیوتیک، گروه سنی بیماران (کودک، بالغ و سالمند)، تشخیص بیماری (علت بستری بیمار)، فصل‌های سال (بهار، تابستان، پاییز و زمستان)، هدف از مصرف آنتی‌بیوتیک (درمانی یا پروفیلاکسی) بود. اطلاعات پرونده‌ها به‌شکل بی‌نام استخراج و محرمانه نگهداری شد.
در خصوص بررسی تجویز استاندارد آنتیبیوتیکها از شاخص ATC/DDD (طبقه‌بندی تشریحی، درمانی، شیمیایی/ مقدار معین روزانه) استفاده شد. ATC نوعی سیستم طبقه‌بندی دارویی است که در آن داروها بر اساس اندام یا سیستمی که بر آن اثر می‌گذارند و همچنین با درنظرگرفتن خصوصیات درمانی، فارماکولوژیک و شیمیایی، در پنج سطح مختلف تقسیم‌بندی می‌شوند. DDD بر اساس تعریف ارائه‌شده سازمان جهانی بهداشت عبارت است از: متوسط دُز نگهدارنده از یک دارو در یک فرد بالغ، هنگامی که در کاربرد اصلی آن استفاده می‌شود. برای به‌دست‌آوردن مقدار ATC و DDD به سایت سازمان جهانی بهداشت مراجعه و این دو متغیر مربوط به داروهای آنتی‌بیوتیک استخراج شد. کدهای ATC به‌صورت آنلاین و به‌روز نگهداری و منتشر می‌شود و با توجه به گروه‌های مختلف دارویی و ویژگی‌های درمانی و شیمیایی، هر دارو حداقل یک کد ATC دریافت می‌کند. داشتن این کد برای بررسی تجویز استاندارد دارو ضروری است.
سیستم ATC/DDD با استانداردکردن گروه‌های دارویی، شرایط لازم را برای اندازه‌گیری مصرف دارو با موقعیت یکسان و همچنین مقایسه نتایج مصرف دارو بین مراکز پزشکی و کشورهای مختلف فراهم می‌کند. برای بیان مقدار مصرف دارو در بیمارستان‌ها از واحد DDD/100bed−days استفاده شد که بیانگر مقدار DDD داروی مصرفی به ازای هر 100 تخت روز اشغالی است. برای محاسبه ابتدا میانگین دُز تجویزی روزانه (PDD: Prescribed Daily Dose) برای بیماران بستری در بیمارستانهای موردنظر محاسبه و نسبت آن به DDD ارائه‌شده از سوی سازمان جهانی بهداشت محاسبه شد (14) که به‌شکل زیر محاسبه شده است.
در این مطالعه از راهنمای سیستم طبقه بندی شیمیایی درمانی آناتومیک و دوز مشخص روزانه (ATC classification and DDD assignment 2019) استفاده شد (11).
بعد از جمع‌آوری داده‌ها، اطلاعات با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20، آمار توصیفی (درصد، فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و آمار استنباطی (تحلیل واریانس و ...) تجزیه‌وتحلیل شد.
فراوانی آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی نشان داد بیشترین آنتی‌بیوتیک‌هـای تجـویزشـده بـه ترتیـب شامل آمیکاسین (1/26 درصد)، سفتریاکسون (7/20 درصد)، آمپی‌سیلین (9/11 درصد)، مروپنم (5/7 درصد) و ونکومایسین (7 درصد) بود. بـه عبـارتی دیگر، 2/73 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را پنج داروی ذکرشده تشکیل دادند (جدول 1). پرمصرف‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرف‌شده در مطالعه در جدول 2 به تفکیک بیمارستان‌ها نشان داده شده است.
بیشتر آنتیبیوتیکها به‌شکل تزریقی (5/93 درصد) و با هدف درمانی (5/92 درصد) توسط متخصصان جراحی (7/50 درصد) تجویز شده بود. بیمارستان ایزدی (بیمارستان زنان و زایمان) بیشترین (4/18 درصد) و بیمارستان حضرت فاطمه معصومه (س) (کودکان) (4/12 درصد) کمترین درصد تجویز آنتی‌بیوتیک را داشتند. بیشترین پرونده‌های بررسی‌شده مربوط به بیمارانی با جراحی‌های دستگاه گوارش (33/18 درصد)، زنان و زایمان (75/15 درصد)، بیماری‌های قلبی عروقی (83/14 درصد) و بیماری‌های ریوی (67/13 درصد) بود (جدول 1). میانگین و انحراف‌معیار سن بیماران شرکت‌کننده در مطالعه 93/26±62/38 با حداقل 1 ماه و حداکثر 100 سال بود. 5/58 درصد از بیماران زن
جدول شماره 1: درصد و فراوانی شاخص‌های مربوط به آنتی‌بیوتیک‌های تجویزشده
درصد |
فراوانی | نام آنتیبیوتیکها | |
| 7/20 | 146 | سفتریاکسون | نام آنتیبیوتیکها |
| 4/2 | 17 | مترونیدازول | |
| 1/1 | 8 | سفازولین | |
| 5/3 | 25 | جنتامایسین | |
| 4/1 | 10 | سفیکسیم | |
| 5/7 | 53 | مروپنم | |
| 4 | 3 | سفتیزوکسیم | |
| 8/3 | 27 | سفالکسیم | |
| 7 | 49 | ونکومایسین | |
| 3 | 2 | ایمیپنم | |
| 1 | 7 | کوتریماکسازول | |
| 7/4 | 33 | کیلیندامایسین | |
| 6/1 | 11 | تازوسین | |
| 1/26 | 148 | آمیکاسین | |
| 1 | 1 | کلستین | |
| 6 | 4 | سیپروفلوکساسین | |
| 1 | 1 | سفتازیدیم | |
| 7 | 5 | آزیترومایسین | |
| 3/1 | 9 | تاوانکس | |
| 1 | 1 | اریترومایسین | |
| 3 | 2 | کلوکساسیلین | |
| 2 | 14 | سفپیم | |
| 9/11 | 84 | آمپی‌سیلین | |
| 3/1 | 9 | داکسی‌سیلین | |
| 5/93 | 730 | تزریقی | شکل دارویی آنتی‌بیوتیک‌های تجویزشده |
| 5/3 | 27 | کپسول | |
| 1/3 | 24 | شربت | |
| 5/7 | 58 | پروفیلاکسی | هدف از تجویز آنتی‌بیوتیک |
| 5/92 | 719 | درمانی | |
| 2/3 | 23 | عفونی | تخصص پزشک تجویزکننده آنتی‌بیوتیک |
| 1/46 | 327 | داخلی | |
| 7/50 | 360 | جراحی | |
| 4/17 | 242 | بهشتی (جنرال) | بیمارستان |
| 2/17 | 239 | امام رضا (ع) (جنرال) | |
| 4/12 | 172 | حضرت فاطمه معصومه (س) (کوکان) | |
| 3/17 | 240 | ولیعصر (جنرال) | |
| 3/17 | 240 | گلپایگانی (جنرال) | |
| 4/18 | 255 | ایزدی (زنان و زایمان) | |
| ادامه جدول شماره 1. | |||
| 83/14 | 178 | بیماری‌های قلبی عروقی | تشخیص |
| 92/8 | 107 | بیماری‌های مغز و اعصاب | |
| 33/18 | 220 | بیماری‌ها و جراحی‌های دستگاه گوارش | |
| 67/13 | 164 | بیماری‌های ریوی | |
| 17/4 | 50 | بیماری‌های نوزادان | |
| 75/15 | 189 | بیماری‌های زنان | |
| 17/3 | 38 | بیماری‌های سیستم خون‌ساز | |
| 17/1 | 14 | مسمومیت‌های دارویی | |
| 92/4 | 59 | بیماری‌های سیستم عضلانی اسکلتی | |
| 92/5 | 71 | بیماری‌های عفونی | |
| 33/3 | 40 | بیماری‌های کلیه و سیستم ادراری تناسلی | |
| 75/1 | 21 | بیماری‌های غدد و دیابت | |
| 07/2 | 25 | بیماری‌های کبد | |
| 00/2 | 24 | موارد دیگر | |
و بقیه مرد بودند.
میانگین و انحراف‌معیار دُز آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی بیماران 5/2590 ± 7/2362 میلی‌گرم بود. کمترین دُز یک گرم و بیشترین 20000 میلی‌گرم ثبت شده بود. در این میان بیشترین دُز دریافتی در بین بیماران 2000 میلی‌گرم بود (در 4/21 درصد از بیماران) و به‌طورکلی در 50 درصد از مواقع دُز کلی دریافتی بیماران کمتر از 1800 میلی‌گرم بود.
میانگین و انحراف‌معیار مدت‌زمان مصرف آنتیبیوتیکها در زمان بستری در بیمارستان 68/3 ± 01/3 روز با حداقل یک روز و حداکثر 30 روز ثبت شد. در این میان بیشترین فراوانی تعداد روزهای دریافت آنتی‌بیوتیک یک روز بود (1/47 درصد). به‌طورکلی در 64 درصد از موارد مدت‌زمان دریافت آنتی‌بیوتیک توسط بیماران کمتر از 2 روز بود.
دُز روزانه تجویزی به ازای هر 100 روز تخت اشغالی برای سفتریاکسون به‌عنوان شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی در بیمارستان‌ها، DDD/100bed−days 62/33 بود که به تفکیک بخش، بیشترین مصرف در بخش داخلی DDD/100bed−days 67/12، جراحی DDD/100 bed−days 36/10، اورژانس DDD/100bed−days 53/5 و ویژه DDD/100bed−days 06/5 بود. DDD، ATC و شاخص DDD/100bed−days پرمصرف‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در مطالعه در جدول 3 نشان داده شده است.
جدول شماره 2: فراوانی مصرف رایج‌ترین آنتیبیوتیکها در بیمارستانهای منتخب شهر قم
جدول شماره 3: لیست شاخص‌های DDD، ATC و DDD/100bed−days برای پرمصرف‌ترین آنتیبیوتیکها
| نام آنتی‌بیوتیک | فراوانی | درصد | بیمارستان‌ها |
| سفتریاکسون | 33 | 3/21 | شهید بهشتی |
| مروپنم | 34 | 9/21 | |
| ونکومایسین | 9 | 8/5 | |
| آمیکاسین | 22 | 2/14 | |
| آمپی‌سیلین | 3 | 9/1 | |
| سفتریاکسون | 20 | 9/17 | امام رضا |
| مروپنم | 2 | 8/1 | |
| ونکومایسین | 5 | 5/4 | |
| آمیکاسین | 32 | 6/28 | |
| آمپی‌سیلین | - | ||
| سفتریاکسون | 42 | 2/47 | حضرت فاطمه معصومه (س) |
| مروپنم | 1 | 1/1 | |
| ونکومایسین | 13 | 6/14 | |
| آمیکاسین | 2 | 2/2 | |
| آمپی‌سیلین | 1 | 1/1 | |
| سفتریاکسون | 33 | 27 | ولیعصر |
| مروپنم | 12 | 8/9 | |
| ونکومایسین | 4 | 3/3 | |
| آمیکاسین | 3 | 5/2 | |
| آمپی‌سیلین | 43 | 2/35 | |
| سفتریاکسون | - | گلپایگانی | |
| مروپنم | 3 | 7/1 | |
| ونکومایسین | 7 | 4 | |
| آمیکاسین | 101 | 58 | |
| آمپی‌سیلین | - | ||
| سفتریاکسون | 18 | 2/13 | ایزدی |
| مروپنم | 1 | 7/0 | |
| ونکومایسین | 11 | 1/8 | |
| آمیکاسین | 24 | 6/17 | |
| آمپی‌سیلین | 37 | 2/27 |
جدول شماره 3: لیست شاخص‌های DDD، ATC و DDD/100bed−days برای پرمصرف‌ترین آنتیبیوتیکها
| نام آنتیبیوتیکها | ATC | دز مشخص روزانه از سازمان بهداشت جهانی (g) | نحوه تجویز | DDD/100bed−days |
| سفتریاکسون | J01DD04 | 2 | P | 62/33 |
| آمیکاسین | J01GB06 | 1 | P | 18/21 |
| ونکومایسین | J01XA01 | 2 | P | 28/11 |
| مروپنم | J01DH02 | 3 | P | 10/6 |
| آمپی‌سیلین | J01CA01 | 6 | p | 34/19 |
بحث
میانگین تعداد داروهای تجـویزی در نسخ بیماران بستری در بیمارستانهای منتخب بررسی‌شده نزدیک به پنج قلم بود و 92 درصد از پرونده‌های بررسی‌شده حداقل یک قلم آنتی‌بیوتیک داشتند. ازنظر آماری تعداد آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی در نسخ با فصل بستری بیماران ارتباط معنی‌داری نداشت. بیشتر آنتیبیوتیکها به‌شکل تزریقی توسط متخصصان جراحی تجویز شده بود. بیمارستان زنان و زایمان (ایزدی) بیشترین و کودکان (حضرت فاطمه معصومه (س)) کمترین درصد تجویز آنتی‌بیوتیک را داشتند. پنج آنتی‌بیوتیک آمیکاسین، سفتریاکسون، آمپی‌سیلین، مروپنم و ونکومایسین شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی در مطالعه حاضر بود که بیش از 70 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را به خود اختصاص دادند.
نتایج مطالعه حسین‌زاده روی بیماران سرپایی شهر اردبیل نشان داد متوسط اقلام دارویی هر نسخه 3/6 قلم است و 9/54 درصد از نسخ حاوی آنتی‌بیوتیک هستند. قرص سفکسیم، کپسول آزیترومایسین، قرص کوآموکسی‌کلاو و پنی‌سیلین 6-3-3 به ترتیب بیشترین آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی بودند. بیشتر آنتیبیوتیکها به‌شکل خوراکی تجویز شده بود. بیشترین میزان تجویز آنتی‌بیوتیک مربوط به فصل پاییز و بعد زمستان بود. بین میانگین اقلام آنتی‌بیوتیک تجویزی هر نسخه در فصل‌های مختلف سال ارتباط معنی‌دار آماری وجود داشت (9). در مطالعه Shresthai روی بیماران سرپایی، میانگین تعداد داروهای هر بیمار 2/3 و درصد مصرف آنتی‌بیوتیک 9/37 درصد بود. 7/0 درصد از نسخ بررسی‌شده آنتی‌بیوتیک تزریقی دریافت می‌کردند. شایع‌ترین آنتیبیوتیکها آزیترومایسن، کوآموکسی‌کلاو و سفکسیم بود (16).
در مطالعه حاجبی در بیمارستان طالقانی تهران 57 درصد از پرونده‌ها آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند. از کل پرونده‌هایی که آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، 68 درصد تحت جراحی قرار گرفته بودند. 75 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی مربوط به گروه‌های سفالوسپورین‌ها و پنی‌سیلین‌ها بود (2). مطالعه Zaha نیز نشان داد شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در بیمارستان، سفالوسپورین‌ها و فلوروکینولون‌ها بود. بیشترین مصرف آنتی‌بیوتیکی مربوط به بخش ICU، جراحی و سپس داخلی بود. 54/94 درصد از آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی
به‌شکل وریدی بودند (17). در مطالعه ابراهیم‌زاده سفازولین پرمصرف‌ترین دارو در تمام مدت مطالعه بود. (12). در مطالعه انجام‌شده در اورژانس یکی از بیمارستانهای تهران نیز شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی سفتریاکسون، ونکومایسین و سپس آزیترومایسین بود (18). احتمالاً یکی از دلایل تفاوت نتایج مطالعه حاضر با مطالعات بیان‌شده، تفاوت محیط نمونه‌گیری و روش نمونه‌گیری است. مطالعه حاضر در بیمارستان انجام شده، ولی برخی مطالعات روی بیماران سرپایی انجام شده است. همان‌طور که نتایج نشان می‌دهد، بیشتر آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در بیمارستان به‌شکل تزریقی است و فراوانی مصرف آنتیبیوتیکها در نسخ بیماران بستری بیش از بیماران سرپایی است.
نتایج نشان داد حدود 34 درصد از پرونده‌های بررسی‌شده دارای آنتی‌بیوتیک مربوط به جراحی‌های دستگاه گوارش و سپس زنان و زایمان بود. میزان تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان و متخصصان کشور ما بسیار زیاد است، به‌طوری‌که 45 درصد از بیماران مراجعه‌کننده به متخصصان زنان و زایمان و 44 درصد از بیماران تحت درمان جراحان عمومی آنتی‌بیوتیک دریافت کرده‌اند (19).
یافته‌ها نشان داد دُز روزانه تجویزی به ازای هر 100 تخت روز اشغالی سفتریاکسون DDD/100bed−days 62/33، آمیکاسین DDD/100bed−days 18/21، آمپی‌سیلین DDD/100bed−days 34/19، ونکومایسین DDD/100bed−days 28/11 و مروپنم DDD/100bed−days 10/6 به‌عنوان شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی در بیمارستانهای منتخب شهر قم بود. نتایج مطالعه Iskandara در 27 بیمارستان غیرآموزشی در لبنان نیز نشان داد میانگین مصرف آنتیبیوتیکها در افراد بالغ DDD/100BD 56/72 بود. شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی سفالوسپوین‌ها، مونوباکتام، کارباپنم و سپس بتالاکتام و آموکسی‌سیلین بود. میانگین مصرف آنتیبیوتیکها در بیمارستانهای عمومی DDD/100BD 66 و در بیمارستانهای خصوصی DDD/100BD 73 بود که ازنظر آماری تفاوت معنی‌داری نداشت (20). در مطالعه حاضر بیشترین شاخص مصرف سفتریاکسون (دُز روزانه تعریف‌شده به ازای هر 100 تخت روز اشغالی) مربوط به بخش داخلی، جراحی، اورژانس و سپس ویژه بود. در مطالعه نوبرانی نیز کمترین میزان مصرف سفالوسپورین‌ها مربوط به بخش ICU بود (21).
در مطالعه نوبرانی (1395) میزان مصرف آنتیبیوتیکها در بیمارستان جنرال بررسی‌شده DDD/100BD 79/79 بود. سفالوسپورین‌ها با میانگین مصرف 5/48 درصد در اکثر بخش‌ها بیشترین میزان مصرف را داشتند و ماکرولیدها و کینولون‌ها در رتبه‌های بعدی بودند. سپروفلوکساسین با DDD/100BD 11/11، آزیترومایسین با DDD/100BD 99/10، کلیندامایسین با DDD/100BD 37/8 و سفتریاکسون با DDD/100BD 74/6 پرمصرف‌ترین آنتیبیوتیکها در مطالعه زنجان بودند (21). در مطالعه انجام‌شده در رومانی، شاخص DDD به ازای 1000 روز بستری برای سفتریاکسون به‌عنوان شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی 65/39 و برای لوفلوکساسین 02/7 بود (8). طبق آمار سازمان جهانی بهداشت در سال 2015، دُز روزانه تعریف‌شده 78/38 در هر ۱۰۰۰ نفر برای کشور ما ثبت شده است و شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی به ترتیب شامل آنتی‌باکتریال‌های بتالاکتام و پنی‌سیلین‌ها (23 درصد)، ماکرولیدها (19 درصد) و کینولون‌ها (11 درصد) بود. دُز روزانه تعریف‌شده به ازای هر 1000 نفر روزانه برای پنی‌سیلین‌ها 81/12، دیگر آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام 86/8 و آمینوگلوکوزیدها 19/0 توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2015 برای ایران گزارش شد. البته با تدابیر صورت‌گرفته میانگین کشوری آنتی‌بیوتیک تجویزی در نسخه‌های پزشکان ایرانی از ۴۵ درصد در سال ۱۳۹۰، به میانگین 75/34 درصد در سال ۱۳۹۶ کاهش یافته است (22). نتایج مطالعه حاضر در مقایسه با نتایج گزارش‌شده توسط سازمان جهانی بهداشت در زمینه مصرف آنتیبیوتیکها در ایران نشان می‌دهد مصرف آنتی‌بیوتیک در بیمارستانهای منتخب شهر قم بیش از میانگین کشوری است که به توجه بیشتری نیاز دارد.
نتیجه‌گیری
نتایج نشان داد بیمارستان زنان و زایمان (ایزدی) بیشترین و کودکان (حضرت فاطمه معصومه (س)) کمترین درصد
تجویز آنتی‌بیوتیک را داشتند. پنج آنتی‌بیوتیک آمیکاسین، سفتریاکسون، آمپی‌سیلین، مروپنم و ونکومایسین شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مصرفی در مطالعه حاضر بود که بیش از 70 درصد از کل آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را به خود اختصاص دادند. شاخص دُز روزانه تجویزی شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی در مطالعه حاضر از شاخص گزارش‌شده توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2015 بیشتر بود.
لازم است مدیران ارشد بخش سلامت و معاونت غذا و دارو بر میزان تجویز آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها نظارت بیشتری داشته باشند تا از تجویز غیرمنطقی و نامناسب آنتیبیوتیکها پیشگیری شود. پیشنهاد می‌شود پزشکان درمانگر برای انتخاب آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی بیماران از نظرات متخصصان داروساز بالینی کمک بگیرند. همچنین مطالعات بیشتری در زمینه شیوع مصرف و دُز روزانه تجویزی آنتی‌بیوتیک در بخش‌های مختلف بیمارستان‌ها و بیماران سرپایی به‌شکل ملی انجام شود و راهکارهای لازم تجویز منطقی و درست آنتیبیوتیکها در بخش‌ها و بیمارستانهای مختلف بررسی شود و برای تیم درمان که وظیفه درمان مردم را بر عهده دارند، برنامه‌های آموزشی برای اجرایی‌شدن این مهم برنامه‌ریزی و اجرا شود.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
فارماکولوژی
دریافت: 1398/11/29 | پذیرش: 1399/4/1 | انتشار: 1399/5/10
دریافت: 1398/11/29 | پذیرش: 1399/4/1 | انتشار: 1399/5/10
فهرست منابع
1. 1. Abbasi Asl M, Salehi S, Zamani Esmailabadi S, Nikchi P, Soleimani F. Fuzzy clustering of medicalsciences universities in Iran on the basis of medical indices in 2008. J Health Administration 2014;17(55):43-50. Link
2. Hajabi G, Mortazai SA, Ghodarzi J. A survey of consumption pattern of antibiotics in Taleghani Hospital. Pajouhesh Dar Pezeshki 2005;29(2):64-157. (In Persian) Link
3. Khoshdel A, Panahandeh G. The pattern of antimicrobial utilization in patients of pediatric wards in Hajar hospital, Shahrekord, Iran in 2009-2010. J Shahrekord Univ Med Sci 2012;14(5):54-62. (In Persian) Link
4. Raveh D, Levy Y, Schlesinger Y, Rundensky B, Yinnon AM. Longitudinal surveillance of antibiotic use in the hospital. QJM 2001;94(3):141-52. PMID: 11259689 [DOI:10.1093/qjmed/94.3.141]
5. Loeffler JM, Garbino J, Lew D, Harbarth S, Rohner P. Antibiotic consumption, bacterial resistance and their correlation in a Swiss university hospital and its adult intensive care units. Scand J Infect Dis 2003;35(11-12):843-50. PMID: 14723360 [DOI:10.1080/00365540310016646]
6. Fahimzad A, Eydian Z, Karimi A, Shiva F, Sayyahfar S, Kahbazi M, et all. Surveillance of antibiotic consumption point prevalence survey 2014: antimicrobial prescribing in pediatrics wards of 16 Iranian hospitals. Arch Iran Med 2016;19(3):204-9. PMID: 26923893
7. Safaeian L, Mahdanian AR, Hashemi-Fesharaki M, Salami S, Kebriaee-Zadeh J, Sadeghian GH. General physicians and prescribing pattern in Isfahan, Iran. Oman Med J 2011;26(3):205-6. PMID: 22043418 [DOI:10.5001/omj.2011.50]
8. Donnelly JP, Baddley JW, Wang HE. Antibiotic utilization for acute respiratory tract infections in US emergency departments. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(3):1451-7. PMID: 24342652 [DOI:10.1128/AAC.02039-13]
9. Hosseinzadeh F, Sadeghieh Ahari S, Mohammadian-erdi A. Survey the antibiotics prescription by general practitioners for outpatients in Ardabil City in 2013. J Ardabil Univ Med Sci 2016;16(2):140-50. (In Persian) Link
10. Yadegarinia D, Zamiri SA. Pattern of empiric antibiotic prescription in patients referred to an emergency department of a Medical University affiliated hospital in Tehran. Pajoohandeh J 2009;14(1):31-6. (In Persian) Link
11. World Health Organization. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2019 20th edition, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Geneva: World Health Organization; 2019. Link
12. Ebrahimzadeh M, Ansari F, Ramezani A, Shokrzadeh M, Shabankhani B, Saeedi SS, et al. Utilization pattern of antibiotics in different wards of Sari Imam Khomeini teaching hospital. J Mazandaran Univ Med Sci 2007;17(61):166-69. (In Persian) Link
13. Sözen H, Gönen I, Sözen A, Kutlucan A, Kalemci S, Sahan M. Application of ATC/DDD methodology to eveluate of antibiotic use in a general hospital in Turkey. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2013;12(1):23. PMID: 24004538 [DOI:10.1186/1476-0711-12-23]
14. Akalin S, Kutlu SS, Cirak B, Eskiçorapcı SY, Bagdatli D, Akkaya S. Application of ATC/DDD methodology to evaluate perioperative antimicrobial prophylaxis. Int J Clin Pharm 2012;34(1):120-6. PMID: 22207273 [DOI:10.1007/s11096-011-9601-3]
15. Moradi G, Gouya MM, Eshrati B, Mohraz M, Molaei L, Piroozi B. National action plan of the Islamic Republic of Iran for combating antimicrobial resistance during 2016-2021. Med J Islam Repub Iran 2018;32:82. PMID: 30643757 [DOI:10.14196/mjiri.32.82]
16. Shrestha R, Prajapati S. Assessment of prescription pattern and prescription error in outpatient department at tertiary care district hospital, central Nepal. J Pharm Policy Pract 2019;12:16. PMID: 31321037 [DOI:10.1186/s40545-019-0177-y]
17. Zaha DC, Bungau S, Aleya S, Tit DM, Vesa CM, Popa AR, et al. What antibiotics for what pathogens? The sensitivity spectrum of isolated strains in an intensive care unit. Sci Total Environ 2019;687:118-27. PMID: 31207502 [DOI:10.1016/j.scitotenv.2019.06.076]
18. Gholami A, Barati M, Vahdani M, Vahdani H, Karimi MA. Pattern of empirical antibiotic administration in emergency department of an educational hospital in Tehran. Razi J Med Sci 2011;18(82):17-22. Link
19. Meshkini AH, Kebriaeezadeh A, Janghorban MR, Keshavarz K, Nikfar S. Assessment of geographic accessibility to pharmacy in Qom, Iran: a geographic information system analysis. Thrita 2014;3(1):e9648. Link [DOI:10.5812/thrita.9648]
20. Iskandara K, Hanna PA, Salameh P, Raad EB. Antibiotic consumption in non-teaching Lebanese hospitals: A cross-sectional study. J Infect Public Health 2016;9(5):618-25. PMID: 26806876 [DOI:10.1016/j.jiph.2015.12.013]
21. Noubarani M, Shafizade F, Hajikarim B. Antibiotic prescription pattern in Vali-Asr hospital units of Zanjan City. J Adv Med Biomed Res 2016;24(106):122-9. Link
22. World Health Organization. WHO report on surveillance of antibiotic consumption: 2016-2018 early implementation. Geneva: World Health Organization; 2018. Link
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
