دوره 14، شماره 7 - ( مهر 1399 )
جلد 14 شماره 7 صفحات 30-19 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Zarei Z, Hessam S, Vahdat S, Oliaei Manesh A. Analysis of the Situation and Challenges of Strategic Purchasing in order to Achieve Universal Health Coverage in Iran. Qom Univ Med Sci J 2020; 14 (7) :19-30
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2823-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-2823-fa.html
زارعی زهرا، حسام سمیه، وحدت شقایق، اولیایی منش علیرضا. تحلیل وضعیت و چالش‌های خرید راهبردی در مسیر دستیابی به پوشش همگانی سلامت در ایران. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1399; 14 (7) :19-30
زهرا زارعی1 
، سمیه حسام* 2، شقایق وحدت3 ، علیرضا اولیایی منش4
، سمیه حسام* 2، شقایق وحدت3 ، علیرضا اولیایی منش4
1- دانشجوی دکترای مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، واحد تهران جنوب، دانشگاه آزاد اسلامی
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، واحد تهران جنوب، دانشگاه آزاد اسلامی ،somayehh59@yahoo.com
3- گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، واحد تهران جنوب، دانشگاه آزاد اسلامی
4- مرکز تحقیقات عدالت سلامت و موسسه ملی تحقیقات سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران ، تهران ، ایران
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، واحد تهران جنوب، دانشگاه آزاد اسلامی ،
3- گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، واحد تهران جنوب، دانشگاه آزاد اسلامی
4- مرکز تحقیقات عدالت سلامت و موسسه ملی تحقیقات سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران ، تهران ، ایران
متن کامل [PDF 819 kb]
(1639 دریافت)
| چکیده (HTML) (3432 مشاهده)
جدول شماره 1: مفاهیم و زیرمفاهیم مربوط به دیدگاه خبرگان در خصوص خرید راهبردی خدمات نظام سلامت در ایران
جدول شماره 2: چالش‌های اجرای خرید راهبردی
References:
متن کامل: (3138 مشاهده)
مقدمه
جمهوری اسلامی ایران به دلیل تعهد و رویکردهای نوآورانه در مراقبت‌های بهداشتی اولیه مشهور است. در طول بیش از سه دهه، کشور در گسترش خدمات بهداشتی و درمانی اساسی به مردم، به‌ویژه در مناطق روستایی و اقشار فقیرتر جامعه ثابت‌قدم بوده است (1). تغییر زمان نیز چالش‌های مختلفی را در زمینه تأمین و مراقبت از مراقبت‌های بهداشتی به همراه داشته است. دولت جدید در سال 2012 صراحتاً سلامتی را به یکی از مهم‌ترین اولویت‌های داخلی خود تبدیل کرد. مقام معظم رهبری چشم‌اندازی را برای سلامت ارائه داده است که با اصول و ارزش‌هایی ازجمله «مراقبت‌های بهداشتی مبتنی بر عدالت جامع و یکپارچه»، «اولویت‌بندی پیشگیری از درمان»، «تأمین بودجه پایدار برای بخش سلامت» و «پیشگیری از تقاضای القایی» همراه است. بر این اساس، در سال1393 دولت برنامه جدیدی را برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت (UHC: Universal Health Coverage) و انجام اصلاحاتی در بخش سلامت تحت عنوان طرح تحول سلامت (HTP: Health Transformation Plan) ابلاغ کرد. هدف اصلی طرح تحول سلامت دستیابی به پوشش همگانی سلامت تا سال 2025 (5 سال قبل از تاریخ اهداف توسعه پایدار) است (2).
طرح تحول نظام سلامت ایران در سال ۱۳۹۳ به‌منظور افزایش دسترسی و کیفیت خدمات سلامت و کاهش پرداخت مستقیم بیماران توسط وزارت بهداشت اجرا شد. این طرح به‌ویژه در دو سال اول اجرا، به پوشش بیمه‌ای بیشتر، کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش دسترسی به دارو، ارجاع کمتر مردم به خارج از بیمارستان‌ها برای تهیه داروها و ملزومات پزشکی، کاهش پرداخت‌های غیررسمی بیماران، کاهش سزارین‌های غیرضروری، ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان‌های دولتی و افزایش رضایت بیماران منجر شد (3). دفتر سازمان جهانی بهداشت (WHO: World Health Organization) از بررسی حاکمیت و کارکرد نظام سلامت در ایران و ایجاد نقشه راه برای مناطق با اولویت حمایت و پشتیبانی کرده است (4).
با توجه به تمرکزی که برای رسیدن به پوشش همگانی سلامت وجود دارد، مواردی از قبیل عدالت در تأمین مالی، ارائه خدمات و پایداری منابع باید مورد تأکید و خرید راهبردی باید در دستور کار قرار گیرد. ازاین‌رو خرید راهبردی می‌تواند باعث افزایش کارایی در استفاده از منابع، کیفیت در ارائه خدمات، پاسخگویی به جمعیت و عدالت در توزیع منابع شود (5). در ایران خرید راهبردی از برنامه توسعه چهارم (2004 تا 2009) وارد برنامه توسعه ملی شده و هنوز در برنامه توسعه ششم (2017 تا 2021) تحقق نیافته است. برای خرید راهبردی در ایران چندین چالش و محدودیت وجود دارد؛ یکی از مهم‌ترین چالش‌های تأمین هزینه‌های بهداشتی، نبود رویکردی منظم برای جمع‌آوری منابع برای هزینه‌های پوشش، مردم و خدمات درمانی است. همچنین روش‌های ارائه‌دهنده پرداخت-بازپرداخت گذشته‌نگر هستند که نمی‌توانند از تقاضای القایی جلوگیری کنند. مشکل دیگر نبود سیستم یکپارچه اطلاعاتی بهداشتی برای تأمین اعتبار سلامت و بسته خدمات در کشور است. در حاکمیت خرید راهبردی باید به این نکته توجه داشت که با وجود تعداد مؤسسات نظارتی، کیفیت اعتباربخشی بسیار پایین است. نظارت بر اجرای قوانین معمولاً به‌خوبی دنبال نمی‌شود یا بسیار ناچیز است (6).
خرید راهبردی، تخصیص منابع به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی گفته می‌شود و تعداد گسترده‌ای از جنبه‌ها همچون طراحی بسته حمایتی، تخصیص منابع و روش‌های پرداخت را شامل می‌شود؛ بنابراین، جنبه‌های عملکرد نظام سلامت و نیازهای سلامت جامعه برای خرید راهبردی ضروری است (7). طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، پاسخ به پنج سؤال در این زمینه می‌تواند تضمین‌کننده اجرای صحیح خرید راهبردی باشد: چه چیزی بخریم؛ برای چه کسی بخریم؛ با چه قیمتی بخریم؛ چگونه بخریم و از چه کسانی بخریم (8).
در سال 2005 سازمان بهداشت جهانی پوشش همگانی سلامت را به این شکل تعریف کرده است: «دسترسی به مداخلات کلیدی سلامت، ارتقای سلامت پیشگیرانه، خدمات درمانی و بازتوانی برای همگان با هزینه منطقی و قابل‌قبول» (9). در پوشش همگانی تأکید بر مراقبت‌های هزینه اثربخش پیشگیرانه و مداخلات کلیدی سلامت صورت گرفته است. دولت‌ها باید بکوشند با به‌دست‌آوردن اطلاعات دقیق جمعیت هدف از طریق نیازسنجی جمعیتی با اولویت جمعیت‌های آسیب‌پذیر و نیازمند، مداخلات مورد نیاز کلیدی سلامت را طراحی و شناسایی کنند. سپس با استفاده از سطح‌بندی دقیق و تعدیل‌شده مراقبت‌های کلیدی پیشگیرانه در نظام سلامت، الزامات پوشش همگانی را اجرایی کنند (10).
در پوشش همگانی که با هدف حفاظت مالی از مردم در مقابل مخاطرات هزینه‌های کمرشکن سلامت و همچنین ارائه حداکثری مراقبت‌های مورد نیاز مردم طراحی شده است، یک جز خیلی مهم نحوه تأمین مالی نظام سلامت است (10). از دیگر اهداف مهم پوشش همگانی سلامت که توسط خرید راهبردی تحت تأثیر قرار می‌گیرد، توزیع عادلانه منابع به‌علاوه بهبود پاسخگویی ارائه‌کنندگان و خریداران به جامعه است (11).
بسیاری از محققان به چالش‌ها و مشکلات اصلی در زمینه خرید راهبردی مراقبت‌های بهداشتی در ایران پرداخته‌اند؛ اما برای درک بهتر چالش‌ها و مشکلات و شرایط لازم برای تحقق آن، باید وضعیت واقعی خرید راهبردی در نظام سلامت را درک کنیم. سازمان بهداشت جهانی چارچوبی را برای ارزیابی خرید راهبردی ایجاد کرده است. این ابزار در چندین کشور مانند کلمبیا، فیلیپین، هند و بورکینافاسو به کار رفته است و نیز مقایسه خرید راهبردی در ده کشور اروپایی انجام شده و نتیجه آن منتشر شده است تا این تجربیات را با کشورهای بیشتری به اشتراک بگذارند.
توجه به موارد فوق و حرکت به سمت پوشش همگانی خدمات سلامت مستلزم اتخاذ و اجرای اثربخش سیاست‌های تأمین مالی عادلانه به‌منظور دسترسی به خدمات باکیفیت برای همگان است؛ لذا بررسی چگونگی اجرای خرید راهبردی در نظام سلامت ایران به‌منظور دسترسی به اهداف پوشش همگانی سلامت ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف بررسی و شناسایی مشکلات و موانع اجرای خرید راهبردی پس از اجرای طرح تحول انجام شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر از نوع کیفی استقرایی به روش تحلیل محتواست که در دو مرحله انجام شد. ابتدا متون، قوانین و سیاست‌های بالادستی مرتبط با خرید راهبردی به‌صورت گذشته‌نگر بررسی و موارد مربوط به خرید راهبردی استخراج شد. برای بررسی سیاست‌ها، راهبردها و برنامه‌ها در حوزه خرید راهبردی با استفاده از روش مرور اسنادی، قوانین و سیاست‌های بالادستی منتشرشده، شناسایی و سپس دسته‌بندی شد. این اسناد عبارت بودند از: سیاست‌های کلی سلامت، قانون برنامه پنجم و ششم توسعه کشور، قوانین دائمی برنامه‌های توسعه، قوانین بودجه سالیانه از سال 1393 تا ۱۳۹۸، ضوابط اجرایی قانون بودجه سال 1398، مصوبات سالیانه هیئت دولت در خصوص تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی از سال 1393 تا 1398، تصویب‌نامه در خصوص هزینه اجرای برنامه‌های تحول نظام سلامت، آئین‌نامه خرید راهبردی، نقشه جامع علمی سلامت کشور و قانون بیمه همگانی. در مرحله بعد پرسش‌نامه نیمه‌ساختارمند بر مبنای راهنمای سازمان بهداشت جهانی در خرید راهبردی طراحی شد. این پرسش‌نامه شامل پنج سؤال اساسی چه خدمتی، برای چه کسانی، از چه ارائه‌دهندگانی، با چه مکانیسمی و به چه قیمتی در نظام سلامت خریداری شود، است. به‌منظور تعیین روایی صوری پرسش‌نامه، راهنمای ارزیابی بین 7 نفر از صاحب‌نظران حوزه بیمه سلامت توزیع شد. هر سؤال به‌صورت دوگزینه‌ای (شفاف و گویا است؛ شفاف و گویا نیست) بررسی شد. تمام سؤالات میزان حداقل بیشتر از 79/0 توافق بر اینکه شفاف و گویا است را کسب کردند. درنهایت پس از مطابقت نسبت روایی محتوا، تمام سؤالات با ویرایشی جزئی وارد پرسش‌نامه نهایی شد. سپس با استفاده از مصاحبه با افراد صاحب‌نظر، نظرات جمع‌آوری و مصاحبه‌ها تا اشباع داده‌های صورت‌گرفته انجام شد. درنهایت تعداد نظرات 25 نفر از خبرگان نظام سلامت پیرامون ابعاد خرید راهبردی و چالش‌ها و مشکلات بررسی شد. روش تحلیل داده‌ها به شیوه تحلیل محتوا بود که با بهره‌گیری از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 10 انجام شد. در هر حیطه مصاحبه‌ها با نرم‌افزار فوق کدگذاری شد. سپس لیستی از کدها استخراج و درنهایت با برگزاری چند جلسه بین پژوهشگران کدها بازنگری و تغییر داده شد. این فرایند تا زمان توافق نهایی تکرار شد.
قسمت اول: بررسی وضعیت خرید راهبردی در ایران
1- بسته خدمات بیمه پایه
2- بسته خدمات تحول نظام سلامت
3- بسته خدمات بیمه تکمیلی
4- بسته خدمات حمایتی
5- سایر خدمات
1- بسته خدمات بیمه پایه: بسته خدمات پایه بیمه‌های درمانی را می‌توان فهرستی از خدمات و کالاهای سلامتی برشمرد که با توجه به ملاحظات اقتصادی، سیاسی و اجتماعی علاوه بر قابلیت ارائه در کشور، طی یک فرایند تصمیم‌گیری و چانه‌زنی، تعیین و هزینه آن‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تأمین می‌شود.
2- بسته خدمات تحول نظام سلامت: در این برنامه، بسته خدمات شامل آن دسته از خدماتی بود که در بسته پایه خدمات سلامت تعریف شده بود و در بسته بیمه پایه پوشش داده نمی‌شد. شرایط پوشش این بسته به‌صورت خلاصه به‌صورت زیر است:
الف- خدماتی که کاملاً تحت پوشش بیمه پایه است: این دسته از خدمات مشمول طرح تحول نیستند؛ مثل داروها.
ب- خدماتی که تحت پوشش بیمه پایه هستد، ولی به‌طور ناقص پوشش داده می‌شوند که مابه‌التفاوت قیمت و تعداد تحت پوشش بیمه خدمت تا تعرفه و تعداد مصوب توسط طرح پوشش داده می‌شود؛ مثل تجهیزات پزشکی اعم از پروتز زانو که بیمه پایه فقط مقداری از تعهد خود را پرداخت می‌کند.
ج- خدمات خارج از پوشش بسته بیمه پایه؛ مثل هزینه لباس بیمار و هزینه همراه
3- بسته خدمات بیمه تکمیلی: اشتراک سیاست‌های بیمه‌های مکمل درمان با وزارت بهداشت، از طریق سندیکای بیمه‌گران ایران (متشکل از نماینده‌های وزارت بهداشت، بیمه‌های خصوصی و نظام پزشکی) صورت می‌گیرد. بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران به دنبال فعالیت‌های غیرگسترده شرکت سهامی بیمه ایران از سال 1316، در ۳۰ خرداد ۱۳۵۰ در ۷۷ ماده به تصویب رسید و نحوه فعالیت و عملیات بیمه را در مورد شرکت‌های داخلی و خارجی ترسیم کرد. در حال حاضر حدود 23 بیمه مکمل درمان در کشور ما وجود دارد که به‌صورت خصوصی (به‌جز بیمه ایران که به دولت وابسته است) زیر نظر بیمه مرکزی ایران مشغول به فعالیت در حوزه درمان هستند. این بیمه‌ها علی‌رغم تعیین حدود و مقررات مشخص در قوانین توسعه، به‌صورت بیمه‌های مازاد عمل می‌کنند؛ بدین معنی که در نقش جبران هزینه فرانشیز بیمه‌شده (Supplementary) عمل می‌کنند. جبران هزینه این بیمه‌ها به‌صورت متغیر و بر اساس مفاد قرارداد فی‌مابین بیمه‌شده و بیمه‌گذار است که با تعیین میزان حق بیمه و تعهدات بیمه‌گزار موجودیت و اعتبار پیدا می‌کند.
4- بسته خدمات حمایتی: علاوه بر وجو بسته بیمه پایه،تحول و تکمیلی به‌دلیل گران‌قیمت بودن خدمات بیمارن خاص و صعب‌العلاج، بسته‌های خدمات خاص برای این بیمارات تعریف شده است که با توجه به اعتبار هدف‌دار این بیماری‌ها در برنامه‌های سلانه بودجه‌ای کشور، در اختیار سازمان‌های مختلف جهت حمایت از این بیماران قرار می‌گیرد.
5- سایر خدمات: منظور از سایر خدمات، خدماتی است که در هیچ‌کدام از بسته‌های ذکرشده بالا وجود ندارد و ممکن است در بسته خدمات پایه نظام سلامت وجود داشته باشد یا خیر که بیشتر در دو گروه قرار می‌گیرد.
بسته‌های خدمات سلامت در ایران شامل تمام خدمات بهداشتی، دارو و کالاهای مرتبط با سلامت می‌شود که در سیستم بهداشتی ایران قابل‌انعطاف است. در بسته خدمات ضروری (سطح 1) 99 خدمت، 436 دارو و 48 خدمت آزمایشگاهی و بسته‌های خدمات درمانی (سطوح 2 و 3)، 3685 خدمت، 2210 دارو و 404 مواد مصرفی، 796 خدمت آزمایشگاهی و 709 خدمت تصویربرداری پوشش داده شده‌اند.
حدود 94 درصد از جمعیت کشور تحت پوشش 4 سازمان بیمه پایه خدمات سلامت (سازمان بیمه خدمات سلامت ایران، سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه درمانی نیروهای مسلح و بیمه کمیته امداد امام خمینی) و حدود 20 صندوق بیمه دیگر نیز حدود 5 درصد از جمعیت را با بیمه بهداشتی اولیه و گاه با پوشش هم‌زمان (پایه + مکمل) پوشش می‌دهند. تقریباً بسته خدمات اساسی بیمه برای کل جمعیت یکسان است (بسته خدمات تشخیصی و درمانی، توان‌بخشی و بازتوانی (بسته بیمه پایه) در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه).
بخش عمده خدمات بهداشتی سرپایی در مناطق روستایی توسط بخش دولتی تأمین می‌شود که عمدتاً توسط سازمان بیمه درمانی ایران تأمین می‌شود. خدمات سرپایی در شهرها عمدتاً توسط بخش خصوصی تأمین می‌شود. خدمات بستری در بخش‌های دولتی، خصوصی و غیردولتی تنها بر اساس طبقه‌بندی خدمات بهداشتی در شهرستان‌ها ارائه می‌شود. خریدار اصلی در بخش سرپایی و بستری بخش دولتی، بیمه‌های پایه هستند. در ایران چهار سازمان بیمه‌گر پایه وجود دارد: بیمه سلامت، بیمه تأمین اجتماعی، بیمه نیروهای مسلح و کمیته امداد امام خمینی (ره). این چهار سازمان بیمه پایه خریدار عمده بیمارستان‌های دولتی هستند. بیمه‌های تکمیلی نیز از بیمارستان‌های دولتی خدمت خرید می‌کنند.
در خصوص مراکز بستری دولتی دانشگاهی از طریق هزینه‌های عمومی مراکز و بخشی از پرداخت حقوق و دستمزد کارکنان توسط بودجه خطی پرداخت می‌شود که از منابع دولتی تأمین می‌شود. هزینه هتلینگ در بیمارستان به ازای هر تخت روز، به روش روزانه پرداخت می‌شود و تنها برای هزینه‌های فنی تخت و امکانات جانبی آن هزینه می‌شود و هیچ‌گونه ارتباطی با دستمزد تیم درمان ندارد. خدمات بستری بیمارستان شامل ویزیت و مشاوره، اعمال جراحی و سایر خدمات تشخیصی و تخصصی به روش نظام پرداخت به ازای هر خدمت پرداخت می‌شود که بخش حرفه‌ای تعرفه آن‌ها، به دستمزد پزشک و کارکنان تیم درمان تعلق می‌گیرد و بخش فنی تعرفه خدمت، به سایر هزینه‌های فنی دستگاه اختصاص می‌یابد. در خصوص مراکز خصوصی، عمومی غیردولتی و مراکز خیریه به‌صورت هزینه هتلینگ در بیمارستان به ازای هر تخت روز، به روش روزانه پرداخت می‌شود و تنها رأی هزینه‌های فنی تخت و امکانات جانبی آن هزینه می‌شود و هیچ‌گونه ارتباطی با دستمزد تیم درمان ندارد.
بر اساس پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه، کار و امور اجتماعی و تصویب سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و بر اساس تأییدیه شورای بیمه سلامت، مقیاس ارزش نسبی جدید مبتنی بر منابع بر اساس قانون اساسی اعلام شد. در این خصوص حدود 30 سال تعرفه‌های پزشکی اصلاح نشده بود و حدود 1700 خدمات پزشکی تعرفه‌ای نداشت، اما در این کتاب تعرفه جدید برای این خدمات تعریف و 3000 خدمات پزشکی در بسته بیمه گنجانده شد (جدول 1).
جمهوری اسلامی ایران به دلیل تعهد و رویکردهای نوآورانه در مراقبت‌های بهداشتی اولیه مشهور است. در طول بیش از سه دهه، کشور در گسترش خدمات بهداشتی و درمانی اساسی به مردم، به‌ویژه در مناطق روستایی و اقشار فقیرتر جامعه ثابت‌قدم بوده است (1). تغییر زمان نیز چالش‌های مختلفی را در زمینه تأمین و مراقبت از مراقبت‌های بهداشتی به همراه داشته است. دولت جدید در سال 2012 صراحتاً سلامتی را به یکی از مهم‌ترین اولویت‌های داخلی خود تبدیل کرد. مقام معظم رهبری چشم‌اندازی را برای سلامت ارائه داده است که با اصول و ارزش‌هایی ازجمله «مراقبت‌های بهداشتی مبتنی بر عدالت جامع و یکپارچه»، «اولویت‌بندی پیشگیری از درمان»، «تأمین بودجه پایدار برای بخش سلامت» و «پیشگیری از تقاضای القایی» همراه است. بر این اساس، در سال1393 دولت برنامه جدیدی را برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت (UHC: Universal Health Coverage) و انجام اصلاحاتی در بخش سلامت تحت عنوان طرح تحول سلامت (HTP: Health Transformation Plan) ابلاغ کرد. هدف اصلی طرح تحول سلامت دستیابی به پوشش همگانی سلامت تا سال 2025 (5 سال قبل از تاریخ اهداف توسعه پایدار) است (2).
طرح تحول نظام سلامت ایران در سال ۱۳۹۳ به‌منظور افزایش دسترسی و کیفیت خدمات سلامت و کاهش پرداخت مستقیم بیماران توسط وزارت بهداشت اجرا شد. این طرح به‌ویژه در دو سال اول اجرا، به پوشش بیمه‌ای بیشتر، کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش دسترسی به دارو، ارجاع کمتر مردم به خارج از بیمارستان‌ها برای تهیه داروها و ملزومات پزشکی، کاهش پرداخت‌های غیررسمی بیماران، کاهش سزارین‌های غیرضروری، ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان‌های دولتی و افزایش رضایت بیماران منجر شد (3). دفتر سازمان جهانی بهداشت (WHO: World Health Organization) از بررسی حاکمیت و کارکرد نظام سلامت در ایران و ایجاد نقشه راه برای مناطق با اولویت حمایت و پشتیبانی کرده است (4).
با توجه به تمرکزی که برای رسیدن به پوشش همگانی سلامت وجود دارد، مواردی از قبیل عدالت در تأمین مالی، ارائه خدمات و پایداری منابع باید مورد تأکید و خرید راهبردی باید در دستور کار قرار گیرد. ازاین‌رو خرید راهبردی می‌تواند باعث افزایش کارایی در استفاده از منابع، کیفیت در ارائه خدمات، پاسخگویی به جمعیت و عدالت در توزیع منابع شود (5). در ایران خرید راهبردی از برنامه توسعه چهارم (2004 تا 2009) وارد برنامه توسعه ملی شده و هنوز در برنامه توسعه ششم (2017 تا 2021) تحقق نیافته است. برای خرید راهبردی در ایران چندین چالش و محدودیت وجود دارد؛ یکی از مهم‌ترین چالش‌های تأمین هزینه‌های بهداشتی، نبود رویکردی منظم برای جمع‌آوری منابع برای هزینه‌های پوشش، مردم و خدمات درمانی است. همچنین روش‌های ارائه‌دهنده پرداخت-بازپرداخت گذشته‌نگر هستند که نمی‌توانند از تقاضای القایی جلوگیری کنند. مشکل دیگر نبود سیستم یکپارچه اطلاعاتی بهداشتی برای تأمین اعتبار سلامت و بسته خدمات در کشور است. در حاکمیت خرید راهبردی باید به این نکته توجه داشت که با وجود تعداد مؤسسات نظارتی، کیفیت اعتباربخشی بسیار پایین است. نظارت بر اجرای قوانین معمولاً به‌خوبی دنبال نمی‌شود یا بسیار ناچیز است (6).
خرید راهبردی، تخصیص منابع به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی گفته می‌شود و تعداد گسترده‌ای از جنبه‌ها همچون طراحی بسته حمایتی، تخصیص منابع و روش‌های پرداخت را شامل می‌شود؛ بنابراین، جنبه‌های عملکرد نظام سلامت و نیازهای سلامت جامعه برای خرید راهبردی ضروری است (7). طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، پاسخ به پنج سؤال در این زمینه می‌تواند تضمین‌کننده اجرای صحیح خرید راهبردی باشد: چه چیزی بخریم؛ برای چه کسی بخریم؛ با چه قیمتی بخریم؛ چگونه بخریم و از چه کسانی بخریم (8).
در سال 2005 سازمان بهداشت جهانی پوشش همگانی سلامت را به این شکل تعریف کرده است: «دسترسی به مداخلات کلیدی سلامت، ارتقای سلامت پیشگیرانه، خدمات درمانی و بازتوانی برای همگان با هزینه منطقی و قابل‌قبول» (9). در پوشش همگانی تأکید بر مراقبت‌های هزینه اثربخش پیشگیرانه و مداخلات کلیدی سلامت صورت گرفته است. دولت‌ها باید بکوشند با به‌دست‌آوردن اطلاعات دقیق جمعیت هدف از طریق نیازسنجی جمعیتی با اولویت جمعیت‌های آسیب‌پذیر و نیازمند، مداخلات مورد نیاز کلیدی سلامت را طراحی و شناسایی کنند. سپس با استفاده از سطح‌بندی دقیق و تعدیل‌شده مراقبت‌های کلیدی پیشگیرانه در نظام سلامت، الزامات پوشش همگانی را اجرایی کنند (10).
در پوشش همگانی که با هدف حفاظت مالی از مردم در مقابل مخاطرات هزینه‌های کمرشکن سلامت و همچنین ارائه حداکثری مراقبت‌های مورد نیاز مردم طراحی شده است، یک جز خیلی مهم نحوه تأمین مالی نظام سلامت است (10). از دیگر اهداف مهم پوشش همگانی سلامت که توسط خرید راهبردی تحت تأثیر قرار می‌گیرد، توزیع عادلانه منابع به‌علاوه بهبود پاسخگویی ارائه‌کنندگان و خریداران به جامعه است (11).
بسیاری از محققان به چالش‌ها و مشکلات اصلی در زمینه خرید راهبردی مراقبت‌های بهداشتی در ایران پرداخته‌اند؛ اما برای درک بهتر چالش‌ها و مشکلات و شرایط لازم برای تحقق آن، باید وضعیت واقعی خرید راهبردی در نظام سلامت را درک کنیم. سازمان بهداشت جهانی چارچوبی را برای ارزیابی خرید راهبردی ایجاد کرده است. این ابزار در چندین کشور مانند کلمبیا، فیلیپین، هند و بورکینافاسو به کار رفته است و نیز مقایسه خرید راهبردی در ده کشور اروپایی انجام شده و نتیجه آن منتشر شده است تا این تجربیات را با کشورهای بیشتری به اشتراک بگذارند.
توجه به موارد فوق و حرکت به سمت پوشش همگانی خدمات سلامت مستلزم اتخاذ و اجرای اثربخش سیاست‌های تأمین مالی عادلانه به‌منظور دسترسی به خدمات باکیفیت برای همگان است؛ لذا بررسی چگونگی اجرای خرید راهبردی در نظام سلامت ایران به‌منظور دسترسی به اهداف پوشش همگانی سلامت ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف بررسی و شناسایی مشکلات و موانع اجرای خرید راهبردی پس از اجرای طرح تحول انجام شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر از نوع کیفی استقرایی به روش تحلیل محتواست که در دو مرحله انجام شد. ابتدا متون، قوانین و سیاست‌های بالادستی مرتبط با خرید راهبردی به‌صورت گذشته‌نگر بررسی و موارد مربوط به خرید راهبردی استخراج شد. برای بررسی سیاست‌ها، راهبردها و برنامه‌ها در حوزه خرید راهبردی با استفاده از روش مرور اسنادی، قوانین و سیاست‌های بالادستی منتشرشده، شناسایی و سپس دسته‌بندی شد. این اسناد عبارت بودند از: سیاست‌های کلی سلامت، قانون برنامه پنجم و ششم توسعه کشور، قوانین دائمی برنامه‌های توسعه، قوانین بودجه سالیانه از سال 1393 تا ۱۳۹۸، ضوابط اجرایی قانون بودجه سال 1398، مصوبات سالیانه هیئت دولت در خصوص تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی از سال 1393 تا 1398، تصویب‌نامه در خصوص هزینه اجرای برنامه‌های تحول نظام سلامت، آئین‌نامه خرید راهبردی، نقشه جامع علمی سلامت کشور و قانون بیمه همگانی. در مرحله بعد پرسش‌نامه نیمه‌ساختارمند بر مبنای راهنمای سازمان بهداشت جهانی در خرید راهبردی طراحی شد. این پرسش‌نامه شامل پنج سؤال اساسی چه خدمتی، برای چه کسانی، از چه ارائه‌دهندگانی، با چه مکانیسمی و به چه قیمتی در نظام سلامت خریداری شود، است. به‌منظور تعیین روایی صوری پرسش‌نامه، راهنمای ارزیابی بین 7 نفر از صاحب‌نظران حوزه بیمه سلامت توزیع شد. هر سؤال به‌صورت دوگزینه‌ای (شفاف و گویا است؛ شفاف و گویا نیست) بررسی شد. تمام سؤالات میزان حداقل بیشتر از 79/0 توافق بر اینکه شفاف و گویا است را کسب کردند. درنهایت پس از مطابقت نسبت روایی محتوا، تمام سؤالات با ویرایشی جزئی وارد پرسش‌نامه نهایی شد. سپس با استفاده از مصاحبه با افراد صاحب‌نظر، نظرات جمع‌آوری و مصاحبه‌ها تا اشباع داده‌های صورت‌گرفته انجام شد. درنهایت تعداد نظرات 25 نفر از خبرگان نظام سلامت پیرامون ابعاد خرید راهبردی و چالش‌ها و مشکلات بررسی شد. روش تحلیل داده‌ها به شیوه تحلیل محتوا بود که با بهره‌گیری از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 10 انجام شد. در هر حیطه مصاحبه‌ها با نرم‌افزار فوق کدگذاری شد. سپس لیستی از کدها استخراج و درنهایت با برگزاری چند جلسه بین پژوهشگران کدها بازنگری و تغییر داده شد. این فرایند تا زمان توافق نهایی تکرار شد.
قسمت اول: بررسی وضعیت خرید راهبردی در ایران
- چه چیزی را خریداری کنیم؟ (بسته خدمت)
1- بسته خدمات بیمه پایه
2- بسته خدمات تحول نظام سلامت
3- بسته خدمات بیمه تکمیلی
4- بسته خدمات حمایتی
5- سایر خدمات
1- بسته خدمات بیمه پایه: بسته خدمات پایه بیمه‌های درمانی را می‌توان فهرستی از خدمات و کالاهای سلامتی برشمرد که با توجه به ملاحظات اقتصادی، سیاسی و اجتماعی علاوه بر قابلیت ارائه در کشور، طی یک فرایند تصمیم‌گیری و چانه‌زنی، تعیین و هزینه آن‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تأمین می‌شود.
2- بسته خدمات تحول نظام سلامت: در این برنامه، بسته خدمات شامل آن دسته از خدماتی بود که در بسته پایه خدمات سلامت تعریف شده بود و در بسته بیمه پایه پوشش داده نمی‌شد. شرایط پوشش این بسته به‌صورت خلاصه به‌صورت زیر است:
الف- خدماتی که کاملاً تحت پوشش بیمه پایه است: این دسته از خدمات مشمول طرح تحول نیستند؛ مثل داروها.
ب- خدماتی که تحت پوشش بیمه پایه هستد، ولی به‌طور ناقص پوشش داده می‌شوند که مابه‌التفاوت قیمت و تعداد تحت پوشش بیمه خدمت تا تعرفه و تعداد مصوب توسط طرح پوشش داده می‌شود؛ مثل تجهیزات پزشکی اعم از پروتز زانو که بیمه پایه فقط مقداری از تعهد خود را پرداخت می‌کند.
ج- خدمات خارج از پوشش بسته بیمه پایه؛ مثل هزینه لباس بیمار و هزینه همراه
3- بسته خدمات بیمه تکمیلی: اشتراک سیاست‌های بیمه‌های مکمل درمان با وزارت بهداشت، از طریق سندیکای بیمه‌گران ایران (متشکل از نماینده‌های وزارت بهداشت، بیمه‌های خصوصی و نظام پزشکی) صورت می‌گیرد. بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران به دنبال فعالیت‌های غیرگسترده شرکت سهامی بیمه ایران از سال 1316، در ۳۰ خرداد ۱۳۵۰ در ۷۷ ماده به تصویب رسید و نحوه فعالیت و عملیات بیمه را در مورد شرکت‌های داخلی و خارجی ترسیم کرد. در حال حاضر حدود 23 بیمه مکمل درمان در کشور ما وجود دارد که به‌صورت خصوصی (به‌جز بیمه ایران که به دولت وابسته است) زیر نظر بیمه مرکزی ایران مشغول به فعالیت در حوزه درمان هستند. این بیمه‌ها علی‌رغم تعیین حدود و مقررات مشخص در قوانین توسعه، به‌صورت بیمه‌های مازاد عمل می‌کنند؛ بدین معنی که در نقش جبران هزینه فرانشیز بیمه‌شده (Supplementary) عمل می‌کنند. جبران هزینه این بیمه‌ها به‌صورت متغیر و بر اساس مفاد قرارداد فی‌مابین بیمه‌شده و بیمه‌گذار است که با تعیین میزان حق بیمه و تعهدات بیمه‌گزار موجودیت و اعتبار پیدا می‌کند.
4- بسته خدمات حمایتی: علاوه بر وجو بسته بیمه پایه،تحول و تکمیلی به‌دلیل گران‌قیمت بودن خدمات بیمارن خاص و صعب‌العلاج، بسته‌های خدمات خاص برای این بیمارات تعریف شده است که با توجه به اعتبار هدف‌دار این بیماری‌ها در برنامه‌های سلانه بودجه‌ای کشور، در اختیار سازمان‌های مختلف جهت حمایت از این بیماران قرار می‌گیرد.
5- سایر خدمات: منظور از سایر خدمات، خدماتی است که در هیچ‌کدام از بسته‌های ذکرشده بالا وجود ندارد و ممکن است در بسته خدمات پایه نظام سلامت وجود داشته باشد یا خیر که بیشتر در دو گروه قرار می‌گیرد.
بسته‌های خدمات سلامت در ایران شامل تمام خدمات بهداشتی، دارو و کالاهای مرتبط با سلامت می‌شود که در سیستم بهداشتی ایران قابل‌انعطاف است. در بسته خدمات ضروری (سطح 1) 99 خدمت، 436 دارو و 48 خدمت آزمایشگاهی و بسته‌های خدمات درمانی (سطوح 2 و 3)، 3685 خدمت، 2210 دارو و 404 مواد مصرفی، 796 خدمت آزمایشگاهی و 709 خدمت تصویربرداری پوشش داده شده‌اند.
- برای چه کسانی خریداری کنیم؟ (جمعیت هدف)
حدود 94 درصد از جمعیت کشور تحت پوشش 4 سازمان بیمه پایه خدمات سلامت (سازمان بیمه خدمات سلامت ایران، سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه درمانی نیروهای مسلح و بیمه کمیته امداد امام خمینی) و حدود 20 صندوق بیمه دیگر نیز حدود 5 درصد از جمعیت را با بیمه بهداشتی اولیه و گاه با پوشش هم‌زمان (پایه + مکمل) پوشش می‌دهند. تقریباً بسته خدمات اساسی بیمه برای کل جمعیت یکسان است (بسته خدمات تشخیصی و درمانی، توان‌بخشی و بازتوانی (بسته بیمه پایه) در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه).
- از کدام ارائه‌دهندگان خدمات باید خرید کرد؟
بخش عمده خدمات بهداشتی سرپایی در مناطق روستایی توسط بخش دولتی تأمین می‌شود که عمدتاً توسط سازمان بیمه درمانی ایران تأمین می‌شود. خدمات سرپایی در شهرها عمدتاً توسط بخش خصوصی تأمین می‌شود. خدمات بستری در بخش‌های دولتی، خصوصی و غیردولتی تنها بر اساس طبقه‌بندی خدمات بهداشتی در شهرستان‌ها ارائه می‌شود. خریدار اصلی در بخش سرپایی و بستری بخش دولتی، بیمه‌های پایه هستند. در ایران چهار سازمان بیمه‌گر پایه وجود دارد: بیمه سلامت، بیمه تأمین اجتماعی، بیمه نیروهای مسلح و کمیته امداد امام خمینی (ره). این چهار سازمان بیمه پایه خریدار عمده بیمارستان‌های دولتی هستند. بیمه‌های تکمیلی نیز از بیمارستان‌های دولتی خدمت خرید می‌کنند.
- با چه روشی خدمات خریداری‌شده را پرداخت کنیم؟ (مکانیسم پرداخت)
در خصوص مراکز بستری دولتی دانشگاهی از طریق هزینه‌های عمومی مراکز و بخشی از پرداخت حقوق و دستمزد کارکنان توسط بودجه خطی پرداخت می‌شود که از منابع دولتی تأمین می‌شود. هزینه هتلینگ در بیمارستان به ازای هر تخت روز، به روش روزانه پرداخت می‌شود و تنها برای هزینه‌های فنی تخت و امکانات جانبی آن هزینه می‌شود و هیچ‌گونه ارتباطی با دستمزد تیم درمان ندارد. خدمات بستری بیمارستان شامل ویزیت و مشاوره، اعمال جراحی و سایر خدمات تشخیصی و تخصصی به روش نظام پرداخت به ازای هر خدمت پرداخت می‌شود که بخش حرفه‌ای تعرفه آن‌ها، به دستمزد پزشک و کارکنان تیم درمان تعلق می‌گیرد و بخش فنی تعرفه خدمت، به سایر هزینه‌های فنی دستگاه اختصاص می‌یابد. در خصوص مراکز خصوصی، عمومی غیردولتی و مراکز خیریه به‌صورت هزینه هتلینگ در بیمارستان به ازای هر تخت روز، به روش روزانه پرداخت می‌شود و تنها رأی هزینه‌های فنی تخت و امکانات جانبی آن هزینه می‌شود و هیچ‌گونه ارتباطی با دستمزد تیم درمان ندارد.
- با چه قیمتی و حجمی خدمات را خریداری کنیم؟ (قیمت خدمات)
بر اساس پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه، کار و امور اجتماعی و تصویب سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و بر اساس تأییدیه شورای بیمه سلامت، مقیاس ارزش نسبی جدید مبتنی بر منابع بر اساس قانون اساسی اعلام شد. در این خصوص حدود 30 سال تعرفه‌های پزشکی اصلاح نشده بود و حدود 1700 خدمات پزشکی تعرفه‌ای نداشت، اما در این کتاب تعرفه جدید برای این خدمات تعریف و 3000 خدمات پزشکی در بسته بیمه گنجانده شد (جدول 1).
جدول شماره 1: مفاهیم و زیرمفاهیم مربوط به دیدگاه خبرگان در خصوص خرید راهبردی خدمات نظام سلامت در ایران
| زیر موضوع | موضوع | ابعاد |
| تعیین اولویت‌بندی در بسته خدمات بر اساس معیار مشخص | نیازسنجی بسته | بسته خدمت |
| سطح‌بندی خدمات | ||
| سقف‌گذاری خدمات | ||
| میزان خدمات پوشش داده‌شده، خدمات سطوح اولیه و سایر خدمات | تدوین بسته | |
| وجود تعریف فراگیر و جامع از بسته | ||
| مشارکت تمامی ذی‌نفعان اعم از پزشکان، بیماران، انجمن‌های حمایت از بیماران و انجمن‌های پزشکی، سازمان‌های رسمی، شرکت‌های تأمین‌کننده دارو و ملزومات پزشکی و شهروندان به‌منظور ارائه نظر | ||
| وجود فرایند مشخص برای تعدیل و بازبینی بسته | اصلاح و بازبینی | |
| وجود فرایند مشخص لحاظ‌کردن خدمات جدید به بسته | ||
| حذف خدمات غیرضروری از بسته | ||
| ارزیابی نیازهای سلامت جامعه در سطوح مختلف | ارزیابی بسته | |
| تدوین و اجرای گایدلاین‌ها | ||
| تدوین قوانین و مقررات برای بسته خدمات و اقدامات قانونی برای عدم پوشش خدمات | تولیت و سیاست‌گذاری | |
| ضمانت اجرایی سیاست‌های اخذشده برای اجرای قوانین | ||
| جایگاه تولیت در تصمیم‌گیری برای بسته و پاسخگویی مسئولان به مردم | ||
| کانال اطلاع‌رسانی به شهروندان در خصوص تعهدات بسته خدمات | ||
| نظام اطلاعات یکپارچه و ارتباط با سطوح مختلف خدمات | نظام اطلاعات سلامت | |
| استفاده از ارزیابی فناوری سلامت برای بسته خدمات | ||
| ادامه جدول شماره 1. | ||
| پوشش جمعیت بر اساس روش عادلانه توزیع منابع | توزیع عادلانه | جمعیت هدف |
| اولویت‌بندی و ارزیابی نیاز سلامت جامعه | ||
| پاسخگویی به نیاز سلامت جامعه | ||
| انباشت منابع بیمه‌ای برای جمع‌آوری ریسک | تأمین مالی | |
| پرداخت از جیب مردم و فرانشیز | ||
| تأمین اعتبار مالی پایدار برای جمعیت تحت پوشش | ||
| حفاظت از آسیب‌پذیری جمعیت | مسئولیت حاکمیت | |
| افزایش انتخاب شهروندان و ایجاد حقوق شهروندی (توانمندسازی بیماران) | ||
| استفاده از نظر نمایندگان مردم و مشارکت انجمن‌های صنفی بیماران | ||
| اطلاعات یکپارچه بیمارمحور برای انواع گروه‌های جمعیتی (سامانه اطلاعات بیمه‌شدگان) | نظام اطلاعات سلامت | |
| دسترسی به سامانه‌های اطلاعاتی مورد نیاز مردم به‌منظور خرید کارآمد | ||
| جایگاه صنعت بیمه و صندوق‌های بیمه | قرارداد خرید | خریداران و ارائه‌دهندگان |
| انعقاد قرارداد بر اساس ملاک ارائه خدمات باکیفیت | ||
| ایجاد رقابت مؤثر بین ارائه‌دهندگان | ||
| تفکیک خریدار-ارائه‌کننده | ||
| افزایش اختیار ارائه‌دهندگان و ایجاد بستر مناسب به‌منظور ارائه خدمات باکیفیت | اختیار و مسئولیت خریداران | |
| قدرت چانه‌زنی و حق انتخاب و خودمختاری به‌منظور خرید کارا | ||
| وجود قوانین و مقررات در مورد خریداران و ارائه‌دهندگان | ||
| پاسخگویی و مسئولیت خریداران و ارائه‌دهندگان | ||
| نقش انگیزه‌دهنده برای بهبود ارائه خدمات | ||
| پایش عملکرد ارائه‌دهندگان و ارتباط با پرداخت | نظارت و کنترل | |
| نظارت بر کارکرد خرید | ||
| تعیین فرایند اعتباربخشی | ||
| داشتن گواهی ارائه‌دهندگان | ||
| توزیع زیرساخت نظام اطلاعاتی بین سازمان‌های ارائه‌دهنده | نظام اطلاعات سلامت | |
| ارتباط سازمان‌های خریدار و فروشنده به‌منظور تبادل اطلاعات یکپارچه | ||
| شیوه‌های پرداخت متفاوت به ارائه‌دهنده | روش پرداخت | مکانیسم پرداخت |
| روش پرداخت معطوف به کیفیت خدمات ارائه‌شده و برون‌داد | ||
| مهندسی مجدد روش‌های پرداخت | ||
| مکانیسم‌های نرم‌افزاری پرداخت برای بهبود ارائه خدمات یکپارچه | نظام اطلاعات سلامت | |
| وجود فرایند قاعده‌مند جمع‌آوری داده و تحلیل زمان‌بندی‌شده برای پرداخت | ||
| سیاست‌گذاری به‌منظور تعیین تعرفه و نرخ پرداخت | تولیت | |
| تصمیم‌گیری در خصوص روش پرداخت به ارائه‌کننده و نرخ پرداخت | ||
| بررسی تعارضات و خلأهای قانونی مرتبط با پرداخت | ||
| فرایند تعرفه‌گذاری و تعیین نرخ پرداخت | تعرفه‌گذاری و قیمت‌گذاری | حجم و قیمت خدمات |
| ارتباطات و تأثیرگذاری ذی‌نفعان در تعیین میزان و حجم قیمت | ||
| رفتارسازی برای تولید، تجویز و مصرف بهینه خدمات سلامت | میزان خدمات | |
| کارامدی منابع و مدیریت هزینه | ||
| سامانه یکپارچه خدمات برای حجم خدمات ارائه‌شده | نظام اطلاعات سلامت | |
| تولید، نگهداری، تحلیل و به‌کارگیری اطلاعات در چرخه فرایند خرید | ||
قسمت دوم: بیان چالش‌ها و مشکلات اجرای موفق خرید راهبردی در ایران
در اینجا چالش‌های مربوط به هر حیطه از مصاحبه‌های خبرگان در جدول 2 بررسی و طبقه‌بندی شده است.
در اینجا چالش‌های مربوط به هر حیطه از مصاحبه‌های خبرگان در جدول 2 بررسی و طبقه‌بندی شده است.
جدول شماره 2: چالش‌های اجرای خرید راهبردی
| ابعاد خرید راهبردی | چالش‌ها و مشکلات مطرح‌شده |
| چه خدمتی | نداشتن اختیار کافی برای سازمان‌های بیمه به‌منظور تدوین بسته خدمات یکسان‌بودن بسته خدمات برای همه گروه‌ها عدم نیازسنجی درست خدمات به‌منظور طراحی بسته خدمت عدم اولویت‌بندی و طبقه‌بندی مناسب خدمات نبود نظام اطلاعات جغرافیایی سلامت عدم معیارهای مشخص و شفاف به‌منظور بازبینی عدم تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد به‌منظور تدوین، بازبینی و ارزیابی بسته خدمتی نبود زیرساخت فناوری اطلاعات برای اجرای کامل راهنمای بالینی نفوذ گروه‌های پرقدرت برای پوشش بیمه‌ای برخی خدمات بدون طی مراحل فنی ناهمگونی در سیاست‌ها و عملکرد بین سازمان‌های بیمه پایه در بسته مورد تعهد مشخص‌نبودن فرایند فنی و شفاف تصمیم‌گیری و معیارهای ورود و خروج خدمات از بسته در تعهد نبودن داروها و خدمات گران‌قیمت ضروری وجود برخی داروها و خدمات کم‌ارزش در بسته خدمات و هدررفت منابع بیمه‌ای تغییر الگوی بیماری‌ها (اپیدومیولوژیک و غیر اپیدمیولوژیک) |
| جمعیت هدف | عدم تعریف صریح بسته خدمات به‌طور شفاف همراه با استانداردهای مشخص نادرستی سطح‌بندی خدمات برای دسترسی عادلانه دخالت دولت در صندوق‌های بیمه‌ای و عدم تعهد به برخی تصمیمات یک‌سویه افزایش تعهدات صندوق‌های بیمه بدون درنظرگرفتن تأمین اعتبار از سوی دولت نداشتن دیدگاه سلامت محوری سازمان‌های بیمه به نظام سلامت عدم تناسب واقعی بین حق بیمه مصوب و سرانه هزینه بیمه‌شدگان الزام سازمان‌های بیمه‌های اولیه برای خریداری بدون قید و شرط و کیفیت ارائه‌دهندگان خدمات در بخش دولتی عدم انتخاب ارائه‌دهندگان توسط سازمان‌های بیمه (قراردادهای یکسان) نبود کانالی برای اطلاع‌رسانی به شهروندان در خصوص حقوق و تعهدات سازمان بیمه‌گذار عدم اجرای مناسب نظام ارجاع و پزشک خانواده |
| خریداران و ارائه‌کنندگان | نبود تعادل شاخص دسترسی کارکنان سلامت نسبت به جمعیت در استان‌ها و نابرابری در توزیع منابع انسانی با سطح توسعه استان‌ها ضعف در سیستم ارزیابی ارائه‌دهنده آشفتگی وضعیت کیفی درمان لحاظ‌نکردن یا نداشتن شاخص‌هایی مثل کیفیت خدمات، یکپارچگی و موقعیت مکانی برای عقد قرارداد انتقال ریسک از خریداران به ارائه‌دهندگان توسط سازمان‌های بیمه تمام‌وقت‌کردن تمامی پزشکان بدون درنظرگرفتن مکان شکاف درآمدی بین پزشکان تمام‌وقت و پزشکان غیر تمام‌وقت در بخش خصوصی نبود زیرساخت‌های اطلاعات و سیستم مکانیزه در تمام مراکز ارائه‌دهنده و خریدار خدمت |
| ادامه جدول شماره 2. | |
| مکانیسم خرید | ایجاد تقاضای القایی چه از طرف پزشکان و چه بیماران، دخالت و فشار نیروهای ذی‌نفع عدم آگاهی گروه‌های ذی‌نفع و گهگاه سیاست‌گذاران مقابله با تغییر و اجرا از طرف گروه‌های صنفی مختلف سلامت مقابله مدیران و کارمندان نظام سلامت با اجرا و پیاده‌سازی نظام اطلاعاتی، ترس از اجرا، نداشتن اطلاعات کافی نبود زیرساخت یکپارچه نظام اطلاعات سلامت بین سازمان‌های بیمه و وزارت بهداشت عدم پرداختن به صنعت بیمه و سلامت‌نگربودن بیمه‌ها نبود قوانین و سیستم نظارتی برای برخورد با تخلف تعارض ناشی از تداخل نقش سیاست‌گذار و تدارک خدمت در تمام سطوح نظام سلامت ارتباط ضعیف بین‌بخشی بین قانون‌گذار و مجری قوانین نبود رقابت در بازار نظام سلامت در کشور |
| قیمت و حجم خدمت | دخالت گروه‌های ذی‌نفع ازجمله نظام پزشکی وجود استخرهای اطلاعاتی غیریکپارچه به‌منظور برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری عدم توجه به پایداری منابع در دسترس در برنامه‌ریزی‌های مالی ورود تجهیزات و تکنیک‌های درمانی نوین و گران‌قیمت انجام طرح تحول سلامت بدون بررسی جوانب آن عدم پیگیری اجرای برنامه‌ها و قوانین بالادستی و سلیقه‌ای عمل‌کردن مدیران ارشد واقعی‌نبودن برخی تعرفه‌ها (گران‌تر یا ارزان‌تر بودن از قیمت واقعی) عدم مدیریت هزینه به دلیل تقاضای القایی زیاد تصویب و تحمیل قوانین و مقررات و طرح‌های برون‌سازمانی هم برای سازمان‌های بیمه و هم وزارت بهداشت طولانی‌شدن زمان پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر به خریداران ارائه خدمات که باعث کاهش کیفیت و کمیت خدمات می‌شود رشد هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر به‌طور فزاینده عدم شناسایی نزدیک به نیازهای سلامت شهروندان |
بحث
اهداف خرید راهبردی در مقیاسی گسترده عبارت است از: هدایت تخصیص منابع به‌منظور کمک به بهبود اهداف میانی و نهایی پوشش همگانی سلامت. بخش مهم این ارزیابی، شناسایی تأثیر ساختار خرید بر اهداف میانی و نهایی پوشش همگانی سلامت و همچنین سایر اثرات آن‌ها در نظام سلامت است. اهداف میانی و نهایی تحت تأثیر سازوکارهای خرید شامل مواردی ازجمله کارآمدی در استفاده از منابع، عدالت در توزیع منابع، بهبود پاسخگویی، دسترسی عادلانه و حمایت مالی هستند (12). یافته‌های پژوهش حاضر در زمینه تحلیل چالش‌های خرید راهبردی، در حیطه خرید بسته خدمات و جمعیت هدف ازجمله عدم دسترسی عادلانه خدمات، یکسان‌بودن بسته خدمات برای همه گروه‌ها، عدم نیازسنجی درست خدمات به‌منظور طراحی بسته خدمت و در حیطه حمایت مالی به عدم مدیریت هزینه‌ها، عدم پایداری منابع مالی نظام سلامت و نظارت ناکافی بر کیفیت خدمات ارائه‌شده است که با اهداف ذکرشده برای پوشش همگانی همخوانی دارد.
در مطالعه‌ای با عنوان «تعیین چالش‌های استقرار خرید راهبردی در سازمان بیمه سلامت ایران» چالش‌های خرید در قالب 9 کد اصلی و تحت مفاهیم مشکلات مالی، مشکلات مربوط به ارائه‌دهندگان، ضعف در قوانین و نظارت، مشکلات نیروی انسانی، مشکلات زیرساختی، مشکلات مربوط به ارتباطات بین‌بخشی، مشکلات مربوط به بسته خدمت، مشکلات مربوط به نظام پرداخت و ضعف در سیاست‌گذاری طبقه‌بندی شده است که نتیجه این مطالعه با مطالعه حاضر همخوانی دارد (13).
در مقاله‌ای با عنوان «خرید راهبردی برای پوشش همگانی: مشکلات و سؤالات کلیدی» که مبتنی بر تجربیات مشترک متخصصان در جلسه آوریل 2016 است که توسط سازمان جهانی بهداشت برگزار شده است، پنج مبحث 1- نظارت و کنترل سازمان‌های خرید بهداشتی، 2- سیستم‌های مدیریت اطلاعات، 3- طراحی بسته خدمت و همسویی آن با سیستم‌های پرداخت ارائه‌کنندگان، 4- سیستم‌های ترکیبی پرداخت ارائه‌کنندگان و 5- مدیریت همسوبودن پویا به‌عنوان مسائل اصلی مطرح شد. در این مقاله پیشنهاد می‌شود تمرکز به سمت کنترل برای جلوگیری از کلاهبرداری و سوءاستفاده تغییر می‌کند و همسویی اصلاحات خرید راهبردی با دیگر اصلاحات مالی بهداشتی لازم است. موضوع مهم دیگر استانداردسازی و نظارت بر سیستم‌های مدیریت اطلاعات و داده‌هاست؛ لذا پرداختن به بعد نظارت و کنترل اهمیت می‌یابد که این نتیجه به میزان بسیار زیادی در چالش‌های خرید راهبردی در دستیابی به پوشش همگانی سلامت نزدیک است که در مطالعه ما انجام شده است (14)
به‌هرحال کشورهای بسیاری هستند که در راستای تقویت طرف تقاضای خود (به‌ویژه بیمه‌ها و دولت‌ها)، خرید راهبردی را یکی از چاره‌های کار دیده‌اند (15، 16). این موضوع به‌ویژه با توجه به لزوم استفاده از زیرساخت‌های لازم و نیز هماهنگی بین بخش‌های مختلف و عزم والای سیاست‌گذاران و مدیران سلامت، در کشورهای درحال‌توسعه با محدودیت‌های جدی مواجه است (15). در این مطالعه مصاحبه‌شوندگان نیز بر این باور بودند که عمدتاً برای اجرای بهتر خرید راهبردی باید زیرساخت‌های لازم ایجاد و سیاست‌گذاری، تصمیم‌گیری و نظارت حاکمیت هم‌راستا با اجرای خرید راهبردی صورت گیرد.
نتیجه‌گیری
با توجه به مشکلات موجود در نظام ارائه خدمات سلامت، انجام خرید راهبردی موضوعی بسیار ضروری و اجتناب‌ناپذیر است و بهتر است هرچه زودتر برای اجرای آن گام برداشت. منابع محدود سلامت درصورتی‌که خرید راهبردی محقق نشود، ایجاد پوشش همگانی شامل پوشش مناسب قیمتی، خدمتی و جمعیتی را نخواهد داشت. هنوز درک صحیحی از خرید راهبردی در کشور وجود ندارد؛ لذا نیاز است سیاست‌های منسجمی در پیش گرفته شود، قوانین موجود اصلاح شود و قوانین مورد نیاز تدوین و ضمانت اجرایی آن‌ها در مسئولان ایجاد شود؛ بنابراین، نظارت کافی، سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری حاکمیت نظام سلامت ضروری است. مسلماً بدون تهیه زیرساخت‌های لازم، انجام بازنگری به‌منظور رفع چالش‌ها در خرید راهبردی در مسیر دستیابی به اهداف پوشش همگانی سلامت کاری بیهوده خواهد بود.
تشکر و قدردانی
مقاله حاضر از رساله دکترای مصوب دانشگاه آزاد اسلامی با کد پژوهشی مصوب 88 گرفته شده است. از همه دست‌اندرکاران و مخصوصاً از مرکز خرید راهبردی شورای عالی بیمه سلامت و نیز مرکز تحقیقات عدالت در سلامت دانشگاه تهران تشکر و قدردانی می‌کنیم.
اهداف خرید راهبردی در مقیاسی گسترده عبارت است از: هدایت تخصیص منابع به‌منظور کمک به بهبود اهداف میانی و نهایی پوشش همگانی سلامت. بخش مهم این ارزیابی، شناسایی تأثیر ساختار خرید بر اهداف میانی و نهایی پوشش همگانی سلامت و همچنین سایر اثرات آن‌ها در نظام سلامت است. اهداف میانی و نهایی تحت تأثیر سازوکارهای خرید شامل مواردی ازجمله کارآمدی در استفاده از منابع، عدالت در توزیع منابع، بهبود پاسخگویی، دسترسی عادلانه و حمایت مالی هستند (12). یافته‌های پژوهش حاضر در زمینه تحلیل چالش‌های خرید راهبردی، در حیطه خرید بسته خدمات و جمعیت هدف ازجمله عدم دسترسی عادلانه خدمات، یکسان‌بودن بسته خدمات برای همه گروه‌ها، عدم نیازسنجی درست خدمات به‌منظور طراحی بسته خدمت و در حیطه حمایت مالی به عدم مدیریت هزینه‌ها، عدم پایداری منابع مالی نظام سلامت و نظارت ناکافی بر کیفیت خدمات ارائه‌شده است که با اهداف ذکرشده برای پوشش همگانی همخوانی دارد.
در مطالعه‌ای با عنوان «تعیین چالش‌های استقرار خرید راهبردی در سازمان بیمه سلامت ایران» چالش‌های خرید در قالب 9 کد اصلی و تحت مفاهیم مشکلات مالی، مشکلات مربوط به ارائه‌دهندگان، ضعف در قوانین و نظارت، مشکلات نیروی انسانی، مشکلات زیرساختی، مشکلات مربوط به ارتباطات بین‌بخشی، مشکلات مربوط به بسته خدمت، مشکلات مربوط به نظام پرداخت و ضعف در سیاست‌گذاری طبقه‌بندی شده است که نتیجه این مطالعه با مطالعه حاضر همخوانی دارد (13).
در مقاله‌ای با عنوان «خرید راهبردی برای پوشش همگانی: مشکلات و سؤالات کلیدی» که مبتنی بر تجربیات مشترک متخصصان در جلسه آوریل 2016 است که توسط سازمان جهانی بهداشت برگزار شده است، پنج مبحث 1- نظارت و کنترل سازمان‌های خرید بهداشتی، 2- سیستم‌های مدیریت اطلاعات، 3- طراحی بسته خدمت و همسویی آن با سیستم‌های پرداخت ارائه‌کنندگان، 4- سیستم‌های ترکیبی پرداخت ارائه‌کنندگان و 5- مدیریت همسوبودن پویا به‌عنوان مسائل اصلی مطرح شد. در این مقاله پیشنهاد می‌شود تمرکز به سمت کنترل برای جلوگیری از کلاهبرداری و سوءاستفاده تغییر می‌کند و همسویی اصلاحات خرید راهبردی با دیگر اصلاحات مالی بهداشتی لازم است. موضوع مهم دیگر استانداردسازی و نظارت بر سیستم‌های مدیریت اطلاعات و داده‌هاست؛ لذا پرداختن به بعد نظارت و کنترل اهمیت می‌یابد که این نتیجه به میزان بسیار زیادی در چالش‌های خرید راهبردی در دستیابی به پوشش همگانی سلامت نزدیک است که در مطالعه ما انجام شده است (14)
به‌هرحال کشورهای بسیاری هستند که در راستای تقویت طرف تقاضای خود (به‌ویژه بیمه‌ها و دولت‌ها)، خرید راهبردی را یکی از چاره‌های کار دیده‌اند (15، 16). این موضوع به‌ویژه با توجه به لزوم استفاده از زیرساخت‌های لازم و نیز هماهنگی بین بخش‌های مختلف و عزم والای سیاست‌گذاران و مدیران سلامت، در کشورهای درحال‌توسعه با محدودیت‌های جدی مواجه است (15). در این مطالعه مصاحبه‌شوندگان نیز بر این باور بودند که عمدتاً برای اجرای بهتر خرید راهبردی باید زیرساخت‌های لازم ایجاد و سیاست‌گذاری، تصمیم‌گیری و نظارت حاکمیت هم‌راستا با اجرای خرید راهبردی صورت گیرد.
نتیجه‌گیری
با توجه به مشکلات موجود در نظام ارائه خدمات سلامت، انجام خرید راهبردی موضوعی بسیار ضروری و اجتناب‌ناپذیر است و بهتر است هرچه زودتر برای اجرای آن گام برداشت. منابع محدود سلامت درصورتی‌که خرید راهبردی محقق نشود، ایجاد پوشش همگانی شامل پوشش مناسب قیمتی، خدمتی و جمعیتی را نخواهد داشت. هنوز درک صحیحی از خرید راهبردی در کشور وجود ندارد؛ لذا نیاز است سیاست‌های منسجمی در پیش گرفته شود، قوانین موجود اصلاح شود و قوانین مورد نیاز تدوین و ضمانت اجرایی آن‌ها در مسئولان ایجاد شود؛ بنابراین، نظارت کافی، سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری حاکمیت نظام سلامت ضروری است. مسلماً بدون تهیه زیرساخت‌های لازم، انجام بازنگری به‌منظور رفع چالش‌ها در خرید راهبردی در مسیر دستیابی به اهداف پوشش همگانی سلامت کاری بیهوده خواهد بود.
تشکر و قدردانی
مقاله حاضر از رساله دکترای مصوب دانشگاه آزاد اسلامی با کد پژوهشی مصوب 88 گرفته شده است. از همه دست‌اندرکاران و مخصوصاً از مرکز خرید راهبردی شورای عالی بیمه سلامت و نیز مرکز تحقیقات عدالت در سلامت دانشگاه تهران تشکر و قدردانی می‌کنیم.
References:
- Shadpour K. Primary health care networks in the Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J 2000;6(4):822-5. PMID: 11794090
- Mousavi SM, Sadeghifar J. Universal health coverage in Iran. Lancet Glob Health 2016;4(5):e305-6. PMID: 27102193
- Mosadeghrad AM. Health strengthening plan, a supplement to Iran health transformation plan: letter to the editor. Tehran Univ Med J 2019;77(8):537-8. Link
- Piroozi B, Rashidian A, Moradi G, Takian A, Ghasri H, Ghadimi T. Out-of-pocket and informal payment before and after the health transformation plan in Iran: evidence from hospitals located in Kurdistan, Iran. Int J Health Policy Manag 2017;6(10):573-86. PMID: 28949473
- World Health Organization. The world health report 2000: health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. Link
- Ghoddousinejad J, Janati A, Arab-Zozani M, Imani A. Strategic purchasing in health system of iran: a review study. Depiction Health 2018;8(4):260-6. Link
- Mbau R, Barasa E, Munge K, Mulupi S, Nguhiu PK, Chuma J. A critical analysis of health care purchasing arrangements in K enya: a case study of the county departments of health. Int J Health Plann Manage 2018;33(4):1159-77. PMID: 30074642
- Kutzin J. Anything goes on the path to universal health coverage? No. Bull World Health Organ 2012;90(11):867-8. PMID: 23226900
- Gwatkin DR, Ergo A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? Lancet 2011;377(9784):2160-1. PMID: 21084113
- Mehrolhassani M, Najafi B, Yazdi Feyzabadi V, Abolhallaje M, Ramezanian M, Dehnavieh R et al . A Review of the Health Financing Policies Towards Universal Health Coverage in Iran. irje. 2017; 12 :74-84 link
- Kutzin J. Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy. Bull World Health Organ 2013;91(8):602-11. PMID: 23940408
- Mathauer I, Dale E, Meessen B, World Health Organization. Strategic purchasing for universal health coverage:
key policy issues and questions: a summary from expert and practitioners’ discussions. Geneva: World Health Organization; 2017. Link - Dehnavieh R, Sirizi MJ, Mehrolhassani MH, Kalantari A. Strategic purchasing of healthcare services in developing countries: a new approach is required. Iran J Public Health 2016;45(9):1241-2. PMID: 27957476
- Gonzalez-Block MA, Figueroa A, Garcia-Tellez I, Alarcon J. Financial allocations in the system for social protection in health in Mexico: challenges for strategic purchasing. Salud Publica Mex 2016;58(5):522-32. PMID: 27991983
- Lagomarsino G, Garabrant A, Adyas A, Muga R, Otoo N. Moving towards universal health coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and Asia. Lancet 2012;380(9845):933-43. PMID: 22959390
- Evans DB, Etienne C. Health systems financing and the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010. Link
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
مدیریت بهداشتی
دریافت: 1399/3/11 | پذیرش: 1399/6/22 | انتشار: 1399/7/10
دریافت: 1399/3/11 | پذیرش: 1399/6/22 | انتشار: 1399/7/10
فهرست منابع
1. Shadpour K. Primary health care networks in the Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J 2000;6(4):822-5. PMID: 11794090
2. Mousavi SM, Sadeghifar J. Universal health coverage in Iran. Lancet Glob Health 2016;4(5):e305-6. PMID: 27102193 [DOI:10.1016/S2214-109X(16)00068-1]
3. Mosadeghrad AM. Health strengthening plan, a supplement to Iran health transformation plan: letter to the editor. Tehran Univ Med J 2019;77(8):537-8. Link
4. Piroozi B, Rashidian A, Moradi G, Takian A, Ghasri H, Ghadimi T. Out-of-pocket and informal payment before and after the health transformation plan in Iran: evidence from hospitals located in Kurdistan, Iran. Int J Health Policy Manag 2017;6(10):573-86. PMID: 28949473 [DOI:10.15171/ijhpm.2017.16]
5. World Health Organization. The world health report 2000: health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. Link
6. Ghoddousinejad J, Janati A, Arab-Zozani M, Imani A. Strategic purchasing in health system of iran: a review study. Depiction Health 2018;8(4):260-6. Link
7. Mbau R, Barasa E, Munge K, Mulupi S, Nguhiu PK, Chuma J. A critical analysis of health care purchasing arrangements in K enya: a case study of the county departments of health. Int J Health Plann Manage 2018;33(4):1159-77. PMID: 30074642 [DOI:10.1002/hpm.2604]
8. Kutzin J. Anything goes on the path to universal health coverage? No. Bull World Health Organ 2012;90(11):867-8. PMID: 23226900 [DOI:10.2471/BLT.12.113654]
9. Gwatkin DR, Ergo A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? Lancet 2011;377(9784):2160-1. PMID: 21084113 [DOI:10.1016/S0140-6736(10)62058-2]
10. Mehrolhassani M, Najafi B, Yazdi Feyzabadi V, Abolhallaje M, Ramezanian M, Dehnavieh R et al . A Review of the Health Financing Policies Towards Universal Health Coverage in Iran. irje. 2017; 12 :74-84 link
11. Kutzin J. Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy. Bull World Health Organ 2013;91(8):602-11. PMID: 23940408 [DOI:10.2471/BLT.12.113985]
12. Mathauer I, Dale E, Meessen B, World Health Organization. Strategic purchasing for universal health coverage:
13. key policy issues and questions: a summary from expert and practitioners' discussions. Geneva: World Health Organization; 2017. Link
14. Dehnavieh R, Sirizi MJ, Mehrolhassani MH, Kalantari A. Strategic purchasing of healthcare services in developing countries: a new approach is required. Iran J Public Health 2016;45(9):1241-2. PMID: 27957476
15. Gonzalez-Block MA, Figueroa A, Garcia-Tellez I, Alarcon J. Financial allocations in the system for social protection in health in Mexico: challenges for strategic purchasing. Salud Publica Mex 2016;58(5):522-32. PMID: 27991983 [DOI:10.21149/spm.v58i5.8242]
16. Lagomarsino G, Garabrant A, Adyas A, Muga R, Otoo N. Moving towards universal health coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and Asia. Lancet 2012;380(9845):933-43. PMID: 22959390 [DOI:10.1016/S0140-6736(12)61147-7]
17. Evans DB, Etienne C. Health systems financing and the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010. Link [DOI:10.2471/BLT.10.078741]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
