مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه

پیگمانتاسیون دهانی به دلیل تجمع یک یا چندین نوع پیگمان در بافت ایجاد می‌شود و تغییر رنگ مخاط دهان را در پی دارد (1،2).

پیگمانتاسیون مخاط دهان، هم مردان و هم زنان را تحت تأثیر قرار می‌دهد (2،3). شیوع پیگمانتاسیون با منشأ ملانین در جمعیت‌های مختلف بین 0 تا 89 درصد گزارش شده است که با توجه به فاکتورهای نژادی و عادات مصرف سیگار متفاوت می‌باشد (4،5). شیوع ضایعات پیگمانته دهانی در ایران با توجه به مطالعات انجام شده در رشت و ارومیه به ترتیب 47/43 و 94/27 درصد می‌باشد (6،7).

ضایعات پیگمانته مخاط دهان می‌تواند به صورت کانونی (focal) و یا منتشر (Diffuse) باشد. پیگمانتاسیون کانونی شامل آمالگام تاتو، ماکول ملانوتیک، خال ملانوستیک و ملانوآکانتوما و پیگمانتاسیون منتشر شامل: پیگمانتاسیون فیزیولوژیک، ملانوزیس دارویی، ملانوزیس ناشی از بیماری‌های سیستمیک، ملانوزیس سیگاری و پیگمانتاسیون فلزات سنگین است (10-8).

برخی از عوامل اندوژن و اگزوژن ممکن است باعث ایجاد پیگمانتاسیون دهانی شوند (11). عوامل ژنتیکی به عنوان عامل اندوژن باعث تحریک و افزایش تولید ملانین در ملانوسیت‌ها می‌شوند (12،13). بسته به محل و میزان ملانین در بافت، پیگمانتاسیون می‌تواند به رنگ سیاه، خاکستری، آبی یا قهوه‌ای باشد (1،14،15). علاوه بر عوامل ژنتیکی، عوامل خارجی نیز در این مهم دخیل می‌باشند که از این میان می‌توان به هورمون‌ها، مصرف دارو، مشکلات ایدیوپاتیک و استعمال دخانیات اشاره کرد (19-16). با توجه به اینکه عوامل متعددی در بروز این ضایعات نقش دارند، تشخیص دقیق ضایعات پیگمانته می‌تواند چالش‌برانگیز باشد (10،20).

برای ارائه روش درمانی مؤثر، درک توزیع الگوهای پیگمانتاسیون بسیار مهم است (4). چندین پارامتر مرتبط با ضایعات پیگمانته مانند مکان، شکل، رنگ، اندازه و مدت زمان ایجاد ضایعه باید ارزیابی شود تا پزشکان بتوانند وضعیت را به طور مناسب مدیریت کنند؛ زیرا آسیب‌شناسی ضایعات پیگمانته، از خوش‌خیم تا بدخیم متغیر می‌باشد. پزشکان باید تاریخچه کاملی از نظر پزشکی، خانوادگی، اجتماعی و معاینه فیزیکی جهت شناسایی اختلالات احتمالی آدرنال، دستگاه گوارش یا بیماری‌های ژنتیکی که معمولاً با این نوع ضایعات همراه هستند را برای بیماران دارای ضایعات پیگمانته انجام دهند (21).

در دسترس بودن داده‌ها در مورد انواع، شیوع و ویژگی‌های بالینی ضایعات پیگمانته دهان می‌تواند به دندانپزشکان در تشخیص کمک کند (10).

با توجه به اینکه تاکنون مطالعه‌ای در زمینه پیگمانتاسیون مخاط دهان در استان قم انجام نشده است، در پژوهش حاضر به بررسی توزیع و فاکتورهای مرتبط با پیگمانتاسیون مخاط دهان در بیماران مراجعه‌کننده به دانشکده دندانپزشکی و درمانگاه سلامت قم پرداخته شد. نتایج این مطالعه می‌توانند اطلاعاتی را در زمینه شیوع ضایعات پیگمانته و عوامل مرتبط با آن در اختیار پژوهشگران و دندانپزشکان قرار دهند.

روش بررسی

در مطالعه مقطعی- تحلیلی حاضر که با کد اخلاق IR.MUQ.REC.1397.211 به تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی قم رسیده است، 2000 نفر از بیماران بالای 12 سال که طی سال 1398 به بخش ﺑﻴﻤﺎری‌ﻫﺎی دﻫﺎن، فک و صورت داﻧﺸﻜﺪه دﻧﺪانپزشکی و درمانگاه سلامت قم مراجعه کرده بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. حجم نمونه با در نظر گرفتن خطای نوع اول برابر با 5 درصد و شیوع 9/27 درصد براساس مطالعه بابایی و نوری بیات (13) در بابل، (9/27=P) و دقت 3 درصد =d برابر با 496=n در نظر گرفته شد؛ بدین‌ترتیب، 2000 نفر به روش در دسترس وارد مطالعه شدند.

نحوه نمونه‌گیری به صورت سرشماری بود. به منظور رعایت اصول اخلاقی، ابتدا رضایت‌نامه آگاهانه از کلیه افراد
شرکت‌کننده در پژوهش اخذ گردید. سپس فرم اطلاعاتی برای بیماران تکمیل شد که شامل: اطلاعات دموگرافیک (سن و جنس)، سوابق بیماری سیستمیک (سندرم آلبرایت، سندرم پوتز جگرز، سندرم کوشینگ، بیماری آدیسون، هایپرتیروئیدیسم، بیماری ریوی مزمن، هموکروماتوزیس، ملانومای بدخیم و ایدز)، بارداری، تاریخچه مصرف دارویی (آنتی‌بیوتیک، داروهای ضد مالاریا، داروهای دارای فلزات سنگین، داروهای ضد بارداری، داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد آریتمی، داروهای کورتیکواستروئید، داروهای آنتی‌سایکوتیک، داروهای شیمی‌درمانی و ضد قارچ)، سابقه خانوادگی، استعمال دخانیات و مشروبات الکلی، ویژگی‌های بالینی ضایعات پیگمانته، شروع و مدت ضایعه و وجود پیگمانتاسیون پوستی بود.

ﺗﻤﺎم این افراد در زﻳﺮ ﻧﻮر ﻳﻮﻧﻴﺖ ﺗﻮﺳﻂ داﻧﺸﺠﻮی ﺗﺮم آﺧﺮ دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﻜﻲ و تحت نظر ﻣﺘﺨﺼﺺ بیماری‌های دﻫﺎن ﺑﻪ وﺳﻴﻠﻪ آﻳﻨﻪ و آﺑﺴﻼﻧﮓ از نظر وجود یا عدم وجود ضایعات پیگمانته مورد ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ قرار گرفتند. تشخیص ضایعات پیگمانته براساس ویژگی‌های بالینی از جمله تعداد، الگوی توزیع، شکل، اندازه، رنگ ضایعه، محل قرارگیری و ارتباط آن با پرکردگی آمالگام یا روکش صورت گرفت.

 در صورت وجود ﭘﻴﮕﻤﺎﻧﺘﺎﺳﻴﻮن، سایز ضایعه پیگمانته ﺗﻮﺳﻂ ﭘﺮوب ﭘﺮﻳﻮدﻧﺘﺎل ﻣﺪرج اندازه‌گیری می‌شد.

پس از ﺟﻤﻊ‌آوری اﻃﻼﻋﺎت، داده‌ﻫﺎ ﻛﺪﮔﺬاری گشته و فرم‌های اطلاعاتی ﻛﻪ فاقد اطلاعات لازم بودند، ﺣﺬف ﺷﺪﻧﺪ. سپس داده‌ها وارد نرم‌افزار آماری SPSS 20 گردیده و با استفاده از آمار توصیفی شامل: درصد و فراوانی نسبی، میانگین و انحراف معیار و همچنین آمار استنباطی شامل: آزمون‌های تی مستقل و کای اسکوئر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. سطح معناداری معادل 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته‌ها

به منظور تعیین شیوع پیگمانتاسیون دهانی، 2000 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند که شامل: 678 مرد (9/33 درصد) و 1322 زن (1/66 درصد) با محدوده سنی 12 تا 85 سال (میانگین 08/12±77/34) بودند. از این تعداد، 496 نفر (8/24 درصد) پیگمانتاسیون مخاط دهان داشتند که پیگمانتاسیون فیزیولوژیک، بیشترین شیوع را داشت (4/46 درصد) و سایر انواع پیگمانتاسیون به ترتیب عبارت بودند از: پیگمانتاسیون پس از التهاب (2/28 درصد)، ملانوزیس سیگاری (1/11 درصد)، آمالگام تاتو (2 درصد)، ملانوزیس دارویی (8/1 درصد)، پیگمانتاسیون ناشی از بیماری سیستمیک (1 درصد) و بارداری (4/0 درصد) بودند. از نظر نوع ماده دخانی در نمونه‌های دارای ملانوزیس سیگاری، بیشترین فراوانی مربوط به استعمال سیگار بود (جدول 1).

جدول شماره 1: توزیع نمونه‌های دارای ملانوزیس سیگاری بر حسب نوع ماده دخانی/سابقه مصرف

از نظر نوع داروی مصرفی در بیماران با ملانوزیس دارویی، 26 نفر (3/1 درصد) داروهای ضد بارداری، 19 نفر (0/1 درصد) داروهای ضد افسردگی، 17 نفر (9/0 درصد) داروی پروپرانولول، 13 نفر (7/0 درصد) داروهای کورتیکواستروئید، 4 نفر (2/0 درصد) داروهای آنتی‌سایکوتیک، 4 نفر (2/0 درصد) داروهای شیمی‌درمانی و 2 نفر (1/0 درصد) آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کردند.

بر حسب نوع بیماری، 26 نفر (3/1 درصد) سابقه بیماری سیستمیک، 1 نفر (1/0 درصد) بیماری آدیسون، 15 نفر (8/0 درصد) بیماری پرکاری تیروئید و 12 نفر (6/0 درصد) بیماری تالاسمی داشتند.

براساس الگوی توزیع پیگمانتاسیون، شیوع پیگمانتاسیون منتشر 5/63 درصد و شیوع پیگمانتاسیون کانونی 1/38 درصد بود. در مورد شکل ضایعات پیگمانته کانونی، 9/36 درصد از ضایعات پیگمانته به صورت ماکول و 2/1 درصد از ضایعات پیگمانته ندولر بودند. میانگین، تعداد و اندازه ضایعات پیگمانته کانونی در جدول 2 نشان داده شده است.

از نظر محل پیگمانتاسیون، لثه شایع‌ترین ناحیه پیگمانته مخاط دهان بود و کمترین میزان پیگمانتاسیون در سخت‌کام مشاهده شد (نمودار 1).

از نظر رنگ ضایعه پیگمانته، 228 نفر (4/11 درصد) ضایعات پیگمانته با رنگ قهوه‌ای، 81 نفر (1/4 درصد) ضایعات پیگمانته با

جدول شماره 2: بررسی میانگین، حداقل و حداکثر تعداد و اندازه ضایعات پیگمانته کانونی

نمودار شماره 1: توزیع ضایعات پیگمانته بر حسب محل قرارگیری

رنگ قهوه‌ای تیره، 30 نفر (5/1 درصد) ضایعات پیگمانته با رنگ سیاه، 58 نفر (9/2 درصد) ضایعات پیگمانته با رنگ خاکستری، 56 نفر (8/2 درصد) ضایعات پیگمانته با رنگ آبی، 44 نفر (2/2 درصد) ضایعات پیگمانته با رنگ ارغوانی و 7 نفر (4/0 درصد) ضایعات پیگمانته با رنگ قرمز داشتند.

با توجه به یافته‌ها، بین پیگمانتاسیون با استعمال دخانیات و مصرف دارو ارتباط معناداری وجود داشت؛ در حالی که ارتباط بین سن، جنس، بیماری سیستمیک و بارداری با پیگمانتاسیون معنادار نبود (جدول 2).

جدول شماره 3: ارتباط متغیرهای مورد بررسی در مطالعه با پیگمانتاسیون مخاط دهان

بحث

براساس نتایج مطالعه حاضر، فراوانی ضایعات پیگمانته در بیماران مراجعه‌کننده به دانشکده دندانپزشکی قم و درمانگاه سلامت، 8/24 درصد بود که تقریباً مشابه با نتایج مطالعه میرزایی و همکاران (7) در ارومیه با شیوع 94/27 درصد، مطالعه بابایی و همکاران (13) در بابل با شیوع 9/27 درصد، مطالعه قپانچی و همکاران (22) در شیراز با شیوع 28 درصد و مطالعه Hassona و همکاران (10) در اردن با شیوع 2/30 درصد می‌باشد.

در مطالعه حاضر در میان ضایعات پیگمانته، پیگمانتاسیون فیزیولوژیک با شیوع 4/46 درصد بیشترین فراوانی را داشت. در مطالعه Hassona و همکاران، پیگمانتاسیون فیزیولوژیک (9/39 درصد) و ملانوزیس سیگاری (9/32 درصد) بیشترین شیوع را داشتند (10). در مطالعه قپانچی و همکاران نیز پیگمانتاسیون فیزیولوژیک، شایع‌ترین نوع پیگمانتاسیون بود (22).

در مطالعه حاضر براساس الگوی توزیع پیگمانتاسیون، شیوع پیگمانتاسیون منتشر 5/63 درصد و شیوع پیگمانتاسیون کانونی 1/38 درصد بود. در مطالعه Hassona و همکاران، شیوع پیگمانتاسیون منتشر (2/75 درصد) بیشتر از پیگمانتاسیون کانونی (8/24 درصد) بود (10). همچنین در مطالعه Govender و همکاران‌، شیوع پیگمانتاسیون منتشر 5/75 درصد و شیوع پیگمانتاسیون کانونی 5/24 درصد بود (23) که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد.

براساس نتایج مطالعه حاضر در زمینه شکل ضایعات پیگمانته، 9/36 درصد از ضایعات پیگمانته به صورت ماکول بودند که شیوع بیشتری نسبت به ضایعات پیگمانته ندول شکل (2/1 درصد) داشتند. در مطالعه Tavares و همکاران، بیشتر ضایعات ماکولر (8/59 درصد) بودند و 8/4 درصد از ضایعات به صورت پلاک و ندول بودند (24).

از سوی دیگر، در مطالعه حاضر میانگین اندازه ضایعات پیگمانته کانونی، 33/2±26/4 میلی‌متر بود. در مطالعه Tavares و همکاران، میانگین ضایعات پیگمانته کانونی 0/5 میلی‌متر بود (24) که با نتایج مطالعه حاضر مطابقت داشت.

از دیگر یافته‌های پژوهش حاضر، بررسی فراوانی ضایعات پیگمانته بر حسب محل قرارگیری بود که طبق نتایج، لثه شایع‌ترین ناحیه پیگمانته مخاط دهان بود و پس از آن مخاط باکال، لب‌ها، زبان و سخت‌کام به ترتیب سایر نواحی پیگمانته را شامل می‌شدند. در مطالعات Hassona و همکاران (10) و Tavares و همکاران (24)، لثه و مخاط باکال شایع‌ترین نواحی پیگمانتاسیون دهانی بودند. همچنین در مطالعات میرزایی و همکاران (7)، Masilana و همکاران (25)، بابایی و همکاران (13) و قپانچی و همکاران (22)، لثه بیشترین شیوع را داشت که از این نظر با نتایج مطالعه حاضر همسو می‌باشد.

در پژوهش حاضر بیشترین میزان پیگمانتاسیون لثه، در لثه چسبنده بود. در مطالعات Ponnaiyan و همکاران (4) و Govender و همکاران (23) نیز نتایجی مشابه با پژوهش حاضر گزارش شده است.

در ارتباط با رنگ ضایعات پیگمانته، رنگ قهوه‌ای بیشترین فراوانی را داشت و پس از آن خاکستری، آبی، ارغوانی، سیاه و قرمز، سایر رنگ‌ها بودند. در مطالعه میرزایی و همکاران ﺷﺎﻳﻊﺗﺮﻳﻦ ﺭﻧﮓ، ﻗﻬﻮﻩﺍﻱ بود و پس از آن رنگ‌‌های ﺧﺎﮐﺴﺘﺮﻱ، ﺑﻨﻔﺶ، ﺯﺭﺩ، ﺁﺑﻲ ﻭ ﻗﺮﻣﺰ قرار داشتند (7).

در این مطالعه ارتباط معناداری بین جنس و پیگمانتاسیون وجود نداشت که از این نظر با نتایج مطالعات Masilana و همکاران (25) و Ponnaiyan و همکاران (26) همخوانی دارد. در مطالعات میرزایی و همکاران (7) و بابایی و همکاران (13)، ﻓﺮﺍﻭﺍﻧﻲ ﭘﻴﮕﻤﺎﻧﺘﺎﺳﻴﻮﻥ ﻭ ﺷﺪﺕ ﺁﻥ ﺑﻪ ﻃﻮﺭ ﻣﻌﻨاﺩﺍﺭﻱ ﺩﺭ ﺑﻴﻦ ﻣﺮﺩﺍﻥ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺍﺯ ﺯﻧﺎﻥ بود. علت این مغایرت می‌تواند ناشی از تفاوت در جامعه آماری باشد؛ بدین‌معنا که در مطالعه حاضر، تعداد زنان شرکت‌کننده در مطالعه (1/66 درصد) بیشتر از مردان (9/33 درصد) بود.

شایان ذکر است که در مطالعه حاضر، ارتباط معناداری بین سن و ابتلا به پیگمانتاسیون مشاهده نشد. نتایج مطالعات ربیعی و همکاران (6) و Masilana و همکاران (25) با نتایج مطالعات حاضر همسویی دارند. در مطالعه میرزایی و همکاران، ﺍﺭﺗﺒﺎﻁ ﻣﻌﻨاﺩﺍﺭﻱ ﺑﻴﻦ ﺷﺪﺕ ﭘﻴﮕﻤﺎﻧﺘﺎﺳﻴﻮﻥ ﻭ ﺳﻦ ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻥ ﺑﻪ ﺩﺳﺖ ﺁمد؛ ﺑﻪ ﻧﺤﻮﻱ ﮐﻪ ﺩﺭ ﺍﻓﺮﺍﺩ ﺑﺎ ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﺳﻨﻲ پایین‌تر، ﺷﻴﻮﻉ ﻭ ﺷﺪﺕ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺑﻮﺩ (7). علت این مغایرت می‌تواند ناشی از بالاتر بودن میانگین سنی و تفاوت در طراحی مطالعه باشد؛ در مطالعه حاضر افراد زیر 12 سال از فرایند مطالعه خارج شدند.

در مطالعه حاضر بین استعمال دخانیات و پیگمانتاسیون ارتباط معناداری وجود داشت که از این نظر با مطالعات Multani و همکاران (27) و Hassona و همکاران (10) مطابقت دارد.

در مطالعه حاضر ارتباط بین مصرف دارویی و پیگمانتاسیون معنادار بود. در مطالعه Binmadi و همکاران، 57 مقاله بررسی شد و نتایج نشان دادند که احتمال ایجاد پیگمانتاسیون دهانی با داروهای ضد مالاریا، آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضد نئوپلاستیک و شیمی‌درمانی به طور قابل توجهی بیشتر است (28).

علاوه‌براین، در مطالعه حاضر ارتباط بین بارداری و ابتلا به پیگمانتاسیون دهانی معنادار نبود؛ در حالی که در مطالعه بابایی و همکاران، ارتباط آماری معناداری بین بارداری و پیگمانتاسیون دهانی نشان داده شد (13) که با نتایج مطالعه حاضر مغایرت داشت. این تناقض می‌تواند ناشی از تفاوت در تریمسترهای بارداری و تعداد کم افراد باردار شرکت‌کننده در مطالعه باشد.

نتیجه‌گیری

شیوع پیگمانتاسیون مخاط دهان در مطالعه حاضر 8/24 درصد بود. از نظر آماری، ارتباط معناداری بین پیگمانتاسیون با استعمال دخانیات و مصرف دارو وجود داشت. براساس نتایج این مطالعه، ارتباط بین پیگمانتاسیون با سن، جنس، بیماری سیستمیک و بارداری معنادار نبود. در مطالعه حاضر پیگمانتاسیون فیزیولوژیک، بیشترین شیوع و پیگمانتاسیون ناشی از بیماری سیستمیک و بارداری کمترین شیوع را داشت.

از نظر الگوی توزیع، شیوع پیگمانتاسیون منتشر بیشتر از پیگمانتاسیون کانونی بود. براساس شکل ضایعات پیگمانته کانونی، شیوع ضایعات پیگمانته ماکولر بیشتر از ضایعات پیگمانته ندولر بود. از سوی دیگر، شایع‌ترین محل پیگمانتاسیون در لثه بود و بالاترین میزان پیگمانتاسیون لثه در ناحیه لثه چسبنده مشاهده گردید. در ارتباط با رنگ ضایعات پیگمانته، رنگ قهوه‌ای بیشترین شیوع را داشت.

پیشنهادات

با توجه به اینکه عوامل متعددی در ایجاد پیگمانتاسیون دهانی نقش دارند، پیشنهاد میﺷـﻮد مطالعات بعدی به بررسی ﺳﺎﻳﺮ ﻋﻮاﻣﻞ تأثیرگذار در ﻣﻨﺎﻃﻖ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﻛﺸﻮر بپردازند.

علاوه‌براین، مطالعات بیشتری در مورد عوامل تعیین‌کننده افزایش تولید ملانین در انواع پیگمانتاسیون فیزیولوژیک و پاتولوژیک و اینکه آیا دارای اهمیت بالینی عملکردی هستند، مورد نیاز می‌باشد.

از سوی دیگر لازم است در مطالعات آتی، کنترل طولانی مدت پیگمانتاسیون‌های کانونی و منفرد با افزایش سن برای ارزیابی تغییر احتمالی به الگوی منتشر و یا حتی تغییر پاتولوژیک فراهم شود.

بیوپسی و بررسی ویژگی‌های هیستوپاتولوژی ضایعات پیگمانته به منظور افزایش دقت در تشخیص نیز باید انجام شود.

تشکر و قدردانی

بدین‌وسیله از مسئولین علوم پزشکی قم و نیزدانشکده دندانپزشکی که در راستای انجام این پژوهش با ما همکاری نمودند،تشکر و قدردانی می‌گردد.