مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
تله‌مدیسین به معنای استفاده از اطلاعات از طریق سیستم تکنولوژی و ارتباطات جهت در دسترس قرار دادن مراقبت‌های سلامت‌محور از راه دور است [1]. امروزه در زمینه دندان‌پزشکی، استفاده از اطلاعات دیجیتالی‌شده، امکان دسترسی افراد به دندان‌پزشک را به‌خصوص آن‌هایی که در فاصله دور زندگی می‌کنند، فراهم آورده است. به تمامی فرایند شبکه‌سازی، اشتراک‌گذاری اطلاعات دیجیتالی‌شده، مشاوره از راه دور، انجام امور تشخیصی و آنالیز داده‌ها در زمینه دندان‌پزشکی، دندان‌پزشکی از راه دور‌ گفته می‌شود [2].
استفاده از پزشکی از راه دور در حیطه دندان‌پزشکی بدین صورت است که یک دوربین داخل دهان بیمار قرار داده می‌شود وعکس‌هایی که از دهان و دندان بیمار گرفته شده برای دندان‌پزشکی که در جای دیگری مقیم است، ارسال می‌‌شود و بسته به تشخیص ایشان، ادامه روند درمان یا پیگیری به همین صورت و یا به شکل حضوری ادامه می‌یابد [3].
آمارها نشان می‌دهد که بیماری‌های دهان، هر کسی را درگیر می‌کند. با پیشرفت‌هایی که در چند دهه گذشته در سلامت دهان و دندان به وجود آمده، بسیاری از کودکان از سلامت خوب دهان برخوردار هستند، با وجود این، تعداد زیادی نیز محروم‌اند [4]. پوسیدگی دندان، نه‌تنها شایع‌ترین بیماری دندان، بلکه شایع‌ترین بیماری عفونی انسان است [5]. DMFT‌ مهم‌ترین شاخص پوسیدگی دندان است [6].
 سابشنی و همکاران در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند روش سنتی غربالگری دندان‌پزشکی با غربالگری به روش تله‌دنتیستری تفاوت چندانی با یکدیگر نداشتند و بنابراین روش تله‌دنتیستری برای ارزیابی‌های از راه دور توسط متخصصین دندانپزشکی قابل اعتماد است [7]. در مطالعه کروگر‌ و همکاران هم نشان داده شد که حساسیت تشخیصی عکس‌های گرفته‌شده با گوشی بین 60 تا 68 درصد و اختصاصیت تشخیصی بین 97 تا 98 درصد متغیر بوده است [8]. در مطالعه آماول و همکاران نیز مشخص شد که حساسیت تشخیصی بین 94 تا 100 درصد و اختصاصیت تشخیصی بین 52 تا 100 درصد متغیر بوده است [9].
با توجه به کم بودن نسبت جمعیت دندان‌پزشکان به مددجویان، طولانی ‌بودن سیستم نوبت‌دهی و ناکافی ‌بودن تعداد مراکز دندان‌پزشکی در مناطق حاشیه شهر و روستایی و حتی درون‌شهری و با توجه به شیوع بیماری کووید 19 و لزوم فاصله‌گذاری اجتماعی و عدم مراجعات غیر‌ضروری به مراکز درمانی، استفاده از سیستم دندان‌پزشکی از راه دور می‌تواند کمک زیادی را به مددجویان و دندان‌پزشکان و کاهش هزینه‌ها انجام دهد. در این پژوهش صحت عکس‌های فتوگرافی در تشخیص پوسیدگی‌های دندانی و ضایعات مینایی در کودکان 12‌ساله شهر قم از طریق دندان‌پزشکی از راه دور بررسی شده است.
روش‌ بررسی
این مطالعه بررسیِ ارزشِ تشخیصی با طراحی یک مطالعه مقطعی و پس از اخذ مجوز‌های لازم روی 147 نفر از کودکان 11 تا 12‌ساله مدارس ابتدایی سطح شهر قم که بر اساس شاخص DMFT دچار مشکلات پوسیدگی و ترمیمی دندان بودند، انجام شد. حجم نمونه لازم در این مطالعه با توجه به خطای آلفا برابر 5 درصد و حساسیت و ویژگی فتوگرافی برای مشکلات دندانی در کودکان در مقابل معاینه حضوری در مطالعات مشابه [10، 11]، 147 نفر تخمین زده شد که به صورت نمونه‌گیری در دسترس بعد از دریافت کد کمیته اخلاق و مجوزهای لازم جهت انجام مطالعه وارد مطالعه شدند. به این ترتیب همه افرادی که دارای رضایت‌نامه بودند و در محدوده سنی 11 تا 12 سال قرار داشتند و دندان‌های آن‌ها دچار درجاتی از پوسیدگی بود وارد مطالعه شدند و فقط در صورت عدم همکاری مددجو در حین انجام معاینات از مطالعه خارج ‌شدند. ابزار گردآوری داده‌ها در این مطالعه دوربین موبایل آیفون XS MAX با رزولوشن 12 مگاپیکسل جهت عکس‌برداری از دهان و دندان شرکت‌کننده، کامپیوتر شخصی جهت گردآوری داده‌ها و آینه و سوند جهت معاینه حضوری بود.
در ابتدا مشخصات جمعیت‌شناختی نمونه‌ها و تاریخچه استفاده از معاینات و مداخلات دندان‌پزشکی از طریق چک‌لیست طراحی‌شده گردآوری شد. بعد از خشک کردن دندان‌ها و زیر نور کافی، دندان‌پزشک به وسیله آینه و سوند دهان بیمار را از نظر وضعیت دندان‌های پوسیده، ترمیم‌شده و افتاده یا کشیده‌شده معاینه کرد و اطلاعات مربوطه وارد فرم اطلاعاتی شدند. سپس دستیار دندان‌پزشک، پس از آموزش ‌دیدن جهت عکس‌برداری اصولی، از دهان و دندان شرکت‌کننده عکس‌برداری کرد. عکس‌برداری در جهت حرکت عقربه‌های ساعت از کوادران بالا سمت راست شروع شد و سیستم شماره‌گذاری نیز به صورت 2-Digits بود. تعداد عکس‌های مورد نیاز برای هر بیمار هشت عکس بود؛ به طوری که از دندان‌های 14تا 16، 13 تا 23، 24 تا 26، 34 تا 36، 33 تا 43 و 44 تا 46 هرکدام یک عکس و سپس دو عکس از سطح اکلوزال فک بالا و پایین تهیه شد. عکس‌های مذکور توسط رتراکتور جهت دید بهتر تهیه شدند. بعد از دو هفته، دندان‌پزشکی که در ابتدا بیماران را معاینه کرده بود، عکس‌ها را مورد بررسی قرار داد. مدت‌زمان دو هفته، جهت از بین رفتن حافظه تصویری دندان‌پزشک برای کم‌ کردن میزان خطای مطالعه بود. دندان‌پزشک بعد از مشاهده تصاویر، تشخیص خود را در فرم اطلاعاتی یادداشت کرد. بعد از آن تشخیص‌های صورت‌گرفته بر اساس معاینه حضوری و مشاهده تصاویر با یکدیگر و همچنین با تشخیص‌های انجام‌شده توسط سوند به عنوان روش استاندارد مقایسه شد تا میزان صحت تشخیص‌های انجام‌شده از طریق عکس‌ها به دست آید. از آمار توصیفی برای گزارش میانگین و انحراف معیار و فراوانی داده‌ها و از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 22 برای تعیین حساسیت و ویژگی و صحت تشخیص پوسیدگی توسط روش فتوگرافی در مقابل تشخیص حضوری استفاده شد.
یافته‌ها
این پژوهش روی 147 بیمار با محدوده سنی 11 تا 12 سال به منظور تعیین میزان حساسیت، ویژگی، میزان ارزش اخباری مثبت و میزان ارزش اخباری منفی در تشخیص پوسیدگی‌های دندانی در اطفال صورت گرفت. میانگین سنی نمونه‌ها 68/11 سال بود و همچنین 1/65 درصد جمعیت کودکان را دختران و 9/34 را پسران تشکیل می‌دادند.
در جدول شماره 1 تعداد دندان‌های پوسیده، ترمیم‌شده و افتاده یا کشیده‌شده بر اساس معاینه حضوری و فتو‌گرافی نشان داده شده است.
مطابق جدول شماره 2 حساسیت آزمون 79 درصد، ویژگی 94 درصد، ارزش اخباری مثبت 99 درصد و ارزش اخباری منفی 31 درصد است.
مطابق جدول شماره 3 حساسیت آزمون 96 درصد، ویژگی 82 درصد، ارزش اخباری مثبت 5/95 درصد و ارزش اخباری منفی 38/84 درصد است.
مطابق جدول شماره 4 مقایسه نتایج تشخیص افتادگی حضوری با فتوگرافی نشان داد حساسیت آزمون 100، ویژگی 100 ، ارزش اخباری مثبت 100 و ارزش اخباری منفی 100 درصد است.

بحث
در مطالعه حاضر 147 نفر از کودکان 11 تا 12‌ساله شهر قم شرکت کردند و نشان داده شد که حساسیت و ویژگی روش تله‌دنتیستری در تشخیص پوسیدگی‌های دندانی به ترتیب 79 و 94 درصد است. همچنین ارزش اخباری مثبت این روش برای تشخیص پوسیدگی‌های دندانی 99 درصد و ارزش اخباری منفی آن 31 درصد است.
در مطالعه‌ای که کویروکس و همکاران در سال 2017 با هدف مقایسه روش تشخیصی تله‌دنتیستری و مراجعه حضوری انجام دادند، هر فرد مورد‌بررسی دوبار در دو بازه زمانی مجزا معاینه شد. طبق نتایج این مطالعه حساسیت و اختصاصیت روش تله‌دنتیستری از درصد قابل قبولی برخوردار بود [12] که همسو با مطالعه ماست. به منظور کاهش خطا در مطالعه ما این فاصله زمانی حدود دو هفته بود؛ برای اینکه حافظه تصویری هر متخصص نسبت به بیمار کمتر باشد.
در مطالعه ی دیگری که توسط پوروهیت و همکاران در سال 2016 انجام شد و از نظر طیف سنی مورد‌بررسی مشابه مطالعه حاضر بود، پس از بررسی کودکان از طریق روش تله‌دنتیستری به منظور غربالگری پوسیدگی دندان‌ها به این نتیجه رسیدند که ارزش این روش از لحاظ تشخیصی درحد قابل قبولی است؛ به طوری که می‌تواند با روش مراجعه حضوری قابل مقایسه باشد و می‌توان از آن به عنوان وسیله کمکی برای غربالگری پوسیدگی‌های دندانی و مشاوره و برنامه‌ریزی سلامت دهان و دندان کودکان استفاده کرد [11]. نتایج مذکور همسو با نتایج مطاله ی ماست. عدم همکاری کودکان در جهت عکس‌برداری اولیه از آن‌ها در روش تله‌دنتیستری را می‌توان به عنوان یکی از علل عدم تطابق 100 درصد با روش مراجعه حضوری در نظر گرفت.
در مطالعه دیگری که توسط کدزیراوسکی و همکاران در سال 2007 انجام شد و از نظر طیف سنی مورد بررسی با مطالعه ما تفاوت داشت، نتایج حاکی از این بود که روش تله‌دنتیستری در مقایسه با روش حضوری از دقت تشخیصی بالایی برخوردار است [13]. نکته قابل توجه در این مطالعه این بود که مشابه مطالعه ما تشخیص در دوبازه زمانی متفاوت توسط یک دندان‌پزشک انجام شده، ولی بلافاصله بعد از تشخیص اول از طریق روش حضوری، عکس‌برداری‌ها انجام شده و در زمان دیگری توسط همان دندان‌پزشک بررسی شده است که این امر باعث تأثیر قابل توجه در کاهش میزان خطای تشخیصی مطالعه شد.
در مطالعه ای که توسط آماول و همکاران در سال 2009 انجام شد، حساسیت و اختصاصیت روش تله‌دنتیستری در تشخیص مشکلات دندانی نسبت به مراجعه حضوری مورد ارزیابی قرار گرفت [9]. این مطالعه در طیف سنی پایین‌تری نسبت به مطالعه ما انجام شد که می‌تواند روی نتایج تأثیر‌گذار باشد. پس از تحلیل یافته‌ها حساسیت بالایی در حدود 94 تا 100 درصد برای روش تله‌دنتیستری گزارش در این مطالعه گزارش شد. اما اختصاصیت این روش در بازه 52 تا 100 درصد گزارش شد که نسبت به مطالعه حاضر دقت کمتری دارد و اختصاصیت در مطالعه حاضر دارای مقدار بالاتری است. نقطه ضعف مطالعه مذکور این بود که تشخیص از طریق روش عکس‌برداری و تشخیص بر اساس معاینه حضوری توسط دو متخصص متفاوت انجام می‌شد که می‌تواند بر یافته‌های به‌دست‌آمده تأثیر بگذارد. در مطالعه ما برخلاف این مطالعه تشخیص حضوری و تشخیص بر اساس عکس‌ها توسط یک متخصص انجام گرفته است.
در تمامی مطالعات انجام‌شده صرفاً این دو روش برای بررسی دندان‌های پوسیده مقایسه شده است [16-14]، اما در مطالعه حاضر علاوه بر بررسی پوسیدگی، تعداد دندان‌های افتاده یا کشیده‌شده و دندان‌های ترمیم‌شده به علت پوسیدگی نیز مورد ارزیابی قرار گرفت که نشانه جامع بودن مطالعه حاضر نسبت به مطالعات گذشته است.
از دیگر مزیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به این نکته اشاره کرد که درصدهای به‌دست‌آمده از آنالیز یافته‌های مطالعه ما نسبت به تمامی مطالعات قبلی در زمینه مقایسه این دو روش از مقادیر بالاتری برخوردار است و علت آن است که ما قبل از انجام این مطالعه به بررسی مطالعات پیشین پرداخته بودیم و سعی بر این بود که نقاط ضعف و خطاهای احتمالی را جهت حصول به نتایج مطمئن کاهش دهیم؛ به طور مثال از هر دندان مورد‌بررسی شش عکس از شش زاویه مختلف گرفته‌ شده است؛ در صورتی که در مطالعات مشابه یک عکس گرفته شده بود یا از تکنیک فیلم‌برداری برای روش تله‌دنتیستری استفاده شده بود که این امر نشانه روش اختصاصی مطالعه حاضر است. همچنین تمام عکس‌برداری‌های ما توسط یک دوربین با رزولوشن بالا گرفته انجام شده است؛ در حالی که در مطالعات مشابه از دوربین‌های با رزولوشن پایین‌تر استفاده شده است.
نتیجه‌گیری
حساسیت، ویژگی و همچنین ارزش اخباری مثبت روش تله دنتیستری در تشخیص دندان‌های پوسیده بر اساس شاخص DMFT بالاست که مؤید ارزش بالای این روش است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی قم این مقاله را تأیید کرده است (کد اخلاق: IR.MUQ.REC.1398.016). جهت رعایت ملاحظات اخلاقی روند اجرای مطالعه برای شرکت‌کنندگان و اولیای ایشان توضیح داده شد و رضایت‌نامه برای حضور در مطالعه نیز به صورت کتبی از ایشان گرفته شد و تمامی نتایج حاصل از این پژوهش بدون ذکر نام ایشان منتشر شد.
 حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از پایان‌نامه دکترای  حرفه ای آقای حسین حسین‌زاده در گروه دندان‌پزشکی کودکان دانشگاه علوم‌پزشکی قم است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: آیدا مهدی‌پور، روش‌شناسی و اعتبارسنجی: آیدا مهدی‌پور و مصطفی واحدیان، تحلیل: مصطفی واحدیان، تحقیق و بررسی و منابع: سامان اسحاق حسینی، نگارش پیش‌نویس: علیرضا کریمی، ویراستاری و نهایی سازی نوشته: آیدا مهدی‌پور و علیرضا کریمی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.