مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
بیماری مزمن کلیه و مرحله نهایی بیماری کلیوی یک مشکلسلامت عمومی در جهان است [1]. مرحله نها‌یی بیماری کلیوی به کاهش برگشت‌ناپذیر عملکرد کلیه‌ها گفته می‌شود که در صورت عدم انجام همودیالیز یا پیوند کلیه منجر به مرگ می‌شود [2]. CKD به معنای کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی به کمتر از 60 میلی‌متر در دقیقه به ازای هر 37/1متر مربع بدن است و به عنوان هفدهمین علت مرگ‌و‌میر در سراسر جهان با شیوع تخمینی 15/8 درصد شناخته می‌شود [1]. همودیالیز علی‌رغم پیشگیری از مرگ‌و‌میر این بیماران آن‌ها را با عوارض متعددی مواجه می‌کند [3] در کشور ایران همودیالیز 7/47 درصد از درمان جایگزینی کلیه را شامل می‌شود و بر اسا س آمار سال 2013، 25 هزار و 934 بیمار در کشور تحت همودیالیز قرار داشتند [4]. با انجام دیالیز می‌توان سلامت جسمی این بیماران را تا حدودی تأمین کرد؛ اما تأمین آسایش روانی اجتماعی آن‌ها از اهمیت بالایی برخوردار است [5] که با‌عث ضعف جسمی، درماندگی و عدم پذیرش خود می‌شود که زمینه‌ساز استرس، اضطراب و حتی افسردگی است [6]. یکی از عوامل مهم و تعیین‌کننده در کفایت دیالیز فشار خون است [7]. بیش از 85 درصد بیماران مبتلا به ESRD فشار خون بالا دارند [8]. یک مطالعه مقطعی در ایتالیا شیوع فشار خون بالا در بیماران دیالیزی را 88 درصد نشان داد [9]. تشخیص فشار خون بالا در بیماری مزمن کلیه در سطح فشار خون >90/140 میلی‌متر جیوه است [10]. در بیماری مزمن کلیه، فشار خون بالا، از پیشرفت بیماری کلیوی تأثیر می‌پذیرد [8]. مدیریت فشار خون بالا در بیماران همودیالیز به عوامل مختلفی مانند سن، بیماری‌های زمینه‌ای ، نوع دیالیز و کنترل وزن خشک بستگی دارد [11]. بیماران همودیالیز نوسانات فشار خونی بیشتری را به دلیل سن، تعداد و مدت جلسات دیالیز تجربه می‌کنند [12]. تنش‌ها و مسائل خانوادگی واسترس‌های محیطی نیز از عوامل خطر‌ساز فشار خون هستند. استرس با افزایش 9درصدی فشار خون بالا همراه است [13]. علل فشار خون بالا در بیماران مزمن کلیوی می‌تواند فاکتورهایی مانند آرترواسکلروز و فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک باشد [9].
استرس، کلیه‌ها را تحریک می‌کند و باعث ترشح هورمون آدرنالین می‌شود [13]. سیستم اعصاب سمپاتیک باعث تحریک مدولای فوق کلیوی و آزاد شدن اپی‌نفرین و نور اپی‌نفرین در جریان خون می‌شود؛ درنتیجه مقاومت عروق محیطی و برون‌ده قلبی افزایش می‌یابد که در افزایش فشار خون تأثیر خواهد داشت [8]. راه‌های مدیریت استرس‌، تغییر سبک زندگی و استفاده از تکنیک‌های آرام‌سازی و مداخلات روان‌شناختی است [13]. بیماری‌های مزمن به درمان‌های چندبُعدی نیاز دارد [14]. درمانی توسط استیون هیز به نام درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد مطرح شدکه این روش درمانی به جای تأکید بر کاهش یا کنترل علائم به افزایش پذیرش واکنش‌های منفی (افکار، هیجانات و غیره) که تغییر مستقیم آن‌ها امکان‌پذیر نیست، پرداخت [15]. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد صراحتاً بر زندگی بهتر تمرکز دارد. صرف نظر از اینکه زندگی بهتر با احساس بهتر همراه باشد یا نباشد [16]. این روش درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی است که به معنای آوردن هوشیارانه آگاهی به تجربه اینجا و اکنون همراه با گشودگی، علاقه، پذیرش و پریشان نبودن افکار است [17].
رویکرد فراشناخت‌درمانی بر اساس سندرم شناختی توجهی، که شامل راهبردهای مقابله‌ای نظیر تفکر تکرار‌شونده به صورت نشخوار فکری، پایش تهدید و اجتناب است، باعث تداوم افکار و هیجان‌های منفی می شود. اگرچه فرد برای مقابله با ناهماهنگی ادراک‌شده و تنظیم هیجان‌های منفی از این سندرم استفاده می‌‌کند، اما در درازمدت نتیجه معکوس دارد و منجر به تداوم اختلال هیجانی می‌شود. اساس آن فعال شدن باورهای فراشناختی مثبت و منفی است و اساس درمان فراشناختی، حذف یا به حداقل رساندن این سندرم است [18].
رویدادهای فشارزای مزمن جزء جدایی‌ناپذیر بیماری مزمن کلیه هستند. از سوی دیگر عوارض جانبی مصرف داروهای شیمیایی، مشکلات ثانوی را برای بیماران ایجاد می‌کنند و هزینه‌های درمانی نیز به این افراد فشار وارد می‌آورد. از آنجایی که نسل دوم درمان‌ها با عنوان شناختی رفتاری با تأکید بر نقش باورها، شناخت‌ها و طرح‌واره‌ها در ایجاد اختلالات روانی انجام می‌شد، در روان‌درمانی باید با تکنیک‌های مختلف در آن‌ها تغییر یا تعدیل ایجاد شود یا باید آن‌ها را به کلی حذف کرد. امروزه با نسل سوم این نوع درمان‌ها مواجه هستیم که آن‌ها را می‌توان با عنوان کلی مدل‌های مبتنی بر پذیرش شناخت. در این درمان‌ها به جای تغییر شناخت‌ها، سعی می‌شود تا ارتباط روان‌شناختی فرد با افکار و احساساتش افزایش یابد [19]. درمان شناختی رفتاری بر محتوای شناخت‌ها و فراشناخت بر تغییر فراشناخت‌هایی که باعث سندرم شناختی – توجهی می‌شوند، تمرکز دارد [18]. بنابراین لازم است درمانی برای این افراد انتخاب شود که آن‌ها را به سمت پذیرش و انعطاف‌پذیری سوق دهد. مطالعه حاضر قصد دارد تا به بررسی تأثیر دو درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش و فراشناخت‌درمانی در کاهش فشار خون افراد مبتلا به دیالیز بپردازد.
روش بررسی
این مطالعه از نوع کارآزمایی با‌لینی تصادفی (با کد IRCT 20201118049430N1) همراه با گروه کنترل‌، پیش‌آزمون، پس‌آزمون و دوره پیگیری سه ماه بود. جامعه آماری کلیه زنان دیالیزی بخش دیالیز بیمارستان امام علی (ع) شهر کرج در نیمه دوم سال 1399 بودند. حداقل نمونه پژوهش 54 نفر بود که به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند و به صورت تصادفی با استفاده از قرعه‌کشی در دو گرو آزمایش (هجده نفر) و یک گروه کنترل (هجده نفر) قرار گرفتند. معیار‌های ورود، سن بالای 30 سال، گذشت حداقل سه ماه از شروع دیالیز، عدم ابتلا به اختلالات شدید روانی، حداقل دو تا سه‌بار دیالیز در هفته به مدت سه الی چهار ساعت و تمایل به شرکت در مطالعه بود.معیارهای خروج، عدم تمایل بیمار به ادامه شرکت در مطالعه، مهاجرت یا فوت بیمار، تغییر روش درمانی به دیالیز صفاقی یا پیوند کلیه، وجود مشکل کلامی، شنوایی و دمانس بود. ابزار‌های مورد استفاده در این پژوهش عبارت بودند از: پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی حاوی نُه سؤال (سن، تحصیلات، شغل، علت ابتلا، تعداد و مدت جلسه دیالیز، مدت دیالیز شدن، سابقه پیوند و سابقه مراجعه به روان‌شناس) و فشار‌سنج عقربه‌ای.
برای اندازه‌گیری فشار خون بیمار حداقل 5 دقیقه قبل از شروع دیالیز در حالت نشسته و 5 دقیقه بعد از پایان دیالیز اندازه‌گیری می‌شد. بعد از پایان هشت جلسه درمان متوالی مقدار پایه میانگین فشار شریانی را با فرمول شماره 1 محاسبه شد [20].
1.
(2×دیاستولی" + سیستولیک")
فشار خون را با استفاده از فشارسنج عقربه‌ای زنیت مد مدل 5001-ZTH به همراه گوشی طبی زنیت مد مدل 5001-ZTH اندازه گرفته شد.
به منظور جمع‌آوری داده‌ها، پس از جلب رضایت شفاهی و کتبی از واحد‌های مورد‌نظر و توضیح درباره اهداف پژوهش، شش روز در هفته در شیفت‌های مختلف در زمان مشخص به روش مصاحبه فردی پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی تکمیل شد و به صورت تصادفی افراد در دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل قرار گرفتند. برای شرکت‌کنندگان گروهِ یک آزمایش علاوه بر درمان‌های همیشگی خود، جلسات انفرادی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد که به صورت 90‌دقیقه‌ای و یک‌بار در هفته برگزار شد و شرکت‌کنندگان گروه دو آزمایش علاوه بر درمان‌های همیشگی خود، در جلسات انفرادی فراشناخت‌درمانی که به صورت 60‌دقیقه‌ای و یک‌بار در هفته برگزار شد نیز شرکت کردند؛ در حالی که شرکت‌کنندگان گروه کنترل که در لیست انتظار قرار داشتند، تنها درمان‌های همیشگی خود را دریافت کردند.
قبل از هر مداخله که به صورت انفرادی حین دیالیز انجام می‌شد فشار خون گروه آزمایش با دستگاه فشارسنج عقربه‌ای اندازه‌گیری می‌شد و پس از پایان جلسه مداخله و دوره پیگیری نیز مجدداً فشار خون گروه آزمایش اندازه‌گیری می‌شد و فشار خون گروه کنترل یک‌بار در پیش‌آزمون و یک‌بار در مرحله پس‌آزمون و پیگیری اندازه‌گیری شد.
بیماران به مدت هشت جلسه، وارد مرحله مداخله درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد شدند. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد یکی از روش‌های رفتاردرمانی موج سوم است که شش فرایند محوری دارد و باعث انعطا‌ف‌پذیری روان‌شناختی می‌شود. این شش فرایند عبارت است از: پذیرش، جداسازی یا گسلش شناختی، خود به عنوان زمینه، آگاهی از زمان حال، روشن‌سازی ارزش‌ها و تعهد به عمل [21]. در این درمان گروه آزمایش (ACT)، تحت روان‌درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد قرار گرفت [16]. درمان فراشناخت درمانی یکی از روش‌های رفتاردرمانی موج سوم است. اصطلاح کارکردهای اجرایی، به گروه وسیعی از فرایندهای فراشناختی مانند برنامه‌ریزی، جست‌وجوی نظام‌مند، کنترل تکانه، خودتنظیمی رفتار، به‌کارگیری راهبردهای انعطاف‌پذیر، توجه انتخابی، کنترل توجه و ارزیابی خود اطلاق می‌شود [22] در این درمان گروه آزمایش (MCT)، تحت روان‌درمانی فراشناخت قرار گرفت [23].
خلاصه جلسات در ادامه آورده شده است. به منظور تجزیه و تحلیل آماری داده‌ها از روش‌های توصیفی و استنباطی استفاده شد. برای بررسی استنباطی داده‌ها از آزمون مانکووا، تحلیل واریانس و اندازه‌گیری مکرر استفاده شد. قبل از انجام دادن تحلیل، مفروضه‌های این آزمون آماری، شامل نرمال بودن توزیع متغیرها، آزمون کولموگروف اسمیرنف و همچنین نتایج آزمون لوین، بررسی شدند. درنهایت داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 23 تجزیه و تحلیل شدند. سطح معناداری آزمون‌ها برابر با 05/0 در نظر گرفته شد.
خلاصه محتوای طرح درمانی مبتنی بر پذیرش وتعهد [16]
جلسه اول: آشنایی اعضا با درمانگر، آشنایی و توصیف کلی از رویکرد درمانی، قرارداد درمانی؛ جلسه دوم: بررسی مشکلات بیماران از منظر ACT (استخراج تجربه اجتناب آمیختگی و ارزش‌های فرد و این نه کنترل مسئله است نه راه حل)؛ جلسه سوم: شفاف‌سازی ناکارآمدی کنترل رویدادهای منفی با استفاده از استعاره‌ها و آموزش تمایل نسبت به هیجانات و تجارب منفی؛ جلسه چهارم: آموزش جدا کردن ارزیابی‌ها از تجارب شخصی، در نظر گرفتن خود به عنوان زمینه و اتخاذ موضع مشاهده افکار بدون قضاوت؛ جلسه پنجم: ارتباط با زمان حال و آموزش فنون ذهن‌آگاهی؛ جلسه ششم: شناسایی ارزش‌های زندگی بیماران و سنجش ارزش‌ها بر مبنای میزان اهمیت آن‌ها در زندگی بیماران؛ جلسه هفتم: ارائه راهکارهای عملی در رفع موانع ضمن به‌کارگیری استعاره‌ها و برنامه‌ریزی برای تعهد نسبت به پیگیری ارزش‌ها؛ جلسه هشتم: جمع‌بندی مفاهیم بررسی‌شده در طی جلسات، درخواست از بیماران برای توضیح دستاوردهایشان از درمان و برنامه آن‌ها برای ادامه زندگی.
خلاصه محتوای طرح فراشناخت‌درمانی [23]
جلسه اول: آشنایی اعضا با درمانگر، آشنایی و توصیف کلی از رویکرد درمانی، تدوین فرمول‌بندی موردی، پالایش ذهنی و تغییر دیدگاه و اصلاح ارزیابی شناختی‌، قرارداد درمانی؛ جلسه دوم: بررسی حافظه و تمرکز، تمرین تکنیک آموزش توجه، ارائه تکلیف خانگی و بحث در خصوص اهمیت آن در فرایند درمانی؛ جلسه سوم: تجزیه و تحلیل سود و زیان معیارهای سخت‌گیرانه، بی‌ارزش نمایاندن نکات مثبت (انتظار بازخورد منفی، رد بازخورد مثبت)، تفکر سیاه و سفید و یافتن یک تعادل صحیح، ارائه تکلیف خانگی؛ جلسه چهارم: شناسایی ارزش‌ها (رفتارهای قابل مشاهده، حالت‌های غیر قابل مشاهده)، استراتژی برای زندگی کردن با ارزش (شناسایی نقاط مثبت)، تمرین تکنیک افزایش عزت نفس و ارائه تکلیف خانگی؛ جلسه پنجم: بزرگ‌نمایی و کوچک‌نمایی، سبک اسناد (برای رویداد منفی ورویداد مثبت)‌، ارائه تکلیف خانگی؛ جلسه ششم: بحث در خصوص اهمیت نشخوار فکری در تداوم اختلال و به تعویق انداختن نشخوار ذهنی و تمرین آن، تمرین تکنیک جست‌وجو آرامش و انجام تمرین تنفس، تمرین‌های آرام سازی،کناره‌گیری و استفاده از راهبردهای برای شکستن کناره‌گیری و نشخوار فکری و ارائه تکلیف خانگی؛ جلسه هفتم: نتیجه‌گیری عجولانه، ذهن‌خوانی،پیش‌گویی و فاجعه‌آمیز کردن، بررسی نتایج احتمالی و تمرین ارزیابی مجدد احتمالات؛ جلسه هشتم: درک احساسات، استدلال هیجان، درک نشانه غیرکلامی‌، بررسی هیجانات و تمرین شناسایی آن و ارائه تکلیف خانگی، انجام برنامه پیشگیری از عود (شناسایی عواملی که موجب عود خواهد شد و راه‌های مقابله با آن).
یافته‌ها
در مطالعه حاضر، 54 بیمار در دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل (هر گروه هجده نفر) مورد مطالعه قرار گرفتند. بررسی مشخصه‌های جمعیت‌شناختی نشان می‌هد که میانگین و انحراف استاندارد سنی برای گرو آزمایشی فراشناختی، 6/14±‌7/56؛ برای گرو آزمایشی اکت 9/8±3/53 و برای گروه کنترل، 5/11‌±1/54 بود. میزان تحصیلات شرکت‌کنندگان: 6/16 درصد، دانشگاهی (نُه نفر)؛ 9/25 درصد دیپلم (چهارده نفر)؛ 8/38 درصد، زیر دیپلم (21 نفر) و 5/18 بی‌سواد (ده نفر) . تعداد جلسات دیالیز در هفته: 5/68 درصد سه جلسه در هفته (37 نفر)، 6/29 درصد، دو جلسه در هفته (شانزده نفر)، 8/1 درصد چهار جلسه در هفته (یک نفر)‌. زمان هر جلسه: 4/57 درصد، چهار ساعت در روز (31 نفر)؛ 9/25 درصد،3/5 ساعت (چهارده نفر)؛ 6/16 درصد سه ساعت (نُه نفر). جدول شماره 1، میانگین و انحراف معیار متغیرهای فشار خون در بیماران تحت دیالیز در سه گروه آزمایش و کنترل را به تفکیک پیش‌آزمون و پس‌آزمون و پیگیری نشان می‌دهد. بر این اساس، میانگین شاخص‌های مذکور در دو گروه آزمایش در مرحله پس‌آزمون و پیگیری در مقایسه با گروه کنترل تغییر یافته است.
پیش از انجام تحلیل داده‌ها به روش تحلیل کوواریانس چندمتغیری، پیش‌فرض‌های تحلیل کوواریانس چند‌متغیری مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج آزمون کولموگروف اسمیرنف برای هیچ‌یک از متغیرها در سطح 05/0 معنادار نبود. آماره z متغیر فشار خون سیستولیک در مداخله فراشناخت 55/1، در مداخله مبتنی بر پذیرش و تعهد 51/1 و در کنترل 69/1 بود. آماره z متغیرفشار خون دیاستولیک در مداخله فراشناخت 68/1، در مداخله مبتنی بر پذیرش و تعهد 99/1 و در کنترل53/1 بود که این یافته حاکی از آن است که فرض نرمال بودن برقرار است. همچنین نتایج آزمون M باکس و آزمون لوین معنادار نبودند. این یافته‌ها به ترتیب حاکی از آن است که فرض برابری ماتریس‌های کوواریانس و فرض برابری واریانس‌ها برقرار است.
نتایج جدول شماره 1 نشان می‌دهد که میزان فشار خون گروه‌های آزمایش در مرحله پس‌آزمون و پیگیری، نسبت به مرحله پیش‌آزمون کاهش پیدا کرده است.
برای بررسی اثرات تعامل زمان (تکرار اندازه‌گیری‌ها به صورت پیش‌آزمون، پس‌آزمون) و گروه‌های مورد‌مطالعه (درمان فراشناخت، درمان پذیرش و تعهد و گروه کنترل) از تحلیل واریانس استفاده شد. نتایج آزمون کرویت موچلی نیز حاکی از برقراری فرض کرویت است (05/0<P). با توجه به دو آزمون مذکور، می‌توان نتایج را با فرض همگنی ماتریس کوواریانس‌ها و فرض کرویت برای متغیرهای پژوهش تفسیر کرد که نتایج آن در جدول شماره 2 نشان داده شده است.
نتایج حاصل از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر در سه مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در جدول شماره 3 ارائه ‌شده است.
با توجه به نتایج جدول‌های شماره 1 و 3 میانگین نمرات فشار خون دیاستولیک و سیستولیک در دو گروه آزمایش و گروه کنترل در مرحله پس‌آزمون و پیگیری متفاوت است. در راستای تعیین تفاوت بین گروه‌ها از آزمون تعقیبی بونفرونی استفاده شد. نتایج آزمون تعقیبی بونفرنی به منظور بررسی تفاوت بین میانگین‌ها محاسبه شد که در جدول شماره 4 نشان داده شده است.
نتایج جدول شماره 4 نشان می‌دهد که بین افراد گروه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و گروه کنترل در متغیرهای فشار خون سیستولیک و فشار خون دیاستولیک تفاوت معنادار وجود دارد. همچنین بین افراد گروه درمان فراشناختی و گروه کنترل نیز در متغیرهای فشار خون سیستولیک و فشار خون دیاستولیک تفاوت معنادار وجود دارد؛ ولی بین دو گروه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و فراشناختی در کاهش فشار خون تفاوت معنادار وجود نداشت و هر دو درمان از اثربخشی مطلوبی برخوردار هستند.
بحث
نتایج پژوهش نشان داد که مداخله‌های صورت‌گرفته به صورت معنی‌داری بر فشار خون اثر‌بخش بوده است. این یافته‌ها با یافته‌های برخاز پژوهش‌ها همسوست [24 ،22 ،21 ،18]. در تبیین یافته‌ها می‌توان گفت بیماران مبتلا به فشار خون بالا به دلیل مزمن بودن و خطرناک بودن علائم آن مداوم آن را بررسی و خود را برای واکنش و پاسخ به علائم جسمی و روانی آماده می‌کنند [25]؛ درنتیجه توجه و حساسیت آن‌ها افزایش می‌یابد و این آگاهی و توجه بر وضعیت بیماران فشار خونی تأثیر‌گذار است [26]. از آنجایی که هدف این برنامه درمانی، ایجاد یک نگرش یا رابطه متفاوت با افکار‌، احساسات و عواطف است [27]، می‌توان گفت به دلیل توجه فعال بیماران دیالیزی به زمان حال و ذهن‌آگاهی، حال روحی‌شان بهبود یافته است. در تبیین دیگر، بیماران دیالیزی که از مشکلات روانی و جسمانی ناشی ازبیماری خود در رنج هستند، در طی جلسات درمانی، با افزایش انعطاف‌پذیری، احساسات و نشانه‌های فیزیکی و روانی خود را پذیرفته و قبول و پذیرش این احساسات باعث کاهش توجه و حساسیت بیش از حد نسبت به گزارش این نشانه‌ها در آنان می‌شود که درنتیجه، سازگاری آن‌ها با بیماری و مشکلات شخصی بهبود یافته و اهداف روشن‌تری را برای زندگی خود خلق می‌کنند [28]. بیماران در فرایند درمان می‌آموزند که به جای اجتناب فکری و عملی از افکار و موقعیت‌های اضطراب‌زای اجتماعی‌، با افزایش پذیرش روانی و ذهنی نسبت به تجارب درونی و با ایجاد اهداف اجتماعی‌تر و تعهد به آن‌ها، با نشانه‌های بیماری خود مقابله کنند. در‌واقع بازنگری در ارزش‌ها و اهداف زندگی و در‌نهایت منجر به تعهد به هدفی اجتماعی‌تر می‌شود که موجب مقابله با سبک زندگی ناکار‌آمد بیماران می‌شود [29]. فرایند درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش به فرد کمک می‌کند تا مسئولیت تغییرات رفتاری را بپذیرد و هر زمان که لازم بود، تغییر یا پافشاری کند و در‌واقع این درمان به دنبال متعادل کردن شیوه‌های متناسب با موقعیت است. در حوزه‌هایی نظیر رفتار آشکار که قابل تغییر است، این درمان بر تغییر متمرکز است و در حوزه‌هایی که تغییر امکان‌پذیر نیست نظیر فشار خون، بر پذیرش و تمرین‌های ذهن آگاهی تمرکز دارد [30]. افزایش انعطاف‌پذیری بیمار در سایه آموزش‌های ذهن‌آگاهی یکی دیگر از علل تداوم درمان است که در این مطالعه هم این نتیجه حاصل شد [31].
بر اساس یافته‌ها‌، بین باورهای فراشناختی بیماران دیالیزی مبتلا به فشار خون، با گروه کنترل تفاوت معنی‌داری وجود دارد. باورهای فراشناختی در بیماران مبتلا به فشار خون گروه آزمایش به طور قابل توجهی بالاتر از گروه کنترل است که یافته‌های حاضر با یافته‌های پژوهشی دیگر مطابقت دارد [32]. در تبیین نتایج درمان مذکور، می‌توان به این نکته اشاره کرد برخی اصول تغییر رفتاری می‌توانند باورهای فراشناختی را به چالش بکشانند. بنا‌بر‌این یکی از دلایل پایداری نتایج درمانی در مرحله پیگیری می‌تواند به علت افزایش کنترل فراشناختی افراد بر باورهای فراشناختی‌شان باشد. افزایش کنترل فراشناختی این امکان را به افراد مضطرب می‌دهد که رابطه جدیدی با افکار خود برقرار کنند و فراشناخت‌هایی که شیوه ناسازگارانه تفکر منفی تکرارشونده را فزونی می‌بخشند یا باعث افزایش و تشدید باورهای منفی می‌‌شوند، تغییر دهند به علاوه آموزش ذهن‌آگاهی فراشناختی اجازه می‌دهد افراد به عقب برگردند و شرایط زندگی‌شان را تحلیل کنند و به روشی نو، نه عادتی، واکنش نشان دهند. با عنایت به اینکه رفتار توأم با جرئت‌ورزی موجب توسعه ارتباط موفق و باز و ابراز احساسات مثبت، عشق و قدردانی و افزایش احترام و تکریم خود در مواجهه با دیگران می‌شود، ذهن‌آگاهی می‌تواند پذیرش و مقابله و خصومت، اضطراب و خطرپذیری را کاهش دهد [33].
در تبیین اثر درمان فراشناختی، بیماران مبتلا به استرس و مشکلات عاطفی، به دلیل توجه زیاد به مشکلات، دارای آگاهی فراشناختی بالاتری هستند؛ اگرچه این آگاهی مغرضانه است، درمان فراشناختی باید مقدمه درمان شناختی باشد و در آن باورهای مثبت و منفی درباره نشخوار فکری مورد چالش قرار گیرد. سپس از طریق تمرین توجه، به بیمار آموزش داده ‌شود که نشخوار فکری را قطع کند و به دنبال آن درمان‌های رایج شناختی اجرا شود. به این ترتیب کارکرد اجرایی خود‌نظم‌بخش از کار می‌افتد و حتی در صورت وقوع مجدد افت خلق، احتمال ورود به دوره‌های مشکلات روحی کاهش می‌یابد [34].
نتیجه‌گیری
بیماران مزمن به خاطر ماهیت بیماری و مشکلاتی که با آن‌ها مواجه هستند، در معرض تنش بالاتری هستند که اضطراب مرگ یکی از آن‌هاست. بیماران تحت درمان با همودیالیز نیز به علت شرایط استرس‌زای زندگی‌شان با ترس از مرگ مواجه هستند. آموزش تکنیک‌های روان‌شناختی موجود در این برنامه به آن‌ها کمک می‌کند تا موقعیت‌های فشارزا را شناسایی کنند و راهبردهای مقابله‌ای مؤثر و کارآمد از جمله ذهن‌آگاهی و یا آموزش توجه برای مواجهه با این موقعیت‌ها را به کار گیرند.
مطا‌لعه حاضر دارای محدودیت‌هایی است که باید به آن توجه شود. یکی از محدودیت‌های مطا‌لعه حاضر ماهیت چند‌رشته‌ای بودن مطا‌لعه (روان‌شناختی و پزشکی) بود که در آن امکان کنترل درمان پزشکی وجود نداشت؛ به علاوه، در مطا‌لعه حاضر پیگیری کوتا‌ه‌مدت (سه ما پس از مداخله) بود؛ همچنین در این مطا‌لعه نیز مانند پژ‌وهش‌های انسانی دیگر، محیط خانوادگی و شرایط اجتماعی و اقتصادی افراد از موارد تأثیرگذار بر نتایج مطالعه بود؛ بنابراین، تعمیم نتایج آن به کل جامعه باید با احتیاط و دانش کافی صورت بگیرد. با توجه به نتایج، به نظر می‌رسد این دو درمان بر بهبود‌ی فشار خون بیماران همودیالیزی مؤثر است. با وجود محدودیت‌های ذکرشده، به نظر می‌رسد یافته‌های مطالعه حاضر بتواند حرکت مفیدی در زمینه درمان روان‌شناختی بیماران همودیالیزی باشد و امید است با همراه کردن مداخلات روان‌شناختی در کنار درمان‌های دارویی و پزشکی، بتوان سطح فشار خون مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی را کاهش بخشید.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهشگر پس از کسب مجوز رسمی و دریافت کد تأیید از کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه آزاد واحد پرند طبق صورت‌جلسه با کد اخلاقی 1399.006 IR.IAU.PIAU.REC. به مرکز دیالیز بیمارستان امام علی (ع) کرج مراجعه کرد. در انجا‌م مطالعه ملاحظات اخلاقی لاز‌م در حین انجام پژوهش از جمله کسب رضایت آگاهانه بیماران برای شرکت در مطالعه، رازداری و محرمانه نگه داشتن اطلاعات بیماران، تحمیل نکردن بار مالی و آسیب جسمی برای بیماران و عدم مغایرت مطالعه با موازین دینی و فرهنگی شرکت‌کنندگان رعایت شد.
حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته ازرساله‌ی دکترای نویسنده اول در گروه روانشناسی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج است.
مشارکت نویسندگان
نظارت و مدیریت: سعید ملیحی الذاکرینی و رامین تاجبخش؛ روش‌شناسی: علیرضا کاکاوند؛ مفهوم‌سازی و تحلیل و بررسی: منصوره تجویدی؛ پیش‌نویس، نگارش، ویراستاری و مداخله درمانی: سمیرا حدادی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از همکاری کارکنان و بیماران دیالیزی مراجعه‌کننده به بیمارستان امام علی (ع) شهر کرج قدردانی می‌کنیم.