مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
دیابت از مهم‌­ترین عوامل تهدیدکننده­ حیات بشری محسوب می­‌شود. این بیماری یک اختلال متابولیک است که در آن توانایی بدن در تولید انسولین از بین می‌­رود [1]. دیابت نوع 2 ، یک بیماری مزمن، پیش‌­رونده و با شیوع بالا است که موجب ایجاد عوارض پایدار در افراد می­‌شود و با افزایش سن، عادات نامناسب و سبک زندگی فرد ارتباط مستقیمی دارد [2]. دیابت در سراسر جهان رو­به افزایش است. پیش‌­بینی‌­ها نشان می­‌دهد که در سال 2035، حدود 592 میلیون نفر به این بیماری مبتلا می­‌شوند و کنترل آن دشوار می­‌شود [3]. این بیماری صرفاً هزینه­‌های مالی را به‌دنبال ندارد بلکه هزینه­‌های روانی-اجتماعی به‌همراه دارد و بار روانی برای افراد درگیر با آن ایجاد می‌­کند. زندگی با بیماری دیابت، چالش‌­های روزانه متعددی را برای افراد بیمار و خانواده‌‌ها از قبیل انسولین درمانی، نیاز به محدودیت‌­های رژیم غذایی، ورزش منظم و نظارت مکرر بر نشانگرهای بیوشیمیایی دارد [4].
یکی از شاخص‌­های پیش­‌بینی­‌کننده کنترل قند­خون، خودکارآمدی است. خودکارآمدی یکی از مفاهیم بنیادی نظریه شناختی اجتماعی است و به‌معنای باور به توانایی فرد برای سازمان­دهی و کنترل خود در مقابله با شرایط خاص می‌­باشد. این سازه یک عامل تعیین‌کننده اصلی است که مستقیماً بر رفتارهای سلامتی تأثیر می‌­گذارد [5]. شواهد نشان می­‌دهد که در افراد مبتلابه دیابت، خودکارآمدی به شناخت بهتر دیابت و همچنین تسهیل در تغییر رفتار و کنترل قندخون کمک می‌­کند؛ ظرفیت خودمدیریتی را افزایش می‌­دهد و در فعالیت­‌های مختلف مانند رژیم غذایی، ورزش، پایش ­گلوکز خون و پای‌بندی به دارو، که از فعالیت‌­های اساسی برای حفظ کنترل و کاهش عوارض حاد و مزمن هستند، مؤثر واقع می‌­شود [6]. خودکارآمدی در بیماران مبتلا به دیابت می­‌تواند بر تغییرات رفتاری و عملکرد در مراقبت از خود تأثیر بگذارد؛ از­این‌­رو افراد این ظرفیت را ازطریق تجربیات مختلف در طول زندگی و کسب مهارت‌­های جدید، گسترش می­‌دهند [2]. نتایج مطالعه دِسوزا و همکاران [7] نشان داد که بزرگسالان مبتلا به دیابت با کنترل کم‌تر قند خون، با احتمال بیشتری به خودکارآمدی ضعیف و رفتارهای خودمراقبتی دچار می­‌شوند. یکی از عوامل مؤثر بر پیش‌گیری و کنترل دیابت و افزایش کیفیت زندگی در این بیماران، برخورداری از آگاهی کافی نسبت‌به بیماری، عوامل مؤثر در بروز آن و نحوه پیش‌گیری از این بیماری است. در عین حال، یکی از عوامل بسیار تأثیرگذار بر سطح آگاهی و درنتیجه کنترل موثرتر بیماری دیابت، سواد سلامت است [8، 9].
سواد سلامت، عبارت است ­از میزان ظرفیت افراد برای کسب، درک و تفسیر از اطلاعات بهداشتی برای اتخاذ تصمیم‌‌گیری آگاهانه و مرتبط با سلامت بوده و به‌عنوان یک مفهوم مهم در آموزش به بیمار و مدیریت بیماری شناخته شده است [10]. بیماران مبتلابه دیابت به انجام فعالیت‌­های چندوجهی در زندگی روزمره مانند رژیم غذایی مناسب، ورزش منظم، مراقبت جسمانی و پرهیز از مصرف خودسرانه دارو نیاز دارند. چنین فعالیت­‌های خودمراقبتی می­‌توانند نتایج مطلوبی برای سواد سلامت در بیماران مبتلابه دیابت باشد [11، 12]. به ­اعتقاد فرانسن و همکاران [13] سواد سلامت به‌طور مستقیم با فعالیت­‌های خودمراقبتی دیابت مرتبط نیست، بلکه به‌­طور غیر­مستقیم نیز ازطریق عوامل ارادی مانند خودکارآمدی بر کنترل بیماری مرتبط است. از مطالعه [11، 14] مشاهده شد که سواد سلامت بر رفتارهای خودمراقبتی در افراد مبتلابه دیابت تأثیر مستقیم داشت. همچنین اثر غیرمستقیم نیز بر فعالیت‌­های خودمراقبتی ازطریق خودکارآمدی داشت. پژوهش رئیسی و همکاران [15] بیانگر این است که میزان تحصیلات و وضعیت تأهل با رفتارهای خودمراقبتی دیابت مرتبط بود؛ همچنین نتایج نشان داد بین خودمراقبتی و سواد سلامت، رابطه معناداری وجود دارد.
درنهایت نتایج تحقیق شففیعی و نصیری و قربانی نهوجی و همکاران [4، 16] حاکی از ­آن ­است که سواد سلامت، بهزیستی روان‌شناختی و خودکارآمدی در مدیریت دیابت نقش مهمی در افزایش کیفیت زندگی بیماران مبتلا‌به دیابت نوع 2 دارند. بر اساس مطالب مطرح شده و با­توجه‌به ماهیت بیماری دیابت، داشتن آگاهی نسبت‌به این بیماری و احساس خودکارآمدی به‌­عنوان عامل مؤثر در خود­مراقبتی توسط زنان و مردان مبتلابه دیابت دارای اهمیت ویژه‌­ای است. لذا هدف پژوهش حاضر بررسی همبستگی نمره سواد سلامت و خودکارآمدی در مبتلایان به دیابت نوع 2 مراجعه‌­کننده به کلینیک تخصص و فوق‌تخصصی دیابت یزد در سال 1399 می‌‌باشد.
روش بررسی
جامعه آماری پژوهش حاضر شامل کلیه بیماران دیابتی نوع 2 مراجعه­‌کننده به کلینیک تخصص و فوق‌تخصصی دیابت یزد در سال 1399 بود. تعداد 100 بیمار دیابتی براساس امکانات تیم تحقیقاتی، ازطریق نمونه‌­گیری غیراحتمالی متوالی انتخاب شدند و به پرسش‌نامه‌های پژوهش پاسخ دادند. معیارهای ورود به پژوهش عبارت بودند از: داشتن پرونده فعال در کلینیک دیابت، گذشتن حداقل 1 سال از دریافت تشخیص ابتلا به دیابت نوع 2، نداشتن دیابت بارداری، دریافت درمان دارویی و توانایی خواندن و نوشتن بود. همچنین عدم‌تمایل به شرکت در پژوهش، از معیارهای خروج از پژوهش بود. پیش از شرکت بیماران در پژوهش و تکمیل پرسش‌نامه‌‌ها، توضیحات لازم درخصوص روند کار و محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی به شرکت‌­کنندگان داده شد. ابزار گردآوری اطلاعات شامل پرسش‌­نامه‌­های زیر بود.
مقیاس سنجش سواد سلامت جمعیت شهری 18 تا 65 ساله ایرانی: این مقیاس یک آزمون 33 سؤالی است که توسط منتظری و همکاران [17] تنظیم شد. این فرم، توانایی افراد را در ابعاد مختلف سواد سلامت شامل مهارت خواندن، دسترسی، درک و فهم، ارزیابی، تصمیم­‌گیری و به‌­کارگیری اطلاعات سلامت می‌سنجد. مقیاس نمره‌­دهی پرسش‌نامه به­‌صورت لیکرت 5 گزینه‌­ای می‌­باشد.
بدین‌صورت‌که در سؤالات مربوط به مهارت خواندن؛ امتیاز 5 به گزینه کاملاً آسان، امتیاز 4 به گزینه آسان، امتیاز 3 به گزینه نه آسان است نه سخت، امتیاز 2 به گزینه سخت و امتیاز 1 به گزینه کاملاً سخت اختصاص می‌­یابد. در مورد 4 گزینه دیگر سواد سلامت؛ امتیاز 5 به گزینه همیشه، امتیاز 4 به گزینه بیشتر اوقات، امتیاز 3 به گزینه گاهی از اوقات، امتیاز 2 به گزینه به­ندرت و امتیاز 1 به گزینه به هیچ‌­وجه (یا هیچ‌وقت) اختصاص داده شده است. اعتبار این مقیاس ازطریق آلفای کرونباخ برای کل ابزار 93 درصد و برای ابعاد مختلف آن شامل بُعد خواندن 75 درصد، بُعد دسترسی89 درصد، بُعد درک و فهم 90 درصد، بُعد ارزیابی 67 درصد و بُعد تصمیم‌­گیری و به‌­کارگیری اطلاعات سلامت 86 درصد به‌­دست آمد که نشان‌­دهنده پایایی مطلوب این پرسش‌نامه است. این ابزار ازنظر محتوا و سازه نیز از روایی مطلوب برخوردار بوده و به لحاظ همبستگی درونی از پایایی قابل قبولی برخوردار است [18].
مقیاس خودکارآمدی عمومی شرر: این مقیاس دارای 17 سؤال است که براساس طیف لیکرت از دامنه «کاملاً مخالفم» تا «کاملاً موافقم» تنظیم شده است. به هر گویه از 1 تا 5 امتیاز تعلق می‌گیرد. در سؤال­‌های 1، 3، 8، 9، 13 و 15 به گزینه «کاملاً موافقم» امتیاز 5 و «کاملاً مخالفم» امتیاز 1 تعلق می‌گیرد و بقیه سؤالات به­‌صورت معکوس نمره‌­گذاری می­‌شوند [19]. بنابراین حداکثر نمره‌­ای که فرد می‌­تواند از این مقیاس به‌دست آورد، نمره 85 و حداقل نمره 17 است. نمره بالای این آزمون، خودکارآمدی قوی­‌تر را نشان می­‌دهد. ضریب پایایی گزارش شده توسط سازنده‌گان این آزمون 86 درصد گزارش شده است. همچنین با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ همسانی درونی زیرمقیاس‌‌ها و کل مقیاس خودکارآمدی عمومی به‌ترتیب 78/0، 76/0، 66/0، 70/0 و 86/0 اعلام شده است [20]. در ایران، براتی­ برای سنجش روایی سازه­ای مقیاس خودکارآمدی عمومی، نمرات به­‌دست آمده از این مقیاس را با اندازه­­‌های چندین ویژگی شخصیتی (مقیاس کنترل درونی و بیرونی راتر، خرده‌مقیاس کنترل شخصی، مقیاس درجه اجتماعی مارلو و کران و مقیاس شایستگی بین­‌فردی روزنبرگ) همبسته کرده است. همبستگی پیش‌­بینی‌شده بین مقیاس خودکارآمدی و اندازه‌­های خصوصیات شخصیتی متوسط (61 درصد و در سطح 5 درصد معنادار) و در جهت تأیید سازه مورد­نظر بود [21]. داده­‌های این پژوهش به دو روش توصیفی و استنباطی مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به‌­وسیله نسخه 21 نرم‌افزار SPSS انجام گرفت. برای مقایسه میانگین دو نمونه مستقل (جنس) از آزمون تی مستقل استفاده شد. همچنین سطح معنا­داری در این پژوهش 5 درصد درنظر گرفته شد.
یافته­‌ها
نمونه مورد مطالعه در پژوهش حاضر را 50 درصد از زنان متأهل و 50 درصد از مردان متأهل مبتلابه دیابت نوع 2 تشکیل داده است. ویژگی‌­های جمعیت‌­شناختی دو گروه به‌منظور بررسی میزان تشابه و تجانس در متغیرهای میزان تحصیلات، شغل، نوع درمان دیابت و سن موردتوجه قرار گرفت؛ از این مجموع، میزان تحصیلات 55 درصد، ابتدایی؛ 24 درصد، متوسطه؛ 14درصد دیپلم؛ 4 درصد، فوق‌­دیپلم؛ 1 درصد، لیسانس و 2 درصد، فوق‌‌لیسانس بودند. دامنه سنی نمونه موردمطالعه بین 37 تا 65 سال بوده است. از این مجموع، 6 درصد بین 37 تا 41 سال، 13درصد بین 41 تا 45 سال، 15درصد بین 45 تا 49 سال، 17درصد بین 49 تا 53 سال، 16درصد بین 53 تا 57 سال، 19درصد بین 57 تا 61 سال و 14درصد بین 61 تا 65 سال می­‌باشند. همچنین حدود 46 درصد از نمونه آماری مورد­نظر کارمند، 45 درصد خانه‌­دار و 9درصد بازنشسته بودند.
میانگین و انحراف‌معیار آزمودنی‌ها در متغیر خودکارآمدی (8±56) و در متغیر سواد سلامت (11±56) و مؤلفه‌­های آن شامل مهارت خواندن (20±46)، دسترسی (13±64)، درک و فهم (13±60)، ارزیابی (14±54) و تصمیم­­‌گیری (14±58) بوده است. نتایج آزمون کولموگروف-اسمیرنوف نیز نشان داده است که همه متغیرهای پژوهش دارای توزیع نرمال بوده­‌اند.
نتایج حاصل از آزمون همبستگی پیرسون در جدول شماره 1، نشان می‌دهد که بین میزان سطح سواد سلامت و مؤلفه‌­های آن با خودکارآمدی در بین زنان و مردان مبتلابه دیابت نوع 2 همبستگی مثبت معنا­داری در سطح کم‌تر از 1 درصد وجود دارد.
نتایج آزمون تی مستقل در جدول شماره 2، نشان می‌دهد که باتوجه‌به سطح معنا­داری کم‌تر از 1 درصد، بین زنان و مردان مبتلا‌به دیابت نوع 2، در میزان سطح سواد سلامت و مؤلفه‌­های آن و سطح خودکارآمدی تفاوت معناداری وجود دارد. باتوجه‌به نتایج، زنان از میزان خودکارآمدی بیشتری نسبت‌به مردان برخوردار بوده‌­اند و میزان سطح سواد سلامت مردان نیز به نسبت زنان بیشتر بوده است. همچنین از بین مؤلفه­‌های سواد سلامت، زنان در مؤلفه‌­های دسترسی، درک و فهم، تصمیم­‌گیری و مردان در مؤلفه‌­های مهارت خواندن و ارزیابی، نمرات بالاتری را کسب کرده­‌اند.
نتایج حاصل از تحلیل رگرسیون چندگانه متغیر خودکارآمدی در جدول شماره 3، نشان می‌دهد که مقدار ضریب همبستگی چندگانه بین متغیر پیش­‌بین وارد شده به مدل (سواد سلامت و مؤلفه­‌های آن) و متغیر ملاک (خودکارآمدی) برابر با 39 درصد و مقدار ضریب تبیین برابر با 15 درصد می‌­باشد. این مقدار بیانگر آن است ­که حدود 15 درصد از تغییرات متغیر خودکارآمدی توسط متغیر سواد سلامت و مؤلفه­‌های آن تبیین و پیش‌بینی می‌­شود. بنابراین، می‌توان برای متغیر خودکارآمدی یک مدل رگرسیون بر مبنای متغیر سواد سلامت برازش کرد. به‌­عبارت ساده‌تر می‌­توان ازطریق متغیر سواد سلامت در بین زنان و مردان مبتلابه دیابت نوع 2، میزان سطح خودکارآمدی آن‌ها را پیش­‌بینی کرد.
بحث
هدف از مطالعه حاضر، مقایسه میزان سواد سلامت و خودکارآمدی در بین زنان و مردان مبتلا‌به بیماری دیابت نوع 2 بود. نتایج حاصل از تجزیه‌وتحلیل داده‌‌­ها نشان داد که بین میزان سواد سلامت و مؤلفه­‌های آن با خودکارآمدی در بین زنان و مردان مبتلابه دیابت نوع 2، رابطه مثبت و معناداری وجود دارد. این یافته با نتایج پژوهش مدینا و همکاران [2]، ژئو و همکاران [8]، لی و همکاران [11]، بوهانی و همکاران [9]، فرانسن و همکاران [13]، رئیسی و همکاران [15]، شفیعی و نصیری [4] هم‌­راستا می‌­باشد. در نتایج به­‌دست آمده از این پژوهش‌ها نیز رابطه بین سواد سلامت و خودکارآمدی مورد تأیید قرار گرفت. در تبیین یافته حاضر می­‌توان گفت، سواد سلامت رابطه مستقیمی با فعالیت­‌های خودمراقبتی دارد؛ سواد سلامت پایین به طور مستقیم با فعالیت­‌های بدنی کم‌تر در بیماران دیابتی مرتبط است. در­واقع، اگر بیماران به‌طور مداوم فعالیت­‌های خودمراقبتی، در ارتباط با بهبود سلامت خود انجام دهند، شرایط بهتر خواهد شد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در آن‌ها بهبود خواهد یافت [11]. نظر به این­که، درمان و پیش‌گیری از دیابت تا حد زیادی به اراده فرد بستگی دارد، انجام رفتارهای خودمراقبتی موجب بهبود خودکارآمدی می‌شود و خودکارآمدی نقش مهمی در رفتارهای خودمراقبتی و کنترل بهتر دیابت دارد. سواد سلامت ناکافی با سطح پایین­‌تری از وضعیت سلامت فردی، استفاده نامناسب از دارو و عدم‌رعایت دستورات پزشک و دانش سلامت کم‌تر مرتبط است. افراد با سواد کم‌تر، خودآگاهی کم‌تری نسبت‌به وضعیت سلامتی خود دارند و پیش‌گیری کم‌تری نیز دریافت می­‌کنند؛ درنتیجه کنترل کم‌تری بر بیماری­‌های مزمن نشان می­‌دهند [12].
بوهانی و همکاران [9] در پژوهشی نشان دادند که سواد سلامت و آموزش درباره بیماری دیابت، پیش‌­بینی‌کننده­‌های مهم خودکارآمدی در بیماران دیابتی بودند. این نتایج نشان می‌­دهد پزشکانی که سعی در تقویت خودکارآمدی بیماران دیابتی دارند باید سطح سواد بیماران را نیز ارتقا دهند. درواقع کنترل پایین قندخون توسط بیماران، آنان را در معرض عوارض درازمدت ناشی از آن قرار می­‌دهد. بیمارانی که بیشتر به خودشان متکی و کم‌تر به دیگران وابسته هستند. احتمالاً همکاری ضعیف‌‌تری با مراقبت‌­کنندگان سلامت دارند. خودکارآمدی بالا در خودمراقبتی از بیماری­‌های مزمن ازجمله دیابت، نتایج بهداشتی مثبتی را در زمینه مشاوره و مداخلات آموزشی، کنترل بهتر قند و فشارخون و همچنین کنترل وزن و کیفیت زندگی به‌همراه دارد. خودکارآمدی همراه با پذیرش بیمار برای پیروی از دستورالعمل‌های خودمراقبتی و کاهش قندخون، کیفیت زندگی بهتری را در بیماران مبتلا به دیابت سبب می­‌شود [16]. در تبیین دیگر، باید گفت، سواد سلامت نقش مهمی در تقویت خودمراقبتی، خودمدیریتی و خودکارآمدی دارد؛ چراکه سبب توانایی بیشتر افراد در انجام فعالیت‌­های روزمره زندگی و عملکرد اجتماعی، خانوادگی و شغلی می­‌شود. این موضوع می­‌تواند بیانگر نقش کلیدی و مهم سواد سلامت در ارتقای سلامت جسمانی و استقلال عملکردی باشد که تأثیر بالقوه‌­ای در حفظ استقلال فردی و عملکردی و بهبود کیفیت زندگی بیماران دیابتی خواهد داشت [4].
 نتایج فراتحلیل ژئو و همکاران [8] نشان می­‌دهد که سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، درآمد سالانه، حمایت اجتماعی و ادراک از توانمندسازی بیماران با سواد سلامت و خودکارآمدی افراد مرتبط بود. در پژوهش حاضر، سواد سلامت در مردان بیشتر از زنان بود؛ در تبیین یافته به‌­دست آمده می‌‌توان گفت، اصولاً مردان به دلیل عوامل ساختاری در جامعه و باتوجه‌به نقش مردانه و جایگاهی که در اجتماع دارند، جامعه قدرت و فرصت بیشتری را در اختیار آنان قرار می‌­دهد و در جامعه نقش پررنگ و فعال­‌تری را در زمینه‌­های مختلف کسب می‌­کنند؛ بنابراین سواد سلامت بالاتری کسب می‌کنند. همچنین سواد سلامت با اتخاذ رفتارهای پیش‌گیری­‌کننده ارتباط دارد. از طرفی، نتایج نشان داد خودکارآمدی زنان بیش از مردان بود. باتوجه‌به این­که خودکارآمدی به‌معنای قضاوت فرد در مورد توانایی­‌هایش برای انجام یک عمل است، می‌­تواند فرد را به اتخاذ رفتارهای ارتقاء­دهنده سلامت و ترک رفتارهای مضر برای سلامت قادر سازد؛ از این‌­رو چون زنان در انجام رفتارهای مراقبتی و بهداشتی فعال عمل می­‌کنند میزان تعهد و تلاش آن­‌ها برای دست­‌یابی به رفتارهای سالم افزایش می‌­یابد. همان­‌گونه‌که توضیح داده شد، سواد سلامت با خودکارآمدی در بیماران دیابتی نوع 2، ارتباط تنگاتنگی دارد. از طرفی، نقص این مؤلفه نیز موجب ضعف و ناکارآمدی در عملکرد افراد مبتلابه دیابت می­‌شود. لذا باتوجه‌به گسترش روزافزون دیابت نوع 2، توجه هرچه بیشتر به افزایش و ارتقای میزان سواد سلامت و خودکارآمدی در افراد اهمیت بالایی برخوردار است. ازجمله محدودیت‌های پژوهش حاضر، استفاده از مقیاس‌های خودگزارشی بود که امکان سوگیری در پاسخ‌ها وجود داشت. باتوجه‌به محدود بودن حجم نمونه باید جانب احتیاط در تعمیم نتایج به کل جامعه بیماران دیابتی رعایت شود. یافته­‌های پژوهش حاضر قابل‌تعمیم به بیمارانی است که ملاک­‌های ورود به پژوهش را دارا هستند و برای افرادی که ازنظر ویژگی‌­های جمعیت­‌شناختی، نوع دیابت و سطح شدت بیماری متفاوت از آزمودنی­‌های این پژوهش هستند، قابلیت تعمیم ندارد.
نتیجه­‌گیری
باتوجه‌به نتایج مطالعه حاضر می­‌توان نتیجه گرفت که خودکارآمدی به‌عنوان مهم‌­ترین عامل تعیین‌­کننده رفتارهای خودمراقبتی و بهداشتی در اشخاص دیابتی از اهمیت بالایی برخوردار است، و برای کسب این مهم باید سواد سلامت در افراد ارتقاء یابد. لذا ضرورت تقویت خودکارآمدی به‌خصوص در مردان که در این مقوله ضعیف­‌تر هستند، احساس می­‌شود؛ بنابراین باید در برنامه­‌های آموزشی بر ارتقای سواد سلامت و بهبود خودکارآمدی در افراد تأکید خاصی شود.


ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصل محرمانه بودن اطلاعات، اطلاعات در مورد نتایج، کسب رضایت آگاهانه و انصراف داوطلبانه در هر مرحله از پژوهش، برای نمونه، درنظر گرفته شده است.
حامی مالی
این تحقیق هیچ‌­گونه حمایت مالی از سازمان­‌های تأمین مالی در بخش‌­های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش­‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته­‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، در این پژوهش هیچ­‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمامی بیماران شرکت‌کننده در این پژوهش و همچنین از مسئولین کلینیک تخصص و فوق‌تخصصی دیابت یزد که امکان اجرای پژوهش را فراهم آوردند، تشکر و قدردانی می‌شود.