دوره 16، شماره 8 - ( آبان 1401 )
جلد 16 شماره 8 صفحات 639-628 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Ethics code: IR.MUQ.REC.1398.094
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mehdizadeh M, Barakian Y, Rasool S Z S, Mohammad Beigi A, Aligol M, Oureie H. Effect of Educational Intervention on Prescription of Antibiotics by General Dentists in Qom, Iran. Qom Univ Med Sci J 2022; 16 (8) :628-639
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3535-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3535-fa.html
مهدیزاده محمد، برکیان یاسمین، رسول سیده زینبسادات، محمدبیگی ابوالفضل، علیگل محمد، اورعی حمید. بررسی تأثیر مداخله آموزشی بر نحوه تجویز آنتیبیوتیکها توسط دندانپزشکان عمومی شهر قم طی دو دوره سه ماهه. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1401; 16 (8) :628-639
محمد مهدیزاده1 
، یاسمین برکیان2 ، سیده زینبسادات رسول3 ، ابوالفضل محمدبیگی4 ، محمد علیگل* 5، حمید اورعی6
، یاسمین برکیان2 ، سیده زینبسادات رسول3 ، ابوالفضل محمدبیگی4 ، محمد علیگل* 5، حمید اورعی6
1- گروه جراحی دهان، فک و صورت، مرکز تحقیقات بیماریهای دهان و دندان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
2- گروه بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
3- گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
4- مرکز تحقیقات آلاینده های محیطی، گروه اپیدمیولوژی و آمار زیستی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
5- گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران. ،aligol1389@gmail.com
6- مدیریت نظارت بر دارو، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
2- گروه بیماریهای دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
3- گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
4- مرکز تحقیقات آلاینده های محیطی، گروه اپیدمیولوژی و آمار زیستی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
5- گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران. ،
6- مدیریت نظارت بر دارو، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.
واژههای کلیدی: دندانپزشکان، آنتیبیوتیک، تجویز، بازآموزی حرفهای
متن کامل [PDF 5112 kb]
(186 دریافت)
| چکیده (HTML) (486 مشاهده)
متن کامل: (186 مشاهده)
مقدمه
عفونتهای باکتریایی بهطور معمول در اقدامات بالینی دندانپزشکی شایع است. این امر زمینه استفاده مکرر از آنتیبیوتیکها را در دندانپزشکی بهعنوان یک روش درمانی فراهم کرده است [1]. علیرغم موارد محدود تجویز آنتیبیوتیک سیستمیک در دندانپزشکی [2]، مصرف بیرویه داروهای آنتیبیوتیک در پزشکی و دندانپزشکی نگرانکننده است. این نگرانی بیش از همه بهدلیل اورژانسهای ناشی از باکتریهای مقاوم به داروی آنتیبیوتیک است [3]. مقاومت نسبت به آنتیبیوتیک به توانایی یک میکروارگانیسم در مقابله با اثرات آنتیبیوتیک گفته میشود که بهدلیل مصرف بیرویه آنتیبیوتیکها ایجاد میشود [4، 5]. انجمن میکروبیولوژی آمریکا در سال 1994 درخصوص منع تجویز بیرویه آنتیبیوتیکها تأکید کرده است [6].
تجویز غیرمنطقی داروها باعث اشکال در بهبود بیماریها و افزایش عوارض جانبی داروها، افزایش هزینههای درمان، تحمیل هزینههای سنگین و بیهوده بر بیمار و سیستم دارو و درمان کشورها، افزایش تداخلات دارویی و مقاومت دارویی و میکروبی در بیمار میشود [7-10]. براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، مصرف منطقی دارو، مصرف بهموقع و بهجای مناسب و صحیح دارو است؛ بهصورتیکه بیمار داروهای متناسب با نیازهای فردی خود را در دُزهای مناسب و برای یک دوره زمانی کافی و با صرف کمترین هزینه برای خود و جامعه دریافت کند [9].
آنتیبیوتیکها در دندانپزشکی معمولاً بهمنظور درمان عفونتهای ادنتوژنیک و غیرادنتوژنیک و پیشگیری از عفونت موضعی و سیستمیک در جراحی دهان تجویز میشوند [11]. آنتیبیوتیکهای خوراکی که در برابر عفونتهای ادونتوژنیک مؤثر هستند شامل پنیسیلین، کلیندامایسین، آزیترومایسین، سفادروکسیل، مترونیدازول و تتراسایکلینها میباشند. نوع آنتیبیوتیک انتخابشده و د،ز آن بستگی به شدت عفونت و نوع غالب آن دارد. رایجترین آنتیبیوتیک در دندانپزشکی پنیسیلین و بعد از آن آموکسیسیلین است. افرادی که به پنیسیلین آلرژی دارند، میتوانند از کلیندامایسین استفاده کنند [12]. دلایل اصلی استفاده نابهجا از آنتیبیوتیکها شامل عواملی چون تمایل دندانپزشکان به اجتناب از عوارض بالینی و ترس از دست دادن بیماران بهدلیل تحمل عوارض پروسه درمانی میباشد [13].
مطالعات نشان دادهاند دندانپزشکان اغلب بهدلیل اطلاعات ناکافی از عوارض تجویز نامناسب آنتیبیوتیکها، به تجویز بیش از اندازه آنتیبیوتیکها تمایل دارند [2، 14]. در حال حاضر، بعضی از باکتریهای فعال در عفونتهای اندودنتیک به بسیاری از آنتیبیوتیکهای موجود مقاوم هستند [15]. مطالعات مختلف در سراسر دنیا نشان داد، مداخلات آموزشی که بهخوبی طراحی شده باشد، میتواند نقش مؤثری در کاهش تجویز بیرویه آنتیبیوتیکهای در مشاغل پزشکی و دندانپزشکی داشته باشند [16، 17]. انواع مختلفی از روشهای آموزشی ازجمله آموزشهای چهره به چهره، سمینارها و آموزشهای الکترونیکی برای آموزش پزشکان و دندانپزشکان درباره نحوه صحیح تجویز آنتیبیوتیکها مورد استفاده قرار گرفته است که هر کدام دارای مزایا و معایبی هستند [18، 19]. در ایران نیز مطالعات مختلفی با هدف بررسی اثربخشی آموزش بر تجویز آنتیبیوتیکها انجام شده است؛ ازجمله مطالعه عطایی و همکاران نشان داد برگزاری کارگاه، بر روی تجویز آنتیبیوتیکها توسط پزشکان عمومی شرکتکننده در کارگاه تأثیری نداشت. فقدان انگیزه درونی و صرفاً انگیزه دریافت گواهی شرکت در کارگاه، ساختار و روش آموزشی ضعیف بهکاررفته در کارگاه و حجم کم نمونه، ممکن است از دلایل بهدست آمدن این نتایج باشد [20]، اما مطالعه معماری و همکاران نشان داد آموزش در کنار سایر مداخلات قانونی، ترویجی و تشویقی میتواند نقش مؤثری در کاهش تجویز غیرمنطقی آنتیبیوتیکها داشته باشد [21].
باتوجهبه نبود مستندات علمی کافی درزمینه تأثیر اثربخشی روشهای آموزشی مختلف بر تجویز آنتیبیوتیک در دندانپزشکان و ازطرفی، اهمیت این اطلاعات در برنامهریزی برای بهبود وضعیت، این مطالعه با هدف بررسی تأثیر مداخله آموزشی در نحوه تجویز آنتیبیوتیک در بین دندانپزشکان عمومی استان قم طراحی و اجرا شد.
روش بررسی
این پژوهش، یک مطالعه مداخلهای آموزشی بود که بر روی 134 نفر از دندانپزشکان عمومی در شهر قم در 2 گروه انجام شد. گروه آزمایش 67 نفر از دندانپزشکانی بودند که در یک دوره بازآموزی بهصورت سمینار در بهمن سال 1397 شرکت کردند. گروه کنترل 67 نفر از دندانپزشکانی بودند که در این دوره شرکت نکردند و بهصورت تصادفی از بین مطبها و کلینیکها انتخاب شده بودند. برای بررسی عملکرد گروه هدف درخصوص تجویز آنتیبیوتیکها، طی بازه زمانی 3 ماهه آبان، آذر و دی 1397 (قبل از مداخله) و بازه 3 ماهه اردیبهشت، خرداد و تیر 1398، (بعد از مداخله)، درکل تعداد 22418 نسخه حاوی آنتیبیوتیک، مورد بررسی قرار گرفتند.
ازاینمیان، 4220 مورد آن متعلق به گروه آزمایش در قبل از مداخله آموزشی و 4883 مورد متعلق به گروه آزمایش بعد از مداخله بود. همچنین تعداد 6491 نسخه متعلق به گروه کنترل قبل از مداخله و در تعداد 6824 نسخه متعلق به گروه کنترل بعد از مداخله بود. معیار ورود به مطالعه شامل داشتن نسخههای آزاد و سایر بیمهها بود؛ معیار خروج، عدمتجویز آنتیبیوتیکهای موردنظر در نسخههای تجویزشده و عدمرضایت برای ادامه مشارکت در مطالعه بود.
برای گردآوری اطلاعات از چکلیست استفاده شد. متغیرهای مورد بررسی شامل سن، جنس، سابقه کار، انواع آنتیبیوتیک تجویزشده در هر نسخه، روش تجویز دارو (خوراکی/تزریقی)، دُز دارو، تعداد تجویز دارو و تعداد تجویز نسخ بود که براساس چکلیست طراحیشده با همکاری دکتر داروساز مورد بررسی قرار گرفت.
دادهها بهوسیله نسخه 26 نرمافزار آماری تجزیهوتحلیل شد. برای گزارش نتایج از آمار توصیفی شامل میانگین، انحرافمعیار، درصد و فراوانی استفاده شد. همچنین برای مقایسه 2 گروه آزمایش و کنترل برحسب میزان خطا، از آزمون آماری کایاسکوئر استفاده شد.
یافتهها
در این مطالعه، 2 گروه آزمایش و کنترل با فراوانی هر کدام 67 نفر ازنظر آنتیبیوتیکهای تجویزشده، قبل و بعد از مداخله، مورد بررسی شدند. درمجموع 22418 نسخه حاوی آنتیبیوتیک مورد بررسی قرارگرفت؛ ازاینمیان، 8/18درصد (4220 نسخه) متعلق به گروه آزمایش قبل از مداخله آموزشی، 7/21 درصد (4883 نسخه) متعلق به گروه آزمایش، بعد از مداخله آموزشی، 9/28درصد (6491 نسخه) متعلق به گروه کنترل قبل از مداخله آموزشی و درنهایت 4/30 درصد (6824 نسخه) متعلق به گروه کنترل بعد از مداخله آموزشی بوده است.
در این مطالعه، نتایج آزمون کایاسکوئر نشان داد 2 گروه ازنظر توزیع جنسی همسان میباشند و اختلاف معناداری بین 2 گروه ازنظر جنسیت نیست (05/0<P). نتایج آزمون تیتست نیز بیانگر آن بود که 2 گروه ازنظر سنی و سابقه کار اختلاف معناداری باهم ندارند (05/0<P). میانگین سنی در گروه آزمایش 03/44 و در گروه کنترل 1/43 سال و سابقه کار در گروه آزمایش 01/16 و در گروه کنترل 9/13 بود. همچنین در هر 2 گروه موردمطالعه 2/64 درصد افراد را مردان و 8/35 درصد را زنان تشکیل میدادند.
در گروه آزمایش، تجویز کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم و قرص پنیسیلین 500 میلیگرم بهصورت معناداری افزایش یافت؛ در گروه کنترل تجویز پنیسیلین تزریقی 1200000U کاهش معناداری دیده شد، اما در باقی موارد اختلاف معناداری وجود نداشت.
در مجموع، بیشترین آنتیبیوتیک تجویزشده در هر 2 گروه کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم بود. بیشترین درصد دندانپزشکان در هر 2 گروه و در هر 2 مقطع زمانی، بهترتیب کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم، قرص مترونیدازول 250 میلیگرم و ویال پنیسیلین 800000U را تجویز کردند. شایعترین شکل تجویز آنتیبیوتیکها در هر 2 گروه و هر 2 مقطع زمانی بهصورت خوراکی بود (جدول شماره 1).
در هر 2 گروه، بین تعداد تجویز آنتیبیویک قبل و بعد از مداخله با سن و سابقه کاری ارتباط معناداری وجود نداشت. میزان آنتیبیوتیک تجویزشده با جنسیت ارتباط داشت و در مردان بیشتر از زنان گزارش شد.
میانگین تعداد نسخههای تجویزشده توسط هر دندانپزشک در گروه آزمایش قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 117±73/62 و 1±92/72 بود (043/0=P)؛ میزان تجویز بعد از بازآموزی افزایش یافته بود. میانگین تعداد نسخ در گروه کنترل قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 88/96 و 06/100 بود (57/0=P) و نسخ تجویزشده اختلاف معناداری با یکدیگر نداشتند. میانگین تعداد نسخ تجویزشده حاوی آنتیبیوتیک توسط دندانپزشکان قبل از بازآموزی در گروه آزمایش و کنترل بهترتیب 4/95±7/62 و 5/134±8/96 بود و میزان تجویز بعد از بازآموزی افزایش معناداری را نشان نداد (09/0=P). میانگین تجویز نسخ حاوی آنتیبیوتیک برای هر دندانپزشک در گروه آزمایش و کنترل قبل از بازآموزی بهترتیب 9/4 و 5/7 و بعد از بازآموزی بهترتیب 6/5 و 7/7 در هر هفته بود. همچنین در هر 2 گروه و در هر 2 بازه زمانی، میزان خطاهای صورتگرفته در تجویز دُز صحیح آنتیبیوتیک، بدون تغییر بود.
مطابق جدول شماره 2، نتایج آزمون تیزوجی نشان میدهد که میزان تجویز آموکسیسیلین در گروه آزمایش، قبل و بعد از آموزش تفاوت معنادار ندارد. علیرغم کاهش میزان تجویز دارو، بهجز در نوع کپسول500 میلیگرم، ازنظر تجویز دُزهای مختلف تجویزی آموکسیسیلین، اختلاف معناداری باهم نداشتند (05/0<P).
جدول شماره 3 براساس آزمون تیمستقل نشان میدهد 2 گروه ازنظر تجویز انواع مختلف تجویزی تتراسایکلین اختلاف معناداری قبل و بعد از بازآموزی باهم نداشتند (05/0<P).
نتایج آزمون تیتست در جدول شماره 4 نشان میدهد 2 گروه قبل از بازآموزی، ازنظر تجویز انواع مختلف تجویزی آزیترومایسین اختلاف معناداری باهم نداشتند . در 2 مورد قرص آزیترومایسین 500 میلیگرم و سوسپانسیون 200 میلیگرم بر 5 میلیلیتر بهدلیل عدمتجویز و دردست نبودن P، امکان مقایسه وجود نداشت.
ازنظر تجویز انواع مختلف تجویزی آزیترومایسینها بعد از بازآموزی، دو گروه اختلاف معناداری باهم نشان ندادند. در مورد قرص آزیترومایسین 250 میلیگرم بهدلیل عدمتجویز و دردست نبودن P، امکان مقایسه وجود نداشت.
جدول شماره 5، براساس نتایج آزمون تیزوجی نشان میدهد میزان تجویز پنیسیلین در گروه آزمایش باتوجهبه اینکه (05/0<P) است بین 2 زمان قبل و بعد از آموزش، تفاوت معناداری وجود ندارد.
نتایج آزمون تیزوجی در جدول شماره 6 حاکی از آن است که میزان تجویز مترونیدازول در گروه آزمایش و کنترل، قبل و بعد از آموزش تفاوت معناداری نداشت (05/0<P). قابلذکر است بهدلیل تجویز کمتر مواردی چون سفالکسین، سفیکسیم و کوتریموکسازول امکان مقایسه آنها در گروههای مورد مطالعه وجود نداشت.
بحث
مطالعه حاضر بهمنظور مقایسه تأثیر مداخله آموزش در نحوه تجویز آنتیبیوتیک طی 2 دوره 3 ماهه در میان دندانپزشکان استان قم، انجام شد. نتایج نشان داد گروه آزمایش و کنترل ازنظر جنسیت باهم اختلاف معناداری نداشتند، اما میزان آنتیبیوتیک تجویزشده با جنسیت ارتباط داشت و در مردان بیشتر از زنان گزارش شد؛ بنابراین میتوان نتیجه گرفت که زنان نسبتبه تجویز بیرویه آنتیبیوتیک حساستر هستند و یا اطلاعات بیشتری درزمینه نحوه تجویز و عوارض آنتیبیوتیکها دارند. البته این احتمال نیز وجود دارد که دندانپزشکان مرد تعداد بیمار بیشتری را ویزیت کرده باشند. مطلبنژاد و همکاران در مطالعه پرسشنامهای خود ارتباط میزان آگاهی نگرش و عملکرد دندانپزشکان عمومی در درمان آنتیباکتریال عفونتهای با منشاء دندانی را مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که آگاهی در مردان بیشتر از زنان بود؛ همچنین عملکرد افراد با جنسیت ارتباطی نداشت [22]؛ این درحالی است اگر تجویز آنتیبیوتیک را زیرمجموعهای از آگاهی و عملکرد به حساب آوریم، این نتایج با نتیجه بهدستآمده در مطالعه حاضر، متفاوت است.
میانگین سنی در آزمایش 03/44 و در گروه کنترل 1/43 سال و سابقه کار در گروه آزمایش 01/16 و در گروه کنترل 9/13 سال بود. اختلاف معناداری بین 2 گروه ازنظر متغیرهای سن و سابقه کار وجود نداشت. رابطه بین تعداد تجویز دندانپزشکان هر 2 گروه در هر 2 مقطع زمانی با سن و سابقه کاری آنها مورد بررسی قرار گرفت که نتایج بهدستآمده نشان داد سن و سابقه کاری افراد موردمطالعه با تعداد تجویزهای صورتگرفته ارتباط معناداری نداشت. احمدی متمایل در سال 2012 در همدان طی مطالعهای بر 2 گروه از دندانپزشکان عمومی و دانشجویان ترم آخر دندانپزشکی بهترتیب با میانگین سنی (4/8±8/39) و (7/7±5/29) به این نتیجه رسیدند که بین آگاهی درزمینه تجویز صحیح آنتیبیوتیک در مواجه با اندوکاردیت عفونی و سن افراد موردمطالعه رابطه معناداری وجود دارد؛ بهطوریکه میزان آگاهی در دانشجویان بیشتر از دندانپزشکان عمومی بود. یکی از علتهای احتمالی این نتیجه میتواند حضور بیشتر دانشجویان در محیط علمی دانشگاه و فاصلهگرفتن دندانپزشکان از این محیط باشد [23]. مطلبنژاد در مطالعه پرسشنامهای خود به این نتیجه رسیدند که آگاهی با سابقه کاری رابطه عکس داشت و عملکرد افراد با سابقه کاری آنها ارتباطی نداشت [22]؛ یعنی با افزایش سابقه کاری افراد، میزان آگاهی کاهش مییافت، اما عملکردشان تغییری حاصل نمیشد. نتایج هر 2 مطالعه با نتایج مطالعه حاضر متفاوت است.
در مطالعه حاضر، درمجموع 22418 نسخه بررسی شد. ازاینمیان، 4220 مورد آن متعلق به گروه آزمایش در 3 ماهه آبان، آذر و دی سال 1397، 4883 مورد متعلق به گروه آزمایش در 3 ماهه اردیبهشت، خرداد و تیر سال 1398، 6491 نسخه متعلق به گروه کنترل در 3 ماهه آبان، آذر و دی سال 1397 و درنهایت 6824 نسخه متعلق به گروه کنترل در 3 ماهه اردیبهشت، خرداد و تیر سال 1398 بود. میانگین تعداد نسخ تجویزشده توسط هر دندانپزشک در گروه آزمایش، قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 7/62 و 9/72 محاسبه شد و نشان داد نسخ تجویزشده در 2 مقطع زمانی اختلاف معناداری باهم داشتند و میزان تجویز نسخ حاوی آنتیبیوتیک بعد از بازآموزی افزایش یافته بود.
میانگین تعداد نسخ هر دندانپزشک در گروه کنترل قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 8/96 و 06/100 بود و نسخ تجویزشده اختلاف معناداری با یکدیگر نداشتند. در هر 2 گروه و در هر 2 بازه زمانی میزان خطاهای صورتگرفته در تجویز دُز صحیح آنتیبیوتیک بدون تغییر بود؛ میزان درصد خطا در گروه آزمایش، کمتر از گروه کنترل بود،. این مورد میتواند بیانگر عدمآگاهی تعدادی از دندانپزشکان در ارتباط با دُز صحیح آنتیبیوتیک تجویزی باشد و چون درصد خطا در گروه آزمایش در هر 2 بازه زمانی تغییر نکرده است، میتوان نتیجه گرفت که شرکت در کلاس بازآموزی برگزارشده بر افراد شرکتکننده چندان مؤثر نبوده است.
میانگین تجویز نسخ حاوی آنتیبیوتیک برای هر دندانپزشک در گروه آزمایش و کنترل قبل از بازآموزی بهترتیب 9/4 و 5/7 و بعد از بازآموزی بهترتیب 6/5 و 7/7 در هر هفته بود. این درحالی است که مینجوت و همکاران طی مطالعهای در سال 2009 تجویز آنتیبیوتیک توسط دندانپزشکان در بلژیک را 3 بار در هر 2 هفته گزارش کردند که نسبتبه میانگین تجویز آنتیبیوتیک توسط دندانپزشکان مطالعه حاضر بسیار کمتر بود [24]. لویس و همکاران در سال 2004 طی یک بررسی بر روی بیش از 6000 دندانپزشک عمومی فعال در بریتانیا به این نتیجه رسیدند که 40 درصد دندانپزشکان حداقل هفتهای 3 بار و 15 درصد هر روز آنتیبیوتیک تجویز میکنند [25]؛ نتایج مطالعه آنها به نتایج حاصل از مطالعه حاضر نزدیکتر است.
در گروه آزمایش، تنها در مورد کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم در 2 مقطع زمانی اختلاف معنادار وجود داشت و میزان تجویز آن افزایش یافت. در سایر موارد، اختلاف معناداری وجود نداشت. این افزایش تجویز، خود بهگونهای میتواند مؤکد بر عدمتأثیر مثبت بازآموزی در گروه آزمایش باشد هرچند در خوشبینانهترین حالت میتوان درنظر گرفت که میزان نیاز به تجویز کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم در بیماران ویزیتشده افزایش یافته است. در گروه کنترل در 2 مورد پنیسیلین 1200000U تزریقی و قرص 500 میلیگرم در 2 مقطع زمانی، اختلاف معنادار وجود داشت و میزان تجویز آنها بهترتیب کاهش و افزایش یافت؛ در باقی موارد اختلاف معناداری وجود نداشت .
بیشترین نوع آنتیبیوتیک تجویزشده در گروه مداخله بعد از بازآموزی و در گروه کنترل قبل و بعد از بازآموزی کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم بوده، اما در گروه آزمایش در مقطع زمانی قبل از بازآموزی قرص مترونیدازول 250 میلیگرم بیشترین میزان تجویز را داشته است. درمجموع بیشترین آنتیبیوتیک تجویزشده توسط دندانپزشکان موردمطالعه کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم بود.
بیشترین درصد دندانپزشکان در هر 2 گروه مداخله و کنترل در هر 2 مقطع زمانی بهترتیب کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم، قرص مترونیدازول 250 میلیگرم و ویال پنیسیلین 800000U را تجویز کردند. در مطالعه اگه و همکاران در سال 2017 در اسپانیا [26]، ساعتچی و همکاران در سال 2012 در اصفهان [27]، لوبر و همکاران در سال 2007 در امریکا [28]، موتی و همکاران در سال 2007 در فیجی [29] ، همگی به اتفاق فراوانترین آنتیبیوتیک تجویزی در میان دندانپزشکان موردمطالعه خود را آموکسیسیلین مطرح کردند؛ البته در هیچیک از این موارد نوع آموکسیسیلین تجویزی مشخص نشده بود.
آموکسیسیلین انتخاب خوبی برای درمان عفونتهای دهانی است، زیرا بهسرعت جذب میشود و میتواند همراه غذا مصرف شود، اما طیف اثر آن در مواردی چون درمان ریشه وسیعتر از پاتوژنهای شناخته شده است [5]. یکی دیگر از دلایل احتمالی ترجیح دندانپزشکان در تجویز آموکسیسیلین و مترونیدازول نسبتبه پنیسیلین، فاصله تجویز 8 ساعتهشان میباشد؛ حال آنکه فاصله تجویز پنیسیلین هر 6 ساعت است. شایعترین شکل تجویز آنتیبیوتیکها در هر 2 گروه و هر 2 مقطع زمانی بهصورت خوراکی بود. سپهری و همکاران در سال 1383 در مطالعهای که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که اکثر اقلام دارویی (81 درصد) بهصورت خوراکی تجویز شده بودند [30]؛ این مطلب با نتیجه بهدستآمده در مطالعه حاضر همخوانی دارد؛ ازجمله دلایل احتمالی این امر میتوان به مصرف راحتتر داروی خوراکی نسبت به روش تزریقی و کاهش درد و استرس بهویژه در مواردی که بیمار فوبیای تزریق دارد، اشاره کرد.
تجویز مواردی مثل آنتیبیوتیک وسیعالطیف سفالکسین و سفیکسیم برای درمان عفونتهای دستگاه تنفسی و ادراری و بهطور کلی در عفونتهای بیمارستانی و در دندانپزشکی در درمان مواردی چون آبسههایی که نیاز به برش خارج دهانی دارند و سلولیت صورت میگیرد. تمامی این موارد نیازمند مراجعه به پزشک یا دندانپزشک متخصص میباشد و در دندانپزشکان عمومی بعید بهنظر میرسد تجویز آن اندیکاسیون داشته باشد، اما همانطورکه در یافتهها مشاهده شد. در هر 2 گروه تجویز صورت گرفته است که خود بیانگر عدمآگاهی میباشد.
کوتریموکسازول در درمان عفونتهای ادراری، گوارشی و تنفسی کاربرد دارد. در مطالعهای که تأثیر آن بر فاکتورهای بیوشیمیایی خون در موش صحرایی نر بالغ صورت گرفته بود، عوارض آن افزایش میزان کلسترول و کراتینین خونی گزارش شد [31]. از اینرو، تجویز آن توسط دندانپزشکان عمومی مطالعه حاضر هرچند بسیار کم و توسط یک نفر بود، میتواند به نوعی بیانگر عدمآگاهی و بیتوجهی در تجویز آنتیبیوتیکها باشد. بنابراین پیشنهاد میشود مسئولین همواره در فکر تدوین سیاستهای همگانی و نوین بهمنظور اجرای راهبردهای صحیح و جدید مصرف آنتیبیوتیکها باشند.
مطالعه حاضر برای اولین بار توانست اثربخشی برنامههای اموزش مداوم را بررسی کند، اما تعداد و تنوع و روزهای مختلف انواع آنتیبیوتیکها سبب شد که دادههای بزرگی بهدست بیاید و گاهی در برخی د،زها و شکلهای مختلف آنتیبیوتیک دادههای برای مقایسه و تحلیل وجود نداشته باشد. بااینحال در مطالعه سعی شد مهمترین و شایعترین آنتیبیوتیکهای مصرفی، مورد بررسی و مقایسه قرار گیرد. ازآنجاکه تجویز آنتیبیوتیک براساس اندیکاسیون آن صورت میگیرد، اندیکاسیون درست یا نادرست تجویز آنتیبیوتیک برای بیمار باتوجهبه عدممعاینه علائم و سن بیماران مشکل بود؛ بنابراین در این مطالعه با فرض ثابت بودن تنوع و ترکیب بیماران در 2 دوره زمانی موردمطالعه به مقایسه میانگین تعداد د،زها و یا نسخ پرداخته شد.
نتیجهگیری
بهنظر میرسد میانگین بالای تجویز نسخ دارای آنتیبیوتیک در دندانپزشکان عمومی استان قم و افزایش میزان آن بعد از بازآموزی، همچنین تجویز مواردی چون سفالکسین، سفیکسیم و کوتریموکسازول احتمالاً میتواند بیانگر میزان آگاهی کم نسبت به استعمال و کاربرد آنتیبیوتیک باشد؛ ازاینرو، مشخص میشود برنامه آموزشی در رسیدن به اهداف خود نسبتاٌ ناموفق بوده است، بنابراین طراحی مداخلات آموزشی مؤثرتر در این زمینه لازم است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی قم با کد اخلاق IR.MUQ.REC.1398.094 تأیید شده است. عدم ذکر نام و محرمانگی اطلاعات نیز رعایت شده است.
حامی مالی
حامی مالی این مطالعه دانشگاه علوم پزشکی قم بوده است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، روششناسی و نظارت: محمدمهدی زاده؛ تحقیق، منابع و مدیریت دادهها: یاسمین براکیان؛ نقد و ویرایش: سیده زینب سادات رسول و حمید اورعی؛ نرمافزار، اعتبارسنجی و تحلیل صوری: ابوالفضل محمدبیگی؛ نگارش-تهیه پیشنویس اصلی و مدیریت پروژه: محمد علیگل.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی قم و سازمان نظام پزشکی استان قم برای همکاری در اجرای این مطالعه قدردانی میشود.
عفونتهای باکتریایی بهطور معمول در اقدامات بالینی دندانپزشکی شایع است. این امر زمینه استفاده مکرر از آنتیبیوتیکها را در دندانپزشکی بهعنوان یک روش درمانی فراهم کرده است [1]. علیرغم موارد محدود تجویز آنتیبیوتیک سیستمیک در دندانپزشکی [2]، مصرف بیرویه داروهای آنتیبیوتیک در پزشکی و دندانپزشکی نگرانکننده است. این نگرانی بیش از همه بهدلیل اورژانسهای ناشی از باکتریهای مقاوم به داروی آنتیبیوتیک است [3]. مقاومت نسبت به آنتیبیوتیک به توانایی یک میکروارگانیسم در مقابله با اثرات آنتیبیوتیک گفته میشود که بهدلیل مصرف بیرویه آنتیبیوتیکها ایجاد میشود [4، 5]. انجمن میکروبیولوژی آمریکا در سال 1994 درخصوص منع تجویز بیرویه آنتیبیوتیکها تأکید کرده است [6].
تجویز غیرمنطقی داروها باعث اشکال در بهبود بیماریها و افزایش عوارض جانبی داروها، افزایش هزینههای درمان، تحمیل هزینههای سنگین و بیهوده بر بیمار و سیستم دارو و درمان کشورها، افزایش تداخلات دارویی و مقاومت دارویی و میکروبی در بیمار میشود [7-10]. براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، مصرف منطقی دارو، مصرف بهموقع و بهجای مناسب و صحیح دارو است؛ بهصورتیکه بیمار داروهای متناسب با نیازهای فردی خود را در دُزهای مناسب و برای یک دوره زمانی کافی و با صرف کمترین هزینه برای خود و جامعه دریافت کند [9].
آنتیبیوتیکها در دندانپزشکی معمولاً بهمنظور درمان عفونتهای ادنتوژنیک و غیرادنتوژنیک و پیشگیری از عفونت موضعی و سیستمیک در جراحی دهان تجویز میشوند [11]. آنتیبیوتیکهای خوراکی که در برابر عفونتهای ادونتوژنیک مؤثر هستند شامل پنیسیلین، کلیندامایسین، آزیترومایسین، سفادروکسیل، مترونیدازول و تتراسایکلینها میباشند. نوع آنتیبیوتیک انتخابشده و د،ز آن بستگی به شدت عفونت و نوع غالب آن دارد. رایجترین آنتیبیوتیک در دندانپزشکی پنیسیلین و بعد از آن آموکسیسیلین است. افرادی که به پنیسیلین آلرژی دارند، میتوانند از کلیندامایسین استفاده کنند [12]. دلایل اصلی استفاده نابهجا از آنتیبیوتیکها شامل عواملی چون تمایل دندانپزشکان به اجتناب از عوارض بالینی و ترس از دست دادن بیماران بهدلیل تحمل عوارض پروسه درمانی میباشد [13].
مطالعات نشان دادهاند دندانپزشکان اغلب بهدلیل اطلاعات ناکافی از عوارض تجویز نامناسب آنتیبیوتیکها، به تجویز بیش از اندازه آنتیبیوتیکها تمایل دارند [2، 14]. در حال حاضر، بعضی از باکتریهای فعال در عفونتهای اندودنتیک به بسیاری از آنتیبیوتیکهای موجود مقاوم هستند [15]. مطالعات مختلف در سراسر دنیا نشان داد، مداخلات آموزشی که بهخوبی طراحی شده باشد، میتواند نقش مؤثری در کاهش تجویز بیرویه آنتیبیوتیکهای در مشاغل پزشکی و دندانپزشکی داشته باشند [16، 17]. انواع مختلفی از روشهای آموزشی ازجمله آموزشهای چهره به چهره، سمینارها و آموزشهای الکترونیکی برای آموزش پزشکان و دندانپزشکان درباره نحوه صحیح تجویز آنتیبیوتیکها مورد استفاده قرار گرفته است که هر کدام دارای مزایا و معایبی هستند [18، 19]. در ایران نیز مطالعات مختلفی با هدف بررسی اثربخشی آموزش بر تجویز آنتیبیوتیکها انجام شده است؛ ازجمله مطالعه عطایی و همکاران نشان داد برگزاری کارگاه، بر روی تجویز آنتیبیوتیکها توسط پزشکان عمومی شرکتکننده در کارگاه تأثیری نداشت. فقدان انگیزه درونی و صرفاً انگیزه دریافت گواهی شرکت در کارگاه، ساختار و روش آموزشی ضعیف بهکاررفته در کارگاه و حجم کم نمونه، ممکن است از دلایل بهدست آمدن این نتایج باشد [20]، اما مطالعه معماری و همکاران نشان داد آموزش در کنار سایر مداخلات قانونی، ترویجی و تشویقی میتواند نقش مؤثری در کاهش تجویز غیرمنطقی آنتیبیوتیکها داشته باشد [21].
باتوجهبه نبود مستندات علمی کافی درزمینه تأثیر اثربخشی روشهای آموزشی مختلف بر تجویز آنتیبیوتیک در دندانپزشکان و ازطرفی، اهمیت این اطلاعات در برنامهریزی برای بهبود وضعیت، این مطالعه با هدف بررسی تأثیر مداخله آموزشی در نحوه تجویز آنتیبیوتیک در بین دندانپزشکان عمومی استان قم طراحی و اجرا شد.
روش بررسی
این پژوهش، یک مطالعه مداخلهای آموزشی بود که بر روی 134 نفر از دندانپزشکان عمومی در شهر قم در 2 گروه انجام شد. گروه آزمایش 67 نفر از دندانپزشکانی بودند که در یک دوره بازآموزی بهصورت سمینار در بهمن سال 1397 شرکت کردند. گروه کنترل 67 نفر از دندانپزشکانی بودند که در این دوره شرکت نکردند و بهصورت تصادفی از بین مطبها و کلینیکها انتخاب شده بودند. برای بررسی عملکرد گروه هدف درخصوص تجویز آنتیبیوتیکها، طی بازه زمانی 3 ماهه آبان، آذر و دی 1397 (قبل از مداخله) و بازه 3 ماهه اردیبهشت، خرداد و تیر 1398، (بعد از مداخله)، درکل تعداد 22418 نسخه حاوی آنتیبیوتیک، مورد بررسی قرار گرفتند.
ازاینمیان، 4220 مورد آن متعلق به گروه آزمایش در قبل از مداخله آموزشی و 4883 مورد متعلق به گروه آزمایش بعد از مداخله بود. همچنین تعداد 6491 نسخه متعلق به گروه کنترل قبل از مداخله و در تعداد 6824 نسخه متعلق به گروه کنترل بعد از مداخله بود. معیار ورود به مطالعه شامل داشتن نسخههای آزاد و سایر بیمهها بود؛ معیار خروج، عدمتجویز آنتیبیوتیکهای موردنظر در نسخههای تجویزشده و عدمرضایت برای ادامه مشارکت در مطالعه بود.
برای گردآوری اطلاعات از چکلیست استفاده شد. متغیرهای مورد بررسی شامل سن، جنس، سابقه کار، انواع آنتیبیوتیک تجویزشده در هر نسخه، روش تجویز دارو (خوراکی/تزریقی)، دُز دارو، تعداد تجویز دارو و تعداد تجویز نسخ بود که براساس چکلیست طراحیشده با همکاری دکتر داروساز مورد بررسی قرار گرفت.
دادهها بهوسیله نسخه 26 نرمافزار آماری تجزیهوتحلیل شد. برای گزارش نتایج از آمار توصیفی شامل میانگین، انحرافمعیار، درصد و فراوانی استفاده شد. همچنین برای مقایسه 2 گروه آزمایش و کنترل برحسب میزان خطا، از آزمون آماری کایاسکوئر استفاده شد.
یافتهها
در این مطالعه، 2 گروه آزمایش و کنترل با فراوانی هر کدام 67 نفر ازنظر آنتیبیوتیکهای تجویزشده، قبل و بعد از مداخله، مورد بررسی شدند. درمجموع 22418 نسخه حاوی آنتیبیوتیک مورد بررسی قرارگرفت؛ ازاینمیان، 8/18درصد (4220 نسخه) متعلق به گروه آزمایش قبل از مداخله آموزشی، 7/21 درصد (4883 نسخه) متعلق به گروه آزمایش، بعد از مداخله آموزشی، 9/28درصد (6491 نسخه) متعلق به گروه کنترل قبل از مداخله آموزشی و درنهایت 4/30 درصد (6824 نسخه) متعلق به گروه کنترل بعد از مداخله آموزشی بوده است.
در این مطالعه، نتایج آزمون کایاسکوئر نشان داد 2 گروه ازنظر توزیع جنسی همسان میباشند و اختلاف معناداری بین 2 گروه ازنظر جنسیت نیست (05/0<P). نتایج آزمون تیتست نیز بیانگر آن بود که 2 گروه ازنظر سنی و سابقه کار اختلاف معناداری باهم ندارند (05/0<P). میانگین سنی در گروه آزمایش 03/44 و در گروه کنترل 1/43 سال و سابقه کار در گروه آزمایش 01/16 و در گروه کنترل 9/13 بود. همچنین در هر 2 گروه موردمطالعه 2/64 درصد افراد را مردان و 8/35 درصد را زنان تشکیل میدادند.
در گروه آزمایش، تجویز کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم و قرص پنیسیلین 500 میلیگرم بهصورت معناداری افزایش یافت؛ در گروه کنترل تجویز پنیسیلین تزریقی 1200000U کاهش معناداری دیده شد، اما در باقی موارد اختلاف معناداری وجود نداشت.
در مجموع، بیشترین آنتیبیوتیک تجویزشده در هر 2 گروه کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم بود. بیشترین درصد دندانپزشکان در هر 2 گروه و در هر 2 مقطع زمانی، بهترتیب کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم، قرص مترونیدازول 250 میلیگرم و ویال پنیسیلین 800000U را تجویز کردند. شایعترین شکل تجویز آنتیبیوتیکها در هر 2 گروه و هر 2 مقطع زمانی بهصورت خوراکی بود (جدول شماره 1).
در هر 2 گروه، بین تعداد تجویز آنتیبیویک قبل و بعد از مداخله با سن و سابقه کاری ارتباط معناداری وجود نداشت. میزان آنتیبیوتیک تجویزشده با جنسیت ارتباط داشت و در مردان بیشتر از زنان گزارش شد.
میانگین تعداد نسخههای تجویزشده توسط هر دندانپزشک در گروه آزمایش قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 117±73/62 و 1±92/72 بود (043/0=P)؛ میزان تجویز بعد از بازآموزی افزایش یافته بود. میانگین تعداد نسخ در گروه کنترل قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 88/96 و 06/100 بود (57/0=P) و نسخ تجویزشده اختلاف معناداری با یکدیگر نداشتند. میانگین تعداد نسخ تجویزشده حاوی آنتیبیوتیک توسط دندانپزشکان قبل از بازآموزی در گروه آزمایش و کنترل بهترتیب 4/95±7/62 و 5/134±8/96 بود و میزان تجویز بعد از بازآموزی افزایش معناداری را نشان نداد (09/0=P). میانگین تجویز نسخ حاوی آنتیبیوتیک برای هر دندانپزشک در گروه آزمایش و کنترل قبل از بازآموزی بهترتیب 9/4 و 5/7 و بعد از بازآموزی بهترتیب 6/5 و 7/7 در هر هفته بود. همچنین در هر 2 گروه و در هر 2 بازه زمانی، میزان خطاهای صورتگرفته در تجویز دُز صحیح آنتیبیوتیک، بدون تغییر بود.
مطابق جدول شماره 2، نتایج آزمون تیزوجی نشان میدهد که میزان تجویز آموکسیسیلین در گروه آزمایش، قبل و بعد از آموزش تفاوت معنادار ندارد. علیرغم کاهش میزان تجویز دارو، بهجز در نوع کپسول500 میلیگرم، ازنظر تجویز دُزهای مختلف تجویزی آموکسیسیلین، اختلاف معناداری باهم نداشتند (05/0<P).
جدول شماره 3 براساس آزمون تیمستقل نشان میدهد 2 گروه ازنظر تجویز انواع مختلف تجویزی تتراسایکلین اختلاف معناداری قبل و بعد از بازآموزی باهم نداشتند (05/0<P).
نتایج آزمون تیتست در جدول شماره 4 نشان میدهد 2 گروه قبل از بازآموزی، ازنظر تجویز انواع مختلف تجویزی آزیترومایسین اختلاف معناداری باهم نداشتند . در 2 مورد قرص آزیترومایسین 500 میلیگرم و سوسپانسیون 200 میلیگرم بر 5 میلیلیتر بهدلیل عدمتجویز و دردست نبودن P، امکان مقایسه وجود نداشت.
ازنظر تجویز انواع مختلف تجویزی آزیترومایسینها بعد از بازآموزی، دو گروه اختلاف معناداری باهم نشان ندادند. در مورد قرص آزیترومایسین 250 میلیگرم بهدلیل عدمتجویز و دردست نبودن P، امکان مقایسه وجود نداشت.
جدول شماره 5، براساس نتایج آزمون تیزوجی نشان میدهد میزان تجویز پنیسیلین در گروه آزمایش باتوجهبه اینکه (05/0<P) است بین 2 زمان قبل و بعد از آموزش، تفاوت معناداری وجود ندارد.
نتایج آزمون تیزوجی در جدول شماره 6 حاکی از آن است که میزان تجویز مترونیدازول در گروه آزمایش و کنترل، قبل و بعد از آموزش تفاوت معناداری نداشت (05/0<P). قابلذکر است بهدلیل تجویز کمتر مواردی چون سفالکسین، سفیکسیم و کوتریموکسازول امکان مقایسه آنها در گروههای مورد مطالعه وجود نداشت.
بحث
مطالعه حاضر بهمنظور مقایسه تأثیر مداخله آموزش در نحوه تجویز آنتیبیوتیک طی 2 دوره 3 ماهه در میان دندانپزشکان استان قم، انجام شد. نتایج نشان داد گروه آزمایش و کنترل ازنظر جنسیت باهم اختلاف معناداری نداشتند، اما میزان آنتیبیوتیک تجویزشده با جنسیت ارتباط داشت و در مردان بیشتر از زنان گزارش شد؛ بنابراین میتوان نتیجه گرفت که زنان نسبتبه تجویز بیرویه آنتیبیوتیک حساستر هستند و یا اطلاعات بیشتری درزمینه نحوه تجویز و عوارض آنتیبیوتیکها دارند. البته این احتمال نیز وجود دارد که دندانپزشکان مرد تعداد بیمار بیشتری را ویزیت کرده باشند. مطلبنژاد و همکاران در مطالعه پرسشنامهای خود ارتباط میزان آگاهی نگرش و عملکرد دندانپزشکان عمومی در درمان آنتیباکتریال عفونتهای با منشاء دندانی را مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که آگاهی در مردان بیشتر از زنان بود؛ همچنین عملکرد افراد با جنسیت ارتباطی نداشت [22]؛ این درحالی است اگر تجویز آنتیبیوتیک را زیرمجموعهای از آگاهی و عملکرد به حساب آوریم، این نتایج با نتیجه بهدستآمده در مطالعه حاضر، متفاوت است.
میانگین سنی در آزمایش 03/44 و در گروه کنترل 1/43 سال و سابقه کار در گروه آزمایش 01/16 و در گروه کنترل 9/13 سال بود. اختلاف معناداری بین 2 گروه ازنظر متغیرهای سن و سابقه کار وجود نداشت. رابطه بین تعداد تجویز دندانپزشکان هر 2 گروه در هر 2 مقطع زمانی با سن و سابقه کاری آنها مورد بررسی قرار گرفت که نتایج بهدستآمده نشان داد سن و سابقه کاری افراد موردمطالعه با تعداد تجویزهای صورتگرفته ارتباط معناداری نداشت. احمدی متمایل در سال 2012 در همدان طی مطالعهای بر 2 گروه از دندانپزشکان عمومی و دانشجویان ترم آخر دندانپزشکی بهترتیب با میانگین سنی (4/8±8/39) و (7/7±5/29) به این نتیجه رسیدند که بین آگاهی درزمینه تجویز صحیح آنتیبیوتیک در مواجه با اندوکاردیت عفونی و سن افراد موردمطالعه رابطه معناداری وجود دارد؛ بهطوریکه میزان آگاهی در دانشجویان بیشتر از دندانپزشکان عمومی بود. یکی از علتهای احتمالی این نتیجه میتواند حضور بیشتر دانشجویان در محیط علمی دانشگاه و فاصلهگرفتن دندانپزشکان از این محیط باشد [23]. مطلبنژاد در مطالعه پرسشنامهای خود به این نتیجه رسیدند که آگاهی با سابقه کاری رابطه عکس داشت و عملکرد افراد با سابقه کاری آنها ارتباطی نداشت [22]؛ یعنی با افزایش سابقه کاری افراد، میزان آگاهی کاهش مییافت، اما عملکردشان تغییری حاصل نمیشد. نتایج هر 2 مطالعه با نتایج مطالعه حاضر متفاوت است.
در مطالعه حاضر، درمجموع 22418 نسخه بررسی شد. ازاینمیان، 4220 مورد آن متعلق به گروه آزمایش در 3 ماهه آبان، آذر و دی سال 1397، 4883 مورد متعلق به گروه آزمایش در 3 ماهه اردیبهشت، خرداد و تیر سال 1398، 6491 نسخه متعلق به گروه کنترل در 3 ماهه آبان، آذر و دی سال 1397 و درنهایت 6824 نسخه متعلق به گروه کنترل در 3 ماهه اردیبهشت، خرداد و تیر سال 1398 بود. میانگین تعداد نسخ تجویزشده توسط هر دندانپزشک در گروه آزمایش، قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 7/62 و 9/72 محاسبه شد و نشان داد نسخ تجویزشده در 2 مقطع زمانی اختلاف معناداری باهم داشتند و میزان تجویز نسخ حاوی آنتیبیوتیک بعد از بازآموزی افزایش یافته بود.
میانگین تعداد نسخ هر دندانپزشک در گروه کنترل قبل و بعد از بازآموزی بهترتیب 8/96 و 06/100 بود و نسخ تجویزشده اختلاف معناداری با یکدیگر نداشتند. در هر 2 گروه و در هر 2 بازه زمانی میزان خطاهای صورتگرفته در تجویز دُز صحیح آنتیبیوتیک بدون تغییر بود؛ میزان درصد خطا در گروه آزمایش، کمتر از گروه کنترل بود،. این مورد میتواند بیانگر عدمآگاهی تعدادی از دندانپزشکان در ارتباط با دُز صحیح آنتیبیوتیک تجویزی باشد و چون درصد خطا در گروه آزمایش در هر 2 بازه زمانی تغییر نکرده است، میتوان نتیجه گرفت که شرکت در کلاس بازآموزی برگزارشده بر افراد شرکتکننده چندان مؤثر نبوده است.
میانگین تجویز نسخ حاوی آنتیبیوتیک برای هر دندانپزشک در گروه آزمایش و کنترل قبل از بازآموزی بهترتیب 9/4 و 5/7 و بعد از بازآموزی بهترتیب 6/5 و 7/7 در هر هفته بود. این درحالی است که مینجوت و همکاران طی مطالعهای در سال 2009 تجویز آنتیبیوتیک توسط دندانپزشکان در بلژیک را 3 بار در هر 2 هفته گزارش کردند که نسبتبه میانگین تجویز آنتیبیوتیک توسط دندانپزشکان مطالعه حاضر بسیار کمتر بود [24]. لویس و همکاران در سال 2004 طی یک بررسی بر روی بیش از 6000 دندانپزشک عمومی فعال در بریتانیا به این نتیجه رسیدند که 40 درصد دندانپزشکان حداقل هفتهای 3 بار و 15 درصد هر روز آنتیبیوتیک تجویز میکنند [25]؛ نتایج مطالعه آنها به نتایج حاصل از مطالعه حاضر نزدیکتر است.
در گروه آزمایش، تنها در مورد کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم در 2 مقطع زمانی اختلاف معنادار وجود داشت و میزان تجویز آن افزایش یافت. در سایر موارد، اختلاف معناداری وجود نداشت. این افزایش تجویز، خود بهگونهای میتواند مؤکد بر عدمتأثیر مثبت بازآموزی در گروه آزمایش باشد هرچند در خوشبینانهترین حالت میتوان درنظر گرفت که میزان نیاز به تجویز کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم در بیماران ویزیتشده افزایش یافته است. در گروه کنترل در 2 مورد پنیسیلین 1200000U تزریقی و قرص 500 میلیگرم در 2 مقطع زمانی، اختلاف معنادار وجود داشت و میزان تجویز آنها بهترتیب کاهش و افزایش یافت؛ در باقی موارد اختلاف معناداری وجود نداشت .
بیشترین نوع آنتیبیوتیک تجویزشده در گروه مداخله بعد از بازآموزی و در گروه کنترل قبل و بعد از بازآموزی کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم بوده، اما در گروه آزمایش در مقطع زمانی قبل از بازآموزی قرص مترونیدازول 250 میلیگرم بیشترین میزان تجویز را داشته است. درمجموع بیشترین آنتیبیوتیک تجویزشده توسط دندانپزشکان موردمطالعه کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم بود.
بیشترین درصد دندانپزشکان در هر 2 گروه مداخله و کنترل در هر 2 مقطع زمانی بهترتیب کپسول آموکسیسیلین 500 میلیگرم، قرص مترونیدازول 250 میلیگرم و ویال پنیسیلین 800000U را تجویز کردند. در مطالعه اگه و همکاران در سال 2017 در اسپانیا [26]، ساعتچی و همکاران در سال 2012 در اصفهان [27]، لوبر و همکاران در سال 2007 در امریکا [28]، موتی و همکاران در سال 2007 در فیجی [29] ، همگی به اتفاق فراوانترین آنتیبیوتیک تجویزی در میان دندانپزشکان موردمطالعه خود را آموکسیسیلین مطرح کردند؛ البته در هیچیک از این موارد نوع آموکسیسیلین تجویزی مشخص نشده بود.
آموکسیسیلین انتخاب خوبی برای درمان عفونتهای دهانی است، زیرا بهسرعت جذب میشود و میتواند همراه غذا مصرف شود، اما طیف اثر آن در مواردی چون درمان ریشه وسیعتر از پاتوژنهای شناخته شده است [5]. یکی دیگر از دلایل احتمالی ترجیح دندانپزشکان در تجویز آموکسیسیلین و مترونیدازول نسبتبه پنیسیلین، فاصله تجویز 8 ساعتهشان میباشد؛ حال آنکه فاصله تجویز پنیسیلین هر 6 ساعت است. شایعترین شکل تجویز آنتیبیوتیکها در هر 2 گروه و هر 2 مقطع زمانی بهصورت خوراکی بود. سپهری و همکاران در سال 1383 در مطالعهای که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که اکثر اقلام دارویی (81 درصد) بهصورت خوراکی تجویز شده بودند [30]؛ این مطلب با نتیجه بهدستآمده در مطالعه حاضر همخوانی دارد؛ ازجمله دلایل احتمالی این امر میتوان به مصرف راحتتر داروی خوراکی نسبت به روش تزریقی و کاهش درد و استرس بهویژه در مواردی که بیمار فوبیای تزریق دارد، اشاره کرد.
تجویز مواردی مثل آنتیبیوتیک وسیعالطیف سفالکسین و سفیکسیم برای درمان عفونتهای دستگاه تنفسی و ادراری و بهطور کلی در عفونتهای بیمارستانی و در دندانپزشکی در درمان مواردی چون آبسههایی که نیاز به برش خارج دهانی دارند و سلولیت صورت میگیرد. تمامی این موارد نیازمند مراجعه به پزشک یا دندانپزشک متخصص میباشد و در دندانپزشکان عمومی بعید بهنظر میرسد تجویز آن اندیکاسیون داشته باشد، اما همانطورکه در یافتهها مشاهده شد. در هر 2 گروه تجویز صورت گرفته است که خود بیانگر عدمآگاهی میباشد.
کوتریموکسازول در درمان عفونتهای ادراری، گوارشی و تنفسی کاربرد دارد. در مطالعهای که تأثیر آن بر فاکتورهای بیوشیمیایی خون در موش صحرایی نر بالغ صورت گرفته بود، عوارض آن افزایش میزان کلسترول و کراتینین خونی گزارش شد [31]. از اینرو، تجویز آن توسط دندانپزشکان عمومی مطالعه حاضر هرچند بسیار کم و توسط یک نفر بود، میتواند به نوعی بیانگر عدمآگاهی و بیتوجهی در تجویز آنتیبیوتیکها باشد. بنابراین پیشنهاد میشود مسئولین همواره در فکر تدوین سیاستهای همگانی و نوین بهمنظور اجرای راهبردهای صحیح و جدید مصرف آنتیبیوتیکها باشند.
مطالعه حاضر برای اولین بار توانست اثربخشی برنامههای اموزش مداوم را بررسی کند، اما تعداد و تنوع و روزهای مختلف انواع آنتیبیوتیکها سبب شد که دادههای بزرگی بهدست بیاید و گاهی در برخی د،زها و شکلهای مختلف آنتیبیوتیک دادههای برای مقایسه و تحلیل وجود نداشته باشد. بااینحال در مطالعه سعی شد مهمترین و شایعترین آنتیبیوتیکهای مصرفی، مورد بررسی و مقایسه قرار گیرد. ازآنجاکه تجویز آنتیبیوتیک براساس اندیکاسیون آن صورت میگیرد، اندیکاسیون درست یا نادرست تجویز آنتیبیوتیک برای بیمار باتوجهبه عدممعاینه علائم و سن بیماران مشکل بود؛ بنابراین در این مطالعه با فرض ثابت بودن تنوع و ترکیب بیماران در 2 دوره زمانی موردمطالعه به مقایسه میانگین تعداد د،زها و یا نسخ پرداخته شد.
نتیجهگیری
بهنظر میرسد میانگین بالای تجویز نسخ دارای آنتیبیوتیک در دندانپزشکان عمومی استان قم و افزایش میزان آن بعد از بازآموزی، همچنین تجویز مواردی چون سفالکسین، سفیکسیم و کوتریموکسازول احتمالاً میتواند بیانگر میزان آگاهی کم نسبت به استعمال و کاربرد آنتیبیوتیک باشد؛ ازاینرو، مشخص میشود برنامه آموزشی در رسیدن به اهداف خود نسبتاٌ ناموفق بوده است، بنابراین طراحی مداخلات آموزشی مؤثرتر در این زمینه لازم است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی قم با کد اخلاق IR.MUQ.REC.1398.094 تأیید شده است. عدم ذکر نام و محرمانگی اطلاعات نیز رعایت شده است.
حامی مالی
حامی مالی این مطالعه دانشگاه علوم پزشکی قم بوده است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، روششناسی و نظارت: محمدمهدی زاده؛ تحقیق، منابع و مدیریت دادهها: یاسمین براکیان؛ نقد و ویرایش: سیده زینب سادات رسول و حمید اورعی؛ نرمافزار، اعتبارسنجی و تحلیل صوری: ابوالفضل محمدبیگی؛ نگارش-تهیه پیشنویس اصلی و مدیریت پروژه: محمد علیگل.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی قم و سازمان نظام پزشکی استان قم برای همکاری در اجرای این مطالعه قدردانی میشود.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
دندانپزشکی
دریافت: 1401/5/11 | پذیرش: 1401/6/23 | انتشار: 1401/8/10
دریافت: 1401/5/11 | پذیرش: 1401/6/23 | انتشار: 1401/8/10
فهرست منابع
1. Potluri RS, Ravoori S, Pachava S, Myla R, Yaddanapalli SC. A qualitative systematic review on antibiotic usage in dentistry in India. Sci Arch Dent Sci. 2022; 5(6):11-8. [Link]
2. Dar-Odeh NS, Abu-Hammad OA, Al-Omiri MK, Khraisat AS, Shehabi AA. Antibiotic prescribing practices by dentists: A review. Ther Clin Risk Manag. 2010; 6:301-6. [DOI:10.2147/TCRM.S9736] [PMID] [PMCID] [DOI:10.2147/TCRM.S9736]
3. Salako NO, Rotimi VO, Adib SM, Al-Mutawa S. Pattern of antibiotic prescription in the management of oral diseases among dentists in Kuwai. J Dent. 2004; 32(7):503-9. [DOI:10.1016/j.jdent.2004.04.001] [PMID] [DOI:10.1016/j.jdent.2004.04.001]
4. Rodriguez-Núñez A, Cisneros-Cabello R, Velasco-Ortega E, Llamas-Carreras JM, Tórres-Lagares D, Segura-Egea JJ. Antibiotic use by members of the Spanish Endodontic Societ. J Endod. 2009; 35(9):1198-203. [DOI:10.1016/j.joen.2009.05.031] [PMID] [DOI:10.1016/j.joen.2009.05.031]
5. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibiotic use by members of the American Association of Endodontists in the year 2000: Report of a national survey. J Endod. 2002; 28(5):396-404. [DOI:10.1097/00004770-200205000-00012] [PMID] [DOI:10.1097/00004770-200205000-00012]
6. Harrison JW, Svec TA. The beginning of the end of the antibiotic era? Part I. The problem: Abuse of the "miracle drugs. Quintessence Int. 1998; 29(3):151-62. [PMID]
7. Guzmán-Álvarez R, Medeiros M, Lagunes LR, Campos-Sepúlveda A. Knowledge of drug prescription in dentistry students. Drug Healthc Patient Saf. 2012; 4:55-9. [DOI:10.2147/DHPS.S30984] [PMID] [PMCID] [DOI:10.2147/DHPS.S30984]
8. Kia S J, Behravesh M, Khalighi Sigaroudi A. Evaluation of drug prescription pattern among general dental practitioners in Rasht, Iran. J Dentomaxill Radiol Pathol Surg. 2012; 1(2):18-23. [DOI:10.18869/acadpub.3dj.1.2.18] [DOI:10.18869/acadpub.3dj.1.2.18]
9. Sadeghi M, Rasti A, Salmani A, Naseri N , Kiani Z. [Drug prescription patterns of physicians in Souh Khorasan Province in 2014 (Persian)]. Birjand Univ Med Sci. 2018; 25(1):72-80. [Link]
10. Amir Chaghmaghi M, Sarabadi J, Shojaei M, Gol Mohammad Zadeh S, Taherzadeh Z, Ghazi A. [Dentists' prescription behavior in Razavi Khorasan province (Persian)]. Isfahan Dent Sch J. 2018; 14(3):294-304. [Link]
11. Poveda Roda R, Bagan JV, Sanchis Bielsa JM, Carbonell Pastor E. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12(3):E186-92. [PMID]
12. Oberoi SS, Dhingra C, Sharma G, Sardana D. Antibiotics in dental practice: How justified are we. Int Dent J. 2015; 65(1):4-10. [PMID] [DOI:10.1111/idj.12146]
13. Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care-A systematic review. Plos One. 2017; 12(11):e0188061. [PMID] [PMCID] [DOI:10.1371/journal.pone.0188061]
14. Ocek Z, Sahin H, Baksi G, Apaydin S. Development of a rational antibiotic usage course for dentists. Eur J Dent Educ. 2008; 12(1):41-7. [DOI:10.1111/j.1600-0579.2007.00491.x] [PMID] [DOI:10.1111/j.1600-0579.2007.00491.x]
15. Demirbas F, Gjermo PE, Preus HR. Antibiotic prescribing practices among Norwegian dentists. Acta Odontol Scand. 2006; 64(6):355-9. [PMID] [DOI:10.1080/00016350600844394]
16. Apisarnthanarak A, Danchaivijitr S, Khawcharoenporn T, Limsrivilai J, Warachan B, Bailey TC, et al. Effectiveness of education and an antibiotic-control program in a tertiary care hospital in Thailand. Clin Infect Dis. 2006; 42(6):768-75. [DOI:10.1086/500325] [PMID] [DOI:10.1086/500325]
17. Cope AL, Chestnutt IG. Inappropriate prescribing of antibiotics in primary dental care: Reasons and resolutions. Prim Dent J. 2014; 3(4):33-7. [DOI:10.1308/205016814813877333] [PMID] [DOI:10.1308/205016814813877333]
18. Durkin MJ, Feng Q, Warren K, Lockhart PB, Thornhill MH, Munshi KD, et al. Assessment of inappropriate antibiotic prescribing among a large cohort of general dentists in the United States. J Am Dent Assoc. 2018; 149(5):372-381.e1. [DOI:10.1016/j.adaj.2017.11.034] [PMID] [PMCID] [DOI:10.1016/j.adaj.2017.11.034]
19. Elouafkaoui P, Young L, Newlands R, Duncan EM, Elders A, Clarkson JE, et al. An audit and feedback intervention for reducing antibiotic prescribing in general dental practice: The RAPiD cluster randomised controlled trial. PLoS Med. 2016; 13(8):e1002115. [DOI:10.1371/journal.pmed.1002115] [PMID] [PMCID] [DOI:10.1371/journal.pmed.1002115]
20. Atayei M, Rahimi V, Rezaei M, Koohboomi J, Zobeiri M. [The effect of a training workshop on the rational prescription of antibiotics on their prescribing pattern in the prescriptions of general practitioners in Kermanshah (Persian)]. J Kermanshah Uni Med Sci. 2010; 14(45). [Link]
21. Memari M, Nooshyar E, RezaeiBana M, Farrokhi S, Rasooladeh B. [Investigating the effect of the educational activities of the committee on rational drug prescription and consumption of Ardabil Province on the prescription indicators of general practitioners of the province (Persian)]. Iran J Med Edu. 2005; 5(14). [Link]
22. Motaleb Nejad M, Isapour R, Heidari B. [A KAP study in the general dental practitioners about antibacterial treatment of odontogenic infections in five cities of Mazandaran (Persia)]. J Babol Uni Med Sci. 2004; 6(5):29-34. [Link]
23. Ahmadi-Motamayel F, Vaziri S, Roshanaei G. Knowledge of general dentists and senior dental students in Iran about prevention of infective endocarditis. Chonnam Med J. 2012; 48(1):15-20. [DOI:10.4068/cmj.2012.48.1.15] [PMID] [PMCID] [DOI:10.4068/cmj.2012.48.1.15]
24. Mainjot A, D'Hoore W, Vanheusden A, Van Nieuwenhuysen JP. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endod J. 2009; 42(12):1112-7. [PMID] [DOI:10.1111/j.1365-2591.2009.01642.x]
25. Lewis MA. Why we must reduce dental prescription of antibiotics: European :union: Antibiotic Awareness Day. Br Dent J. 2008; 205(10):537-8. [DOI:10.1038/sj.bdj.2008.984] [PMID] [DOI:10.1038/sj.bdj.2008.984]
26. Segura-Egea JJ, Martín-González J, Jiménez-Sánchez MDC, Crespo-Gallardo I, Saúco-Márquez JJ, Velasco-Ortega E. Worldwide pattern of antibiotic prescription in endodontic infections. Int Dent J. 2017; 67(4):197-205. [PMID] [PMCID] [DOI:10.1111/idj.12287]
27. Saatchi M, Arefi A, Navaei H. [A survey of antibiotic prescription pattern during endodontic treatment by general dental practitioners in Isfahan in 2011 (Persian)]. J Isfahan Dent School. 2012; 8(5):444-52. [Link]
28. Lauber C, Lalh SS, Grace M, Smith MH, MacDougall K, West P, et al. Antibiotic prophylaxis practices in dentistry: A survey of dentists and physicians. J Can Dent Assoc. 2007; 73(3):245. [PMID]
29. Murti A, Morse Z. Dental antibiotic prescription in Fijian adults. Int Dent J. 2007; 57(2):65-70. [DOI:10.1111/j.1875-595X.2007.tb00440.x] [PMID] [DOI:10.1111/j.1875-595X.2007.tb00440.x]
30. Sepehri Gh, Dadelahi Y. [Evaluation of Kerman University Dentists dental pattern in 2006 (Persian)]. Shahid Beheshti Med Sci J. 2006; 24(1):94-101. [Link]
31. Mukhtari M, Moghadamnia D, Salehi S. [The effect of co-trimoxazole on blood biochemical factors in preterm rats (Persian)]. Lorestan Uni Med Sci. 2010; 11(2):37-46. [Link]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
