مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
طرح‌‌­های مختلف تحول نظام سلامت قدمتی طولانی داشته و در اکثرکشورهای جهان به‌صورت مشابه اجرا می­‌شود [1]. در ایران نیز قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، انجام اصلاحاتی با خصوصیات بنیادین، هدفمند و پایدار در نظام سلامت بسیار ضروری بوده است، زیرا جایگاه و رتبه 93 در سطح سلامت و رتبه 58 در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در میان نظام‌های سلامت دنیا حاکی از ضعف و ناکارآمدی قابل­‌توجه بوده است [2]. سهم مردم در پرداخت هزینه‌­های مرتبط با خدمات نظام سلامت در سال 1389 معادل 2/58 درصد بود که پس از تزریق اعتبارات هدفمندی یارانه­‌ها، این شاخص به 5/50 درصد در سال 1392 رسیده بود. این در حالی بود که متوسط این شاخص در این بازه در جهان 9/17 درصد و در رتبه­‌بندی سازمان بهداشت جهانی، ایران در بین 191 کشور در رتبه 86 قرار گرفته بود [3].
از سوی دیگر بیمارستان­‌های دولتی ازنظر شاخص­‌هایی چون تعداد تخت بیمارستانی، پزشک و پرستار در وضعیت نامطلوبی بسر می‌بردند و اغلب نیز ازنظر قدمت فرسوده بودند. به­‌علاوه آمارها نشان­‌دهنده روند فزاینده سزارین در ایران بود. این میزان در سال 1379 برابر با 35 درصد، در سال 1384 برابر با40 درصد و در سال 92 برابر با 56 درصد بود. از طرفی امکانات متمرکز درکلان­‌شهرها سبب شده بود که اغلب پزشکان ترجیح دهند در کلان­‌شهرها ساکن شوند که به بی‌عدالتی در دسترسی به خدمات سلامت دامن می‌­زد. همچنین اورژانس­‌های کشور همواره با عدم حضور پزشک متخصص در ساعات غیراداری مواجه بودند. به‌علت پراکندگی و صعب‌­العبور بودن راه­‌ها و یا نیاز فوری برخی بیماران به انتقال سریع به مراکز درمانی، گسترش پوشش اورژانس هوایی را ضروری کرده بود [4]. بر این اساس، لزوم ایجاد تحول در نظام سلامت مطرح شد و سرانجام این طرح در اردیبهشت ماه سال 1393 با 3 رویکرد حفاظت مالی از بیماران، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات شروع شد [5].
طرح تدوین و برنامه­‌های کاهش میزان پرداخت بیماران بستری، کامل کردن پوشش بیمه، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم، ارتقای کیفیت معاینات پزشکی و کیفیت هتلینگ در بیمارستان­‌های دولتی، حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند، ترویج زایمان طبیعی و گسترش پوشش خدمات اورژانس هوایی در دستور کار قرار گرفت [3]. این طرح طی 3 سال اول به دستاوردهایی چون کاهش هزینه بستری از 37 درصد به 8 درصد، شمول 412 بیمارستان در 219 شهر کشور در برنامه مقیمی، افزایش تعداد پزشک مقیم از 942 نفر به 7242 نفر، فعالیت 5735 پزشک در 301 بیمارستان در 338 شهر منطقه محروم، کاهش 5/6 درصدی سزارین در کشور، فعالیت 16749 متخصص در 658 کلینیک ویژه در 352 شهر کشور، انجام بیش از یک میلیون ویزیت به نرخ دولتی و انجام 2687 سورتی پرواز و انتقال 4204 بیمار نائل شد [4].
 با این‌­حال در قضاوت عملکرد، ضروری است که منافع به‌دست‌آمده را با هزینه­‌های تحمیل‌شده آن مقایسه کرد. امروزه نظام‌‌های سلامت یکی از بزرگ­‌ترین بخش­‌های اقتصاد جهان را تشکیل می‌­دهند. هزینه‌­های جهانی مراقبت­‌های بهداشتی تقریباً 8 درصد تولید ناخالص داخلی بوده و در اغلب کشورهای در حال توسعه حدود 5 الی 10 درصد هزینه­‌های دولت به بخش سلامت اختصاص یافته است [6]. بنابراین پایش عملکرد این نظام عظیم و بررسی بهینه بودن تابع تولید و تابع هزینه آن می­‌بایست مورد بررسی قرار گیرد [7]. اهمیت بهینه‌گی در تولید کالای سلامت زمانی بیشتر می­‌شود که چالش محدودیت منابع در اعتبارات کشور به‌­درستی درک شود [8]. محدودیت منابع برای ایجاد و به‌­ویژه نگهداری واحدهای درمانی، دولت را ناگزیر به محاسبات اقتصادی درزمینه هزینه-اثربخشی مراقبت­‌های بهداشتی درمانی کرده است [9].
در سال 1381 در حدود 3/5 درصد از تولید ناخالص داخلی ایران به بخش سلامت اختصاص یافته است؛ درحالی­‌که در سال 1393 به حدود 5/7 درصد رسیده است. در این بازه سرانه هزینه­‌های سلامت در ایران از 759 هزار ریال به 10355 هزار ریال در سال 1393 رسیده که حدود 14 برابر شده است. بنابراین افزایش هزینه­‌های نظام سلامت و نیز محدود بودن منابع، این انگیزه را برای برنامه‌‌ریزان بخش سلامت ایجاد می­‌کند تا راهکارهای مناسبی برای مدیریت بهتر هزینه­‌های این حوزه اتخاذ کنند [10]. درنتیجه تحلیل اقتصادی عملکرد، بزرگ­‌ترین طرح اصلاحی نظام سلامت پس از انقلاب بسیار ضروری است. در این­‌خصوص با بررسی مطالعات صورت‌گرفته، مشخص شد که عمده مطالعات به‌صورت موردی مختص یک استان یا یک بیمارستان هستند و وجه تمایز این تحقیق با پژوهش‌­های قبلی ضمن انتخاب شاخص‌­های جامع‌­تر، قلمرو تحقیق کل کشور را هم شامل می­‌شود.
روش بررسی
در این مطالعه، برای تحلیل اقتصادی عملکرد طرح تحول نظام سلامت در ارتقای شاخص­‌های درمانی و مالی از ابزارهای اقتصادسنجی استفاده شده است. بدین‌منظور 10 شاخص درمانی و مالی مرتبط با عملکرد بسته­‌های طرح تحول انتخاب و داده­‌های سری زمانی آن­‌ها طی سال‌­های 1383 لغایت 1398 از طریق منابع آماری وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی، سازمان بهداشت جهانی و ثبت احوال استخراج شدند. اعتبارات عمومی بخش سلامت به واحد میلیون ریال، متغیر مستقل و مقادیر شاخص‌­های میزان پرداخت از جیب به واحد میلیون ریال، امید به زندگی، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان (به ازای هر 1000 تولد زنده)، نرخ مرگ‌ومیر کودکان زیر 5 سال (به ازای هر 1000 تولد زنده)، نرخ مرگ‌ومیر کل یا خام، نرخ مرگ مادران (به ازای هر 100000 تولد زنده)، نرخ زایمان با روش سزارین، تعداد تخت‌های بیمارستانی (به ازای هر 10000 نفر جمعیت) و مرگ بر اثر تصادف جاده­‌ای (به ازای جمعیت) متغیرهای وابسته هستند.
ابتدا با کاربرد روش تخمین رگرسیون حداقل مربعات معمولی که یکی از روش‌­های پرکاربرد در تخمین رگرسیون­‌های خطی در اقتصاد سنجی است، برازش متغیر مستقل بر متغیرهای وابسته انجام و ضرایب تخمین به­‌دست‌آمده بررسی شد. در تخمین رگرسیون، در ابتدا باید اطمینان حاصل کرد که سری­‌های زمانی مورد استفاده دارای ریشه واحد نبوده و مانا باشند؛ یعنی میانگین و واریانس متغیرها در طول زمان ثابت و مستقل از زمان باشد. درصورت عدم تحقق این فرض، استفاده از آماره‌‌های t و F گمراه‌کننده بوده و احتمال این­که نتایج به‌­دست‌آمده تنها یک رگرسیون جعلی بوده و هیچ­‌گونه رابطه واقعی تعادلی نداشته باشد، افزایش می­‌یابد [11]. به­‌همین منظور ابتدا آزمون ریشه واحد دیکی فولر صورت گرفت و سپس جهت بررسی وضعیت ناهمسانی واریانس آزمون وایت انجام شد. باید توجه داشت که با وجود مشکل واریانس ناهمسانی برآورد از ضرایب به کمک روش حداقل مربعات همچنان بدون تورش باقی می‌ماند، اما واریانس برآوردشده با روش حداقل مربعات برای ضرایب در این شرایط تورش­دار خواهد بود؛ یعنی در این شرایط واریانس برآوردی، ضرایب مقادیری بیشتر یا کمتر از واریانس حقیقی جامعه را ارائه می‌دهد و قابل‌اعتماد نیست. در ادامه آزمون دوربین واتسون جهت بررسی وضعیت خودهمبستگی باقیمانده‌‌ها انجام می‌شود می‌‌پذیرد.
درنهایت، ازآن­جاکه طرح تحول نظام سلامت به‌عنوان یک انقلاب در عرصه ایجاد اصلاحات در نظام سلامت کشور بوده است و هیچ سیاست مشابهی با این طرح در ابعاد و حجم اصلاحات و مداخلات سلامت بعد از انقلاب در کشور اجرا نشده است؛ درنتیجه می‌‌بایست تغییرات ساختاری عمیقی در نتایج و پیامدهای حاصل از اجرای طرح در برون­‌داد و ستانده‌­های نظام سلامت مشاهده شود. این پیامدها طبیعتاً در عملکرد شاخص­‌های درمانی انتخاب‌شده مستتر هستند. بر این اساس، با استفاده از روش شکست ساختاری به بررسی تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر تغییر روند شاخص‌­های منتخب درمانی پرداخته می‌شود. وجود شکست‌­های ساختاری در سری­‌های زمانی اقتصادی به‌علت وجود شوک‌هایی ازقبیل رویدادهای مهم اقتصادی (نظیر رکودها، تحریم‌­ها و مانند آن)، تکانه­‌های نفتی، تغییرات آنی سیاسی (نظیر جنگ و صلح)، نوسانات آب و هوایی، پیشرفت­‌های تکنولوژیکی و مانند آن بسیار رایج است [12]. بسیاری از متغیرهای اقتصادی، در طول زمان دچار تغییر جهت می‌شود و رفتار آن­‌ها تغییر قابل‌توجه­‌ای دارند. این تغییر ممکن است به‌صورت یک تغییر در میانگین و یا تغییر در واریانس باشد. از طرف دیگر، ممکن است این تغییرات به‌صورت «یک بار برای همیشه» باشد که معروف به شکست ساختاری است و یا ممکن است متغیر موردنظر در یک دوره دچار تغییر شود و مجدداً به مسیر قبلی خود برگردد یا رفتار دیگری برگزیند [13]. در بررسی روند سری‌­های زمانی که وقایع تجربی دلالت بر شکست ساختاری دارد، باید از آزمون‌­های مختص آن استفاده شود، در این مطالعه برای آزمون مدل­‌های شکست ساختاری طرح تحول نظام سلامت، از آزمون­‌های پرون، زیوت-اندریوز و لی استرازیکیچ استفاده شده است.
یافته­‌ها
طبق روش بیان‌شده در بخش روش بررسی و از طریق نرم‌افزار اویوز، تخمین­‌های موردنظر  انجام شد که نتایج آن در جداول  شماره 1، 2، 3 ارائه شده است. به‌دلیل اجتناب از هم‌خطی بین متغیرها از لگاریتم داده‌­ها استفاده شده است. طبق جدول شماره 1 شاخص نرخ مرگ‌ومیر کودکان زیر 5 سال مانا بوده و سایر شاخص‌­ها با 1 یا 2 مرتبه تفاضل­‌گیری مانا می­‌شوند. همچنین 4 شاخص نرخ مرگ مادران، نرخ سزارین، نرخ مرگ­‌های جاده­ای و نرخ تخت­‌های بیمارستانی دارای ناهمسانی واریانس هستند. درنتیجه جهت رفع ناهمسانی واریانس می­‌بایست با روش حداقل مربعات تعمیم‌یافته شدنی تخمین رگرسیون این شاخص‌­ها را انجام داد.
باتوجه‌به مقادیر بحرانی مشخص‌شده، تمامی ضرایب رگرسیون تخمین زده‌شده معنا­دار هستند. همچنین طبق نتایج آزمون دوربین واتسون به‌جز شاخص‌­های پرداخت از جیب، امید به زندگی، سزارین و مرگ جاده‌­ای، خودهمبستگی بین باقیمانده‌­ها وجود ندارد و رفع خودهمبستگی در شاخص‌­های مورد اشاره نیز صورت پذیرفته است. بیشترین تأثیرپذیری از برنامه­‌های طرح تحول را شاخص پرداخت از جیب با ضریب 7/0 داشته که مرتبط با برنامه کاهش فرانشیز است و کمترین میزان اثرپذیری را نرخ مرگ‌ومیرکل با ضریب 006/0- داشته است. البته ضریب تعیین این شاخص نیز عدد پایینی است که پذیرش ضریب رگرسیون را با تردید مواجه می­‌کند. تمامی شاخص‌­های وابسته همسو با برنامه‌­های طرح تحول نظام سلامت هستند که این موضوع عملکرد مؤثر آن بر ارتقای شاخص‌­های درمانی را تأیید می­‌کند.
طبق آزمون­‌های شکست ساختاری نیز نتایج جدول شماره 3 درخصوص متغیر مستقل و متغیرهای وابسته به شرح ذیل توضیح داده می­‌شود:
هزینه­‌های دولتی سلامت
 باتوجه‌به آغاز طرح تحول نظام سلامت در سال 1393 و همچنین اختصاص بیشترین رشد اعتبارات در سال ابتدایی آغاز طرح، به‌صورت منطقی، انتظار شکست ساختاری این شاخص در سال 1393 بوده است. باتوجه‌به جدول شماره 3، آزمون زیوت-اندریوز این شکست را به‌خوبی نشان داده، اما آزمون پرون سال 1392 (یک سال قبل از طرح تحول) را نقطه شکست ساختاری تشخیص داده و همچنین آزمون لی استرازیکیچ نیز سال 1392 را البته در کنار سال 1396، به‌عنوان نقاط دارای شکست ساختاری معرفی کرده است. آزمون زیوت-اندریوز به‌عنوان یکی از معتبرترین آزمون­‌های شکست ساختاری بهترین نتیجه را در این خصوص ارائه کرده است.
پرداخت از جیب
 به‌جز یکی از نقاط شکست ساختاری توسط آزمون لی استرازیکیچ که بعد از طرح تحول است (سال 1396)، مابقی نقاط شکست ساختاری طبق آماره‌­های آزمون، قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت دارای شکست ساختاری بوده‌اند. یعنی می­‌توان نتیجه گرفت طرح تحول نظام سلامت در بعد کاهش پرداخت از جیب مردم، علی­‌رغم مؤثر بودن و کاهش پرداخت از جیب، قادر به ایجاد تغییر روند و شکست ساختاری مثبت نبوده است.
امید به زندگی
 سال­‌های شکست ساختاری این شاخص تماماً قبل از آغاز طرح تحول بوده است. البته مؤلفه‌­های بسیاری بر این شاخص مؤثر هستند که عمدتاً مرتبط با برنامه­‌های طرح تحول نیستند و همان­‌گونه که نتایج آزمون­‌های شکست ساختاری نشان داده­‌اند، به­‌طور قطع می­‌توان بیان کرد که طرح تحول نظام سلامت در ارتقای قابل‌توجه این شاخص بی‌­تأثیر بوده است.
مرگ‌ومیر نوزادان
 در ارتباط با عملکرد این شاخص روندی رو به بهبود از 3 سال قبل از آغاز طرح وجود داشته و به‌طور غیر‌منتظره‌­ای هم‌زمان با اجرای طرح، میزان این شاخص به‌شدت افت کرده است. البته ارتباط افت شاخص و اجرای طرح شاید تصادفی باشد، اما وجود آن محرز است. شکست ساختاری قبل از اجرای طرح مؤید ارتقای فوق العاده شاخص در آن دوره بوده است و طبق نتایج به‌دست‌آمده، تعیین نقطه شکست ساختاری توسط آزمون لی استرازیکیچ در سال 1393 که بعد از طرح تحول است، نیز مربوط به افت قابل‌توجه این شاخص در آن سال و نقطه شکست ساختاری منفی بوده است.
مرگ‌ومیر کودکان زیر 5 سال
 هیچ­‌کدام از آماره‌­های آزمون شکست ساختاری برای شاخص نرخ مرگ‌­و­میر کودکان، شکست ساختاری را بعد از اجرای طرح تحول ثبت نکرده­‌اند.
مرگ‌ومیر مادران
 مشابه مرگ‌ومیر کودکان، هیچ­‌کدام از آماره‌‌های آزمون شکست ساختاری برای شاخص نرخ مرگ‌و‌میر مادران، شکست ساختاری را بعد از اجرای طرح تحول ثبت نکرده‌­اند.
مرگ‌ومیر کل
 مشابه 2 مورد مرگ‌ومیر قبلی در این­جا نیز هیچ‌­کدام از آماره‌های آزمون شکست ساختاری برای شاخص نرخ مرگ‌­و­میر کل، شکست ساختاری را بعد از اجرای طرح تحول ثبت نکرده‌­اند.
نرخ زایمان با روش سزارین
آماره آزمون لی استرازیکیچ سال 1393 را شکست ساختاری ثبت کرده است و مابقی آزمون‌­ها قبل از اجرای طرح شکست ساختاری منفی را ثبت کرده‌­اند که نشان‌­دهنده افت شاخص در آن مقطع بوده است.
مرگ­‌های جاده­‌ای
نرخ مرگ­­‌های جاده‌­ای بعد از اجرای طرح تحول کاهش محسوس داشته است و در 3 سال اول اجرای طرح تحول شکست ساختاری رخ داده است؛ اما این­که تا چه حد این میزان از کاهش مرگ را با اجرای برنامه ارائه خدمات اورژانس هوایی مرتبط دانست، باید در مطالعه‌­ای دیگر بررسی شود، زیرا مواردی همچون کیفیت خودروها، جاده­‌ها و مهارت رانندگی در وقوع تصادفات جاده­ای، جزء متغیرهای اصلی تعیین‌­کننده این شاخص هستند که عملکرد آن­‌ها خارج از حوزه سلامت تعیین می­‌شود.
تخت‌­های بیمارستانی
در این شاخص نیز آزمون لی استرازیکیچ سال 1395 را به‌عنوان یکی از سال­‌های شکست ساختاری تعیین کرده است که باتوجه‌به مدت زمان اضافه شدن یک تخت بیمارستانی به مجموع تخت‌­های کشور، فرصت زمانی 2 سال بعد از اجرای طرح تحول، منطقی بوده است و به هر صورت اثرگذاری برنامه ارتقای کیفیت هتلینگ بر این شاخص را نشان می­‌دهد.
بحث
طبق یافته­‌ها، طرح تحول بر شاخص‌­های مرگ‌ومیر مؤثر بوده و آن­‌ها را تا حدودی کاهش داده است. البته درخصوص شاخص مرگ مادران تقریباً کم اثر بوده و همچنین به استثنای شاخص مرگ نوزادان در سال 1393، موفق به ایجاد شکست ساختاری مثبت دیگری نشده است که این یافته­‌ها تقریباً همسو با دیگر مطالعات بررسی‌شده می‌­باشد. شمس جاوی و همکاران در مطالعه‌­ای به بررسی عملکرد طرح تحول بر شاخص‌­های مرگ‌ومیر در اهواز پرداختند که تحققیات آن­‌ها نشان داد میزان تغییرات شاخص‌­ها در سال­‌های اولیه اجرای طرح تحول زیاد بوده و در ادامه کم‌ر شده است؛ به‌طوری­‌که بیشترین میزان تغییر در شاخص‌­ها مربوط به سال­‌های 1394 و 1395 بوده است. یافته‌های ایشان نشان داد که طرح تحول باعث بهبود اغلب شاخص‌­های مرگ‌ومیر (کاهش مرگ نوزاد، مرگ زیر 1 سال و مرگ زیر 5 سال) شده و بر شاخص مرگ مادران تأثیر نداشته است [14].
مطالعه صادقی‌مقدم و همکاران نیز نشان داد که بعد از اجرای طرح تحول، نیاز به بستری از 7 درصد به 6/12درصد و تشنج نوزاد از صفر به 7/0 درصد افزایش معناداری داشت؛ البته مرگ نوزاد اختلاف معنا­داری نسبت به قبل از طرح تحول نداشته است [15]. قاسم‌زاده و همکاران نیز در مطالعه‌­ای عنوان کردند که درخصوص تغییر شاخص‌­های سلامت در سطح جامعه گزارش جامعی منتشر نشده است؛ اما برخی مقالات نشان می‌­دهند این شاخص‌­ها در سطح بیمارستان تغییری نداشتند یا بدتر شده‌اند. مطالعه صورت‌گرفته توسط ایشان در یکی از بیمارستان­‌های اصفهان بیانگر افزایش تعداد بستری، طول مدت بستری و حتی افزایش مرگ‌ومیر در سطح بیمارستان بوده است [16].
درخصوص عملکرد برنامه ترویج زایمان طبیعی بر کاهش نرخ سزارین نیز یافته­‌های این مطالعه نشان داد که طرح تحول بر کاهش روند سزارین مؤثر بود. حتی در سال 1393 آماره آزمون لی استرازیکیچ شکست ساختاری مثبت را ثبت کرده است که نشان‌دهنده این است که طرح در ابتدا موفق بوده، اما در ادامه اثرگذاری لازم را نداشته و دقیقاً منطبق با مطالعه مصدق‌راد و همکاران است. طبق نتایج مطالعه ایشان، اجرای برنامه ترویج زایمان طبیعی تا حدی در کاهش سزارین در ایران مؤثر بوده است، شاخص سزارین در ایران بلافاصله پس از اجرای برنامه ترویج زایمان طبیعی، 6 درصد کاهش یافت. سپس در همین سطح ثابت مانده است. البته درصورت عدم‌اجرای برنامه، نرخ سزارین در کشور در سال 1397به‌جای 1/50 درصد به 5/58 درصد می‌رسید، اما باتوجه‌به کم اثر شدن برنامه، ارتقای آن در ادامه مسیر ضروری می­‌باشد [17]. همچنین مطالعه رشیدیان و همکاران نیز نشان داد نرخ سزارین قبل از شروع طرح تحول سلامت 3716/0 و به‌صورت ماهانه افزایش داشته که پس از شروع طرح به 0629/0 کاهش یافته، اما این کاهش معنادار نبوده است [18].
یافته­‌های مطالعه زارعی و همکاران نیز در بیمارستانی در تهران نشان داد که بیمارستان موردنظر به هدف 10 درصد کاهش سزارین دست پیدا نکرد و تنها 2 درصد موفق به کاهش سزارین شده است [19] که دقیقاً مشابه با مطالعه ابراهیمی‌پور و همکاران در بیمارستان امام رضا شهر مشهد است که نشان داد سزارین در این بیمارستان 3/2 درصد کاهش یافته است [20]. البته براساس مطالعات ابراهیم‌پور و همکاران در بیمارستان طالقانی تهران وضعیت بدتری وجود داشته و طبق یافته­‌های ایشان با وجود افزایش زایمان طبیعی، افزایش تعداد سزارین با شتاب بیشتری همراه بوده و بیمارستان محل مطالعه، نه‌تنها در رسیدن به هدف کاهش 10 درصدی سزارین نسبت به زایمان طبیعی موفق نبوده، بلکه میانگین این شاخص افزایش 5/2 درصدی نیز داشته است [21].
شاخص پرداخت از جیب طبق مطالعه، بیشترین اثرپذیری از طرح تحول را داشت و در سال 1396 نیز شکست ساختاری مثبت را ثبت کرده و در ادامه با افت همراه بوده است که این موضوع با مطالعات و مقالات موجود تقریباً هم راستا می‌باشد. عبدی و همکاران کاهش 5/2 درصد در پرداخت از جیب بیماران بعد از اجرای طرح تحول را محاسبه و بیان کردند که مواجه خانوارها با هزینه­‌های کمرشکن سلامت نیز از 9/2 درصد به 1/2 درصد کاهش یافت [22]. مطالعه راسخ و همکاران نیز نشان داد که میزان سرانه پرداخت از جیب پس از طرح تحول در بخش بستری 8/32 درصد کاهش و در بخش سرپایی 3/5 درصد افزایش داشته است. درمجموع میزان سرانه پرداخت از جیب مردم در نظام سلامت 4/2 درصد کاهش یافته، اما در بخش شهری پرداخت از جیب افزایش داشته است. نبی‌لو و همکاران نیز بیان کردند که نتایج بررسی میزان پرداخت از جیب بیماران و مقایسه با مطالعات قبل از اجرای طرح تحول سلامت نشان از آن دارد که این طرح در بخش بستری بسیار موفق عمل کرد و میزان آن نسبت به هدف تعیین‌شده بسیار کاهش یافته است، اما در بخش سرپایی نتوانسته است عملکرد موفقی داشته باشد [23]. هم‌راستا با ایشان، یافته‌­های مقاله خلجی‌نیا و گایینی نشان داد در مرحله اول میزان پرداختی مردم از 37 درصد به 8 درصد و در مرحله سوم به 6 درصد کاهش یافت، اما در مرحله سوم با 5/3 برابر شدن تعرفه‌ها، هرچند پرداخت نسبی مردم از 8 درصد به 6 درصد کاهش یافت، اما پرداختی مطلق مردم افزایش داشته است [24]. کرمی و همکاران نیز طی مطالعه‌­ای به این نتیجه رسیدند که با افزایش زیاد تعرفه­‌های خدمات درمانی طی اجرای طرح، میزان پرداخت رسمی بیماران کاهش چشم­‌گیری نداشته است و معنادار نیست [25].
درمجموع نتیجه‌­گیری این مطالعه نشان می‌­دهد که طرح تحول علی‌رغم اثرگذاری مثبت بر شاخص‌­های منتخب، موفق به اثرگذاری فوق‌العاده و ایجاد شکست ساختاری مثبت در عمده شاخص‌­ها در طی سال­‌های اجرای طرح نشده است. یافته­‌های پژوهش احمدی و همکاران نیز نشان داد که طرح تحول نظام سلامت در ایران پس از گذشت 7 سال و با اجرای گام‌ها و بسته‌های متنوع، در حوزه­‌های کاهش پرداخت از جیب بیماران، نرخ سزارین و بهره­‌مندی از خدمات سلامت تا حدودی توانسته است به اهداف از پیش تعیین‌شده دست یابد [26]. مطالعه حسینی و همکاران نیز در همین راستا نشان داد که افزایش غیراصولی مجموع هزینه­‌های سلامت، ضعف عدالت در تخصیص منابع، عدم‌توجه به امکان پایداری طرح، عدم انطباق با سیاست‌‌های کلان بالادستی و کاهش قابل‌توجه کارایی، مزایای این طرح را برای ارائه‌دهندگان خدمت و دریافت‌­کنندگان آن در بلندمدت به‌طور قابل‌ملاحظه‌­ای کاهش داده و با گذشت زمان، برخی از آثار مثبت این طرح که با صرف منابع زیادی به دست آمده بود، روند معکوس به­‌خود گرفته است [27].
نتیجه­‌گیری
نتایج آزمون­‌های رگرسیون حداقل مربعات معمولی و تعمیم‌یافته در ابتدا تأثیرگذاری طرح در ارتقای شاخص­‌ها را تأیید می‌کند. طبق آزمون‌­های شکست ساختاری نیز تمام شاخص‌­های معرفی‌شده نقاط شکست ساختاری قبل از اجرای طرح تحول را نشان می‌­دهند که به‌دلیل افت شاخص در آن مقطع زمانی بوده که این موضوع بر لزوم اجرای طرح تحول نظام سلامت تأکید می‌کند؛ اما بعد از اجرای طرح، نقاط شکست ساختاری مثبت در عمده شاخص‌­های منتخب که نشان­‌دهنده ارتقای قابل‌توجه در روند آن­‌ها می­‌باشد، صورت نگرفته است. همان­‌گونه که ذکر شد از طرح تحول نظام سلامت به‌عنوان انقلابی در اصلاحات نظام سلامت، انتظار تأثیرگذاری بیشتری بر عملکرد شاخص‌­های منتخب و ثبت نقاط شکست ساختاری مثبت وجود داشت.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
ین مقاله تحلیل توصیفی بوده و دیتای موجود حاصل مصاحبه با شرکت‌کنندگان نبوده و از تحلیل‌های کمی متکی بر داده‌های استخراج‌شده از منابع آماری مثل رسمی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی، سازمان بهداشت جهانی و ثبت احوال استفاده شده است. بنابراین کد اخلاق نداشته و البته موارد مرتبط با اصول اخلاق در پژوهش به این مقاله مرتبط نمی‌باشد.
حامی مالی
این تحقیق برگرفته از رساله دکتری هادی حمیدی پارسا رشته اقتصاد گرایش اقتصادسنجی در دانشگاه مفید بوده و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی و سایر مراجعی که داده­‌های آماری را ارائه و انتشار داده‌­اند، تشکر و قدرانی می‌شود.