مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
بارداری و زایمان یکی از مهم‌ترین و پر مخاطره‌ترین دوران زندگی مادر و جنین است که برای فرد، خانواده و جامعه اهمیت فراوان دارد [1، 2]. در سنین خاصی از بارداری از جمله اواخر دوره بارداری، هفته‌های آخر بارداری تا 42 روز بعد از زایمان، مخاطرات بیشتری مادر و نوزاد را تهدید می‌کند [3]. دوران نفاس نیز به 6 هفته اول پس از زایمان گفته می‌شود؛ دوره‌ای که در آن تغییرات مادری شامل تغییرات پسرونده (جمع شدن رحم و واژن)، تغییرات پیشرونده (تولید شیر در پستان‌ها)، بازگشت دوره‌های عادت ماهیانه طبیعی و شروع فاز والدی اتفاق می‌افتد [4]. به‌دلیل این تغییرات فیزیکی و روان‌شناختی، توجه به سلامت مادر برای حفظ سلامت دراز مدت او و توانایی از سرگیری نقش مادری، همسری و اجتماعی او بسیار مهم است [4].
براساس گزارش‌ها سالانه حدود 8 میلیون مرگ پری‌ناتال رخ می‌دهد که 98 درصد از آن‌ها در کشورهای در حال توسعه است [5]. میزان مرده‌زایی در ایران به‌طور متوسط 19/9 در 1000 تولد است [6]. نتایج حاصل از مطالعه مارتین و همکاران نشان‌دهنده عدم آگاهی زنان از مراقبت‌های بهداشتی دوران نفاس، عدم آمادگی مادران برای تجربه دوران نفاس، قطع ارتباط بین ارائه‌دهندگان مراقبت و زائو و نیز قطع ارائه توصیه و پیشنهادات مراقبین سلامت جهت بهبود مشکلات پس از زایمان بود [7].
همچنین نتایج مطالعه‌ای در یکی از روستاهای شهرستان تبریز (لیقوان) نشان می‌دهد که رفتارهای تابوی زیادی بین زنان ایرانی وجود دارد. ازجمله 52 درصد اعتقاد داشتند که کاچی، گندم، هندوانه، یا نماز خواندن موجب افزایش شیر مادر می‌شود. 81 درصد از زنان اعتقاد داشتند که زائو تا40روز نباید از خانه خارج شود [8].
نتایج مطالعه لیو و همکاران درزمینه تأثیر آموزش و مشاوره  حضوری بهداشت بر باورها، نگرش‌ها و عملکردهای پس از زایمانِ30 مادر در منطقه شهری و روستایی هیوبی نشان‌دهنده  تأثیر مثبت آموزش در بهبود باور و عملکرد مادران گروه آزمایش بود، به‌طوری‌که آموزش توانسته بود آنان را به پرهیز از برخی عملکردهای ناسالم سنتی دوران نفاس تشویق کند و مشکلات سلامتی پس از زایمان را کاهش دهد [9].
براساس پژوهش‌های اولیه، نمونه‌های رفتارها و باورهای تغذیه‌ای و عمومی در دوران پس از زایمان در زنان ایرانی به شرح ذیل است: نخوردن آب تا 40 روز بعد از زایمان، خوردن پوست تخم مرغ خام، کاهو با عسل یا سرکه شیره جهت افزایش شیر مادر و تراکم استخوان‌ها، خوردن کله‌پاچه و غذاهای چرب و پرکالری برای تأمین انرژی مادر، خوراندن عرقیجات، عسل، لیمو، کره به نوزاد برای رفع زردی، چیدن مژه و ابرو و مالیدن سرمه و داروهای گیاهی در چشم نوزاد، قنداق کردن و حمام نبردن نوزاد و زائو تا10روز، استفاده از مامای خانگی و داروهای گیاهی در منزل و عدم مراجعه به پزشک، عدم انجام واکسیناسیون و ندادن شیر آغوز به نوزاد به‌دلیل تأثیر استرس‌های زایمان بر شیر اولیه مادر.
همچنین باور، نگرش و رفتارهای درست و پسندیده‌ای وجود دارد مانند تنها نگذاشتن زائو، عبادت و توکل به پروردگار، شیردادن با طهارت به نوزاد، دوری از غم و اندوه، نگاه کردن به مناظر آرام‌بخش، تغذیه تقویتی برای مادر، فراهم کردن شرایط استراحت با محیط تمیز و بهداشتی برای مادر و نوزاد. نگرش و رفتارهای مثبت نیاز به تقویت و نگرش و رفتارهای منفی با مداخلات آموزشی و افزایش آگاهی مادران، نیاز به اصلاح دارد [10].
درک باور، سنت و اعتقادات مربوط به زایمان از اولویت بالایی برخوردار است و شناخت ایده‌های مختلف، آداب و محدودیت‌های رفتاری در هر فرهنگ جهت دستیابی به مراقبت‌های بهداشتی مؤثر لازم می‌باشد [11]. این نگرش‌ها و باورها همچنین می‌توانند چون سدی در برابر دریافت مراقبت‌های بهداشتی تخصصی عمل کنند [12].
آموزش بهداشت، یکی از کارآمدترین روش‌های مداخله تغییر نگرش و رفتارهای بهداشتی به منظور ارتقا و حفظ سلامتی است [13]. هدف از مطالعه حاضر، تعیین تأثیر مداخله آموزشی بر نگرش و رفتارهای بهداشتی مادران مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر قم در دوران پس از زایمان بود.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع مداخله‌ای بود که بر روی 110 مادر مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی شهر قم در سال1400 با روش نمونه‌گیری از مادران واجد شرایط به‌صورت در‌دسترس از بین افرد داوطلب انجام شد. با در نظر گرفتن توان مطالعه برابر با 90 درصد و خطای نوع اول برابر با 1 درصد و همچنین حداقل اختلاف نمره دانش برابر با 30/1 در مطالعه آواده و همکاران [14] قبل و بعد از مداخله مبتنی بر جامعه در گروه موردمداخله و با در نظر گرفتن انحراف‌معیار نمره دانش به‌ترتیب برابر با 59/1 و 72/0 قبل و بعد از مداخله حداقل حجم نمونه لازم برای مطالعه برابر با 48 نفر خواهد بود. باتوجه‌به مداخله‌ای بودن مطالعه و با در نظر گرفتن احتمال ریزش در گروه موردمطالعه و با فرض ریزش 25 درصد، حجم نمونه مطالعه به 55 نفر در هر گروه افزایش خواهد یافت. بنابراین در این مطالعه 110 نفر مورد بررسی و مداخله قرار گرفتند. محاسبات حجم نمونه با استفاده از فرمول شماره 1 و در نرم‌افزار آماری MedCal انجام شده است.
1.


تخصیص افراد به روش تصادفی‌سازی بلوکی ساده انجام شد. اندازه بلوک 4 در نظر گرفته شد. بنابراین 6 بلوک 4 تایی مشتمل بر AABB, ABAB, BBAA, BABA, ABBA, BAAB به وجود آمد. انتخاب هر بلوک نیز تصادفی خواهد بود و با استفاده از پرتاب تاس انجام می‌شود. پرتاب تاس تا جایی ادامه می‌یابد که تخصیص بیماران به گروه‌های مطالعه تکمیل شود. همچنین تخصیص درمان به گروه الف و ب نیز براساس تصادف (جدول اعداد تصادفی) انجام شد.
 طول مدت مداخله 4 ماه و روش‌های آموزشی شامل سخنرانی و مشاوره، پیام متنی، کلیپ، پمفلت، عکس و پوستر بود. 1 ماه بعد از مداخله آموزشی، پس‌آزمون انجام شد و پیگیری بازخورد آن، از زمان زایمان تا 42 روز بعد از زایمان پس از انجام مداخله آموزشی بود. برای تشکیل گروه‌های مجازی با کسب اجازه از افراد گروه و مسئولین مراکز بهداشتی و درمانی و رعایت اصول حفاظت اطلاعات و محرمانگی، شماره تماس افراد اخذ و ثبت شد و گروه مجازی در یکی از پیام‌رسان‌های داخلی تشکیل شد. در جلسات آموزشی نگرش و رفتارهای بهداشتی استاندارد بر مبنای منابع علمی معتبر [15] آموزش داده شد.
 معیارهای ورود به مطالعه شامل مادرانی که در 3 ماهه آخر بارداری حضور دارند، مادرانی که سواد خواندن و نوشتن داشته باشند، مادرانی که بیماری‌های روحی و روانی نداشته باشند، مادرانی که معتاد نباشند، مادرانی که ساکن شهر قم باشند، مادرانی که نوزاد زنده و سالم به دنیا آورده باشند و مادرانی که مشکلات ارتباطی (ناشنوایی، نابینایی، ناهم‌زبانی، معلولیت‌های ذهنی و غیره) نداشته باشند.
معیارهای خروج از مطالعه شامل مادر حین مداخله به بیماری شدید مبتلا یا بستری شود، مادر مجبور به زایمان زودرس یا سقط جنین شود، مرده‌زایی، فوت یا بستری طولانی‌مدت نوزاد اتفاق بیفتد و مادر امکان حضور در جلسات آموزشی حضوری یا مجازی را نداشته باشد.
ابزار مطالعه
 پرسش‌نامه محقق‌ساخته نگرش و رفتارهای بهداشتی مادران در دوران پس از زایمان، شامل دو قسمت پرسش‌های جمعیت‌شناختی (15 سؤال)، پرسش‌های اختصاصی رفتارها (رفتارهای عمومی مرتبط با سلامت 5 سؤال، رفتارهای مادری 6 سؤال، رفتارهای تغذیه‌ای 7 سؤال، رفتارهای مادری مرتبط با نوزاد 9 سؤال، پرسش‌های نگرش بهداشتی 11سؤال و رفتارهای بهداشتی استاندارد 18سؤال) بود. برای طراحی و تدوین پرسش‌نامه، ابتدا سؤالات از منابع اطلاعات موجود [16، 17] و پژوهش کیفی انجام‌شده با همین عنوان [10] و باتوجه‌به نظرات اساتید هیئت علمی آموزش بهداشت و مامایی استخراج شد.
در این پرسش‌نامه برای سنجش عوامل مؤثر بر نگرش و رفتارهای بهداشتی مادران در دوران پس از زایمان، از طیف لیکرت استفاده شد و برای تعیین درجه اهمیت هر مؤلفه، 5 مقیاس با درجه اهمیت ذیل تعریف شد: درجه اهمیت کاملاً موافقم- نمره 5، درجه اهمیت موافقم-نمره 4، درجه اهمیت نظری ندارم- نمره 3، درجه اهمیت مخالفم- نمره 2 و درجه اهمیت کاملاً مخالفم- نمره 1 اختصاص داده شد.
میانگین نمرات پرسش‌های هر مؤلفه به شرح ذیل بوده است: مؤلفه رفتارهای عمومی با 5 سؤال با میانگین نمره 25، مؤلفه رفتارهای مادری با 6 سؤال با میانگین نمرهی 30، مؤلفه رفتارهای تغذیه‌ای با 7 سؤال با میانگین نمره 35، مؤلفه رفتاری نوزادی با 9 سؤال با میانگین نمره 45 و مؤلفه نگرش بهداشتی با 11سؤال با میانگین نمره 55 داشته است. همچنین مؤلفه رفتارهای بهداشتی استاندارد، 18 سؤال داشته که برای تعیین درجه اهمیت از دو گزینه «بله و خیر» با نمرات (1) و (0) استفاده شد و میانگین نمرات آن، 18 بوده است.
برای تعیین روایی محتوایی، از دو روش کیفی و کمی استفاده شد. برای تعیین روایی محتوای ‌کیفی، سؤالات در اختیار 10 نفر از اعضای هیئت علمی و متخصصان آموزش بهداشت و زنان و مامایی قرار گرفت. برای بررسی روایی محتوای کمی، از دو ضریب نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوا استفاده شد. در بررسی نسبت روایی محتوا، مقادیر محاسبه‌شده در این مطالعه در اکثریت سؤال‌ها، بالاتر از 70 درصد بود و در بررسی شاخص روایی محتوا تمام گویه‌ها از 79/0 بیشتر و همگی قابل‌قبول بوده است. برای بررسی پایایی در این پژوهش از روش آزمون بازآزمون استفاده شد (977/0=r). به این ترتیب که پرسش‌نامه 2 بار با فاصله زمانی 4 هفته بین 40 نفر از زنان باردار توزیع و نهایتاً از آن ضریب آلفای کرونباخ (برای بررسی پایایی بعد از انسجام درونی) و کاپا ( برای ارزیابی پایایی از بعد از تکرارپذیری) محاسبه شد. مقادیر آلفای کرونباخ محاسبه‌شده برای رفتارهای عمومی مرتبط با سلامت 72/0، رفتارهای مادری 74/0، رفتارهای تغذیه‌ای مادران 78/0 و رفتارهای مرتبط با نوزاد 71/0، نگرش بهداشتی73/0، رفتارهای بهداشتی استاندارد 82/0بود. پس از جمع‌آوری داده‌ها تحلیل با استفاده از نسخه 20 نرم‌افزار SPSS انجام شد و سطح معنا‌داری آزمون 05/0 در نظر گرفته شد. برای توصیف داده‌ها از آمار توصیفی (جداول و نمودارها) استفاده شد و همچنین برای تجزیه‌و‌تحلیل از آزمون‌های تی مستقل، تی زوجی، کای اسکوئر و ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد.
یافته‌ها
نتایج این مطالعه نشان داد که از نظر متغیرهای جمعیت‌شناختی بین دو گروه آزمایش و کنترل، تفاوت آماری معناداری وجود نداشت (جدول شماره 1).
طبق جدول شماره 2 نتایج آزمون تی مستقل نشان می‌دهد میانگین نمره رفتارهای عمومی، مادری، تغذیه‌ای و مادری مرتبط با نوزاد در دو گروه آزمایش و کنترل، قبل از آموزش اختلاف معنادار وجود نداشت.
همچنین براساس نتایج آزمون‌ تی زوجی اختلاف میانگین نمره رفتارهای عمومی، مادری، تغذیه‌ای و رفتارهای مادری مرتبط با نوزاد در گروه آزمایش بعد از آموزش، اختلاف معنا‌داری را نسبت به قبل نشان می‌دهد (001/0>P).
طبق جدول شماره 3 نتایج آزمون تی مستقل نشان می‌دهد میانگین نمره نگرش بهداشتی در دو گروه آزمایش و کنترل قبل از آموزش، اختلاف معنا‌دار نداشت. براساس نتایج آزمون‌ تی زوجی اختلاف میانگین نمره نگرش بهداشتی درگروه آزمایش، بعد از آموزش اختلاف معنا‌داری را نسبت به قبل نشان می‌دهد (001/0>P).
طبق جدول شماره 4 نتایج آزمون تی مستقل نشان می‌دهد میانگین نمره رفتارهای بهداشتی استاندارد در دو گروه آزمایش و کنترل، قبل از آموزش، اختلاف معنا‌دار نداشت. براساس نتایج آزمون‌ تی زوجی اختلاف میانگین نمره رفتارهای بهداشتی استاندارد در گروه آزمایش بعد از آموزش، اختلاف معنا‌داری را نسبت به قبل نشان می‌دهد (001/0>P).
بحث
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد مداخله آموزشی بر مؤلفه‌های نگرش و رفتارهای بهداشتی مادران در دوران پس از زایمان، شامل رفتارهای عمومی مرتبط با سلامت، رفتارهای مادری، رفتارهای تغذیه‌ای، رفتارهای مرتبط با نوزاد، نگرش‌های بهداشتی و رفتارهای بهداشتی استاندارد تأثیر مثبت داشته و موجب افزایش نمرات کسب‌شده در تمام مؤلفه‌ها در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل شده است. نتایج مطالعه ما با نتایج مطالعه هزاوه‌ای و همکاران [18]، میرغفوروند و همکاران [17]، لئو و همکاران [19] و مطالعه صناعتی و همکاران [20] درخصوص تأثیر آموزش بر آگاهی مادران در دوران پس از زایمان هم‌خوانی دارد.
در این مطالعه بین نمره رفتارهای عمومی مادران گروه آزمایش پس از انجام مداخله آموزشی نسبت به گروه کنترل اختلاف معناداری مشاهده شد. نتایج مطالعه حاضر با پژوهش هزاوه‌ای و همکاران مطابقت دارد [18]. توجه به عقاید و نگرش مادران و آگاهی از سبک زندگی آن‌ها به مراقبین سلامت می‌تواند کمک کند تا آموزش‌های مؤثرتری برای مادران داشته باشند [21، 22].
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد بین میانگین نمره رفتارهای تغذیه‌ای مادران پس از زایمان بعد از مداخله آموزش در گروه آزمون نسبت به قبل از آموزش اختلاف معناداری مشاهده شد. برخی عادات تغذیه‌ای مادران موجب کاهش مواد مغذی، کلسیم و ویتامین‌ها به مادر و افزایش وزن و افزایش خطر بیماری‌ها می‌شود که پس از انجام مداخله آموزشی، تا حد زیادی اصلاح شد و بهبود یافت. نتایج مطالعه صناعتی و همکاران نشان داد آموزش به زنان باردار و همسران شان و نیز زنان باردار به تنهایی بر ارتقای سبک زندگی و تغذیه آن‌ها تأثیر مثبت دارد [20].
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد بین میانگین نمره رفتارهای مرتبط با نوزاد مادران پس از زایمان بعد از مداخله آموزش در گروه آزمون نسبت به قبل از آموزش اختلاف معناداری مشاهده شد. برخی رفتارهای مادری مرتبط با نوزاد موجب مشکلات اسکلتی، افزایش عفونت بندناف و چشم، مشکلات گوارشی و غیره می‌شود. همچنین تمایل به بیرون نبردن نوزاد تا 40 روز موجب کاهش مراجعه به پزشک و مراقبین سلامت می‌شود. در مراقبت‌های استاندارد بهداشتی، در این بازه زمانی حداقل 3 مراقبت بهداشتی برای مادر و کودک تعریف شد که نیاز به خروج مادر از خانه و حضور در مراکز بهداشتی دارد [15].
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد بین میانگین نمره نگرش‌های بهداشتی مادران پس از زایمان بعد از مداخله آموزش در گروه آزمون نسبت به قبل از آموزش اختلاف معناداری مشاهده شد. برخی از این نگرش‌ها و رفتارهای مادران، منفعتی بوده که برای مادر و نوزاد سود دارند؛ مانند تنها نماندن در خانه که با حمایت خانواده و نزدیکان موجب آرامش بیشتر مادر و کمک در مراقبت‌های مادر و نوزاد می‌شود. برخی از این نگرش‌ها و رفتارهای مادران، محدودکننده می‌باشد، مانند خارج نشدن از خانه یا مضر بودن هوای تازه و غیره و برخی دیگر از نگرش‌ها و رفتارهای مادران، مضر می‌باشد که به سلامت مادر و نوزاد آسیب می‌رساند، مانند ضرر داشتن واکسن و شیر آغوز یا طبیعی بودن افسردگی پس از زایمان یا مشکلات شیردهی و عدم مراجعه به پزشک یا کادر درمانی [17]. میرغفوروند و همکاران در مطالعه‌ای بر باورهای زنان نخست‌زا پس از زایمان نشان دادند که آموزش و مشاوره و استفاده از رسانه‌های گروهی می‌تواند تأثیر مثبتی بر بهبود باورها و رفتارهای مرتبط با سلامت در دوران قبل و بعد از زایمان داشته باشد و میانگین نمره آگاهی و باور زنان پس از زایمان و بعد از انجام مداخله آموزشی به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود [23].
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد بین میانگین نمره رفتارهای بهداشتی استاندارد مادران پس از زایمان، بعد از مداخله آموزش در گروه آزمون نسبت به قبل از آموزش اختلاف معناداری مشاهده شد. بیشتر مادران به‌ویژه در دوران شیوع بیماری کرونا تمایل بیشتری به ماندن در خانه، عدم مراجعه به مراقبین بهداشتی، استفاده از داروهای گیاهی و عدم استفاده از قرص آهن و داروهای تجویزشده توسط پزشک برای مادر و نوزاد داشتند. همچنین برخی مادران، واکسن زدن را مضر می‌دانستند و تمایلی به مصرف همه گروه‌های غذایی یا آب کافی یا استحمام روزانه ندارند. همچنین نرمش‌های پس از زایمان و تحرک نسبی را برای مادر مضر می‌دانند. پس از انجام مداخله آموزشی و مشاوره مناسب با مادران، به‌طور چشمگیری تبعیت مادران از استانداردهای بهداشتی افزایش داشته است. مطالعه هزاوه‌ای و همکاران نیز این یافته را تأیید می‌کند [18].
نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد مداخله آموزشی توأم با مشاوره فردی و ارتباط مستمر با مادران در دوران پس از زایمان، می‌تواند بر نگرش‌ها و رفتارهای بهداشتی مادران تأثیر مثبت داشته باشد. همچنین نتایج نشان داد انجام مداخله آموزشی می‌تواند نگرش و رفتارهای بهداشتی مادران را به شیوه صحیح، ارتقا و اصلاح و به رفتارهای استاندارد نزدیک‌تر کند.
از محدودیت‌های مطالعه حاضر، محدودیت زمانی برای انجام پژوهش در 3 ماهه سوم تا 42 روز پس از زایمان بود که نیاز به افزایش سرعت و هماهنگی‌های لازم برای انجام مطالعه بود. همچنین خروج مادران به دلایل بیماری خود یا نوزادشان یا عدم تمایل به ادامه همکاری به‌واسطه طولانی شدن مداخله آموزشی، هم‌زمانی انجام مداخله آموزشی با شیوع بیماری کرونا و به ناچار کاهش جلسات حضوری آموزشی نیز از دیگر محدودیت‌های این مطالعه بود.
ازآنجاکه دوران بارداری و زایمان، دوران طلایی آموزش برای مادر و تمام اعضای خانواده است؛ همچنین باتوجه‌به شیوع نگرش‌ها و رفتارهای غیربهداشتی، لازم است مراقبین بهداشتی برای آموزش و مشاوره مادران در این دوران، اهتمام بیشتری داشته باشند و برای اثرگذاری بهتر ضمن شناخت نگرش‌ها و عقاید مادران، از نقاط قوت و ضعف‌شان برای آموزش و مشاوره بهره ببرند. شروع آموزش در 3 ماهه آخر بارداری برای هدف گذاری اثربخشی در دوران پس از زایمان نیز موجب کارایی بیشتر آموزش‌های مراقبین سلامت برای ارتقاء نگرش مادران خواهد بود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد IR.MUQ.REC.1399.302 در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قم تأیید شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد حوره طوسی رشته آموزش بهداشت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قم است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان و همکاران در نگارش مقاله مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران از تمامی مسئولان محترم دانشگاه علوم‌پزشکی قم، مسئولان مراکز بهداشت و تمامی افرادی که در راستای انجام این پژوهش همکاری کردند، تشکر و قدردانی می‌کنند.