جلد 17 -
جلد 17 - صفحات 220-218 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: 568
Ethics code: IR.MUQ.REC.1398.129
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Karami Joushin M, Mohebi S, Saghfipour A, Mohammadi M, Ghafuri Y, Zareh B. Factors Affecting the Early Diagnosis of Smear-positive Pulmonary Tuberculosis in Patients in Qom Province, Iran. Qom Univ Med Sci J 2023; 17 : 2042.1
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3724-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3724-fa.html
کرمی جوشین محرم، محبی سیامک، ثقفی‌پور عابدین، محمدی مهدی، غفوری یداله، زارع بهاره. عوامل مؤثر بر تشخیص زودرس بیماران سل ریوی خلط مثبت در استان قم از سال 1397 تا 1400. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1402; 17 () :218-220
محرم کرمی جوشین1 
، سیامک محبی2 ، عابدین ثقفی‌پور* 3، مهدی محمدی1 ، یداله غفوری3 ، بهاره زارع1
، سیامک محبی2 ، عابدین ثقفی‌پور* 3، مهدی محمدی1 ، یداله غفوری3 ، بهاره زارع1
1- گروه پیشگیری و مبارزه با بیماری‌ها، مرکز بهداشت استان، دانشگاه علوم‌پزشکی قم، قم، ایران.
2- گروه آموزش بهداشت و ارتقای سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی قم، قم، ایران.
3- گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی قم، قم، ایران
2- گروه آموزش بهداشت و ارتقای سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی قم، قم، ایران.
3- گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی قم، قم، ایران
واژه‌های کلیدی: سل، تشخیص زودرس، آزمایشی‌کنترلی، قم، ایران
متن کامل [PDF 3386 kb]
(207 دریافت)
| چکیده (HTML) (391 مشاهده)
متن کامل: (224 مشاهده)
مقدمه
سل یک بیماری عفونی شایع است و اگر درمان نشود، بیش از ۵۰ درصد از افرادی را که به آن آلوده می‌شوند به کام مرگ می‌کشاند [1]. از آنجا که انتقال بیماری سل ریوی معمولاً از طریق انتشار آئروسل‌های تنفسی انجام می‌شود، تشخیص سریع و به‌موقع بیماران به عنوان مخزن انتشار بیماری اهمیت زیادی دارد، زیرا هر بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت درمان‌نشده تا زمان مرگ یا بهبود خود‌به‌خودی، سالانه به‌طور متوسط 10 تا 15 نفر را آلوده کرده و از این تعداد نیز 5 تا 10 درصد در طول عمر خود به بیماری سل فعال مبتلا شده و خود نقش یک مخزن جدید برای بیماری را ایفا می‌کند [2، 3].
بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی تقریباً یک‌سوم مردم جهان به میکروب سل آلوده هستند و بر اساس معیار DALY، سل رتبه هفتم بارِ جهانی بیماری‌ها را دارد. تأخیر در تشخیص بیماری سل در یک فرد باعث تشدید بیماری در او شده، درمانش را سخت می‌کند، میزان مرگومیر سلی را افزایش می‌دهد و انتشار و انتقال عفونت را در جامعه بالا می‌برد [4].
در مطالعاتی، سطح پایین تحصیلات با تأخیر در مراجعه بیمار و تشخیص بیماری همراه بوده که این مطالعات، افزایش آگاهی‌های عمومی بیماران و مردم را توصیه کرده‌اند [5، 6]. نتایج مطالعه مصیب نشان داد که می‌توان با افزایش سواد، تأسیس بیمارستان و مراکز بهداشتی جدید در مناطق دور‌افتاده و نیز انجام گرافی سینه در اولین ویزیت، میزان تأخیر در تشخیص این بیماری را کاهش داد [7].
در مطالعه زربینی و همکاران، تأخیر بیماران ۵۸ روز و تأخیر سیستم بهداشتی ۳۴ روز بود. در این مطالعه، مهم‌ترین ریسک عواملی چون زیاد بودن فاصله زندگی از مراکز بهداشتی و سن بالای ۵۰ سال با تأخیر در تشخیص بیماران ارتباط داشتند [8]. در یک بررسی در خارج از کشور فاکتور‌هایی مانند الکلیسم، نبود بیماری سل در خانواده، دیابت شیرین، نبود هموپتزی، سن بیشتر از ۴۰ سال، اسمیر مثبت خلط، نبود علائم در سمع ریه، سن کمتر از ۴۰ سال، جنس زن، نداشتن علائم بارز بیماری و سکونت در شهر با تأخیر در تشخیص بیماری ارتباط داشته است [9]. در مطالعه دمیسی و همکاران روی ۲۱۲ بیمار سل ریوی اسمیر مثبت مهم‌ترین ریسک فاکتور‌ها در تأخیر تشخیصی عبارت بودند از: مراجعه دیر هنگام، اولین مراجعه به طبیب سنتی، زندگی در روستا، نبودن بیمارستان در محل سکونت و متأهل بودن [10].
تأخیر در تشخیص بیماری سل ریوی علاوه بر افزایش مرگومیر می‌تواند باعث افزایش طول مدت انتقال بیماری شود. عوامل مؤثر در تأخیر تشخیص سل علاوه بر سطح سواد و آگاهی فرد به وضعیت اجتماعی اقتصادی، فرهنگی فرد و وضعیت بهداشتی و درمانی منطقه وابسته است. با شناخت عوامل مؤثر در تشخیص زودرس و رفع موانع می‌توان تأخیر در تشخیص و در نتیجه، آلودگی در جمعیت را کاهش داد. این مطالعه با هدف شناسایی عوامل مؤثر بر تأخیر در تشخیص سل و در نتیجه، کاهش سرایت آن در جمعیت استان قم انجام شده است.
مواد و روش‌ها
طی یک مطالعه آزمایشی‌کنترلی، بیماران سلی استان قم از سال 1397 تا 1400 بررسی شدند. با هدف تفکیک بیماران با تأخیر یا عدم تأخیر در تشخیص بیماری، همه بیماران سل ریوی تشخیص داده شده از سال‌های 1397 تا 1400 در استان قم در 3 گروه تقسیم شدند:
گروه 1: بیماران مسلول که فاصله زمانی بین شروع علائم تا تشخیص بیماری بیش از 3 ماه طول کشیده بود به عنوان گروه آزمایش یا دارای تأخیر در تشخیص بیماری طبقه‌بندی شدند.
گروه 2: بیمارانی که فاصله زمانی بین شروع علائم تا تشخیص بیماری کمتر از 1 ماه طول کشیده بود به عنوان گروه کنترل یا گروهی که به موقع تشخیص بیماری در آن‌ها داده شده بود.
گروه 3: بیماران سلی که بین 1 تا 3 ماه تشخیص بیماری در آن‌ها طول کشیده بود، این گروه ازمطالعه خارج شدند.
معیار اصلی ورود به مطالعه داشتن بیماری سل ریوی خط مثبت که در سیستم بهداشتی و درمانی استان قم تشخیص داده شده باشد.
با آلفای 05/0 و بتای 15/0 تعداد نمونه لازم برآورد شد. 60 نفر از گروه آزمایش به‌طور تصادفی به روش سیستماتیک انتخاب شدند. سپس برای هر نمونه 1 نفر شاهد همسان (با دامنه نوسان 5± سال) انتخاب و تا تکمیل 60 نفر شاهد ادامه و در نهایت 120 بیمار با تعریف تأخیر و عدم تأخیر در تشخیص وارد مطالعه شدند. از نظر ملیت هم همسان‌سازی گروهی انجام شد. بدین صورت که ۷۰ درصد نمونه‌ها افغانستانی بودند و برای حذف اثر مخدوشگری ملیت، ۷۰ درصد شاهدها نیز با ملیت افغان انتخاب شدند.
ابزار گردآوری اطلاعات، پرسش‌نامه بود و سؤالات پرسش‌نامه از طریق مشاهده مدارک و اسناد موجود در پرونده‌های سلی و برخی هم نیز از طریق مراجعه به منزل بیمار و انجام مصاحبه تکمیل شد. هدف اصلی مطالعه، تحلیل عوامل احتمالاً مؤثر در تأخیر تشخیص بیماری بوده است و برای انجام آن، نسبت شانس برای هر یک از عوامل احتمالی مؤثر محاسبه و از آزمون رگرسیون لجستیک برای برآورد مقدار اثر هر یک از عوامل مؤثر احتمالی در گروه‌های آزمایش و کنترل استفاده شد. برای توصیف داده‌ها از جدول‌های مقایسه‌ای تعداد، نمودارها و شاخص‌های پراکندگی مرکزی و از نرم‌افزار SPSS نسخه 25 استفاده می‌شود. سطح معناداری آزمون‌ها 05/0 در نظر گرفته می‌شود.
برای رعایت نکات اخلاقی از کد پرونده به جای نام بیمار در پرسش‌نامه استفاده می‌شود. در این مطالعه هزینه‌ای بر شرکت‌کنندگان تحمیل نشده و سودی که بیماران و جامعه از این مطالعه خواهند برد به شرکت‌کنندگان توضیح داده می‌شود.
یافته‌ها
در گروه کنترل، کل روزهای تأخیر 25±3 روز بود (شامل تأخیر بیمار 8±2 روز و پزشک 17±1 روز)؛ در گروه آزمایش، تعداد روزهای تأخیر کل، تأخیر مرتبط با بیمار و پزشک به ترتیب 100±6، 33±6 و 66±7 روز بود. در جدول شماره 1، نوع و مقدار تأخیر منتسب در تشخیص بیماران سلی در گروه‌های تحت مطالعه آمده است.
بر اساس یافته‌ها تجویز «آزمایش خلط در اولین ویزیت» توسط پزشک برای افراد مشکوک به سل به تنهایی بالاترین تأثیر مثبت را در تشخیص به موقع بیماران سل ریوی داشت
(161=Odds Ratio CI، 20-1260=CI، 001/0>P). اخذ عکس ریه به تنهایی (و عدم تجویز آزمایش خلط) از متغیرهایی با تأثیر زیاد در به تأخیر انداختن تشخیص بیماران سل ریوی خلط مثبت بود. (33=Odds Ratio CI، 3/4-256=CI، 001/0>P).
بیماران سلی که به مطب‌ها مراجعه کرده بودند با تأخیر نسبتاً بالایی شناسایی شده بودند (9=Odds Ratio CI، 4/2-33= CI، 001/0>P). شناسایی بیماران سلی ایرانی نسبت به افغانستانی با تأخیر همراه بود. پزشکان عمومی نسبت به متخصصین و پرسنل بهداشتی با تأخیر بیماران سلی را تشخیص داده بودند. جنس و شغل بیماران بر تشخیص بهنگام بیماران تأثیر نداشت. عوامل مؤثر احتمالی و اندازه اثر آن‌ها در جدول شماره 2 آمده است.
بحث
میانگین روزهای تأخیر تشخیص بیماران 100 روز بود و عمده تأخیر تشخیص با میانگین 66 روز متوجه پزشکان و سیستم بهداشتی و درمانی بود. این یافته با مطالعات داخلی هماهنگی دارد [6-8، 11-13]. مطابق پژوهش‌های داخلی، این میزان تأخیر در سیستم بهداشتی و درمانی، مشابه مطالعه حبیب‌‌زاده با 65 روز و کمتر از مطالعات ناصحی در ایران، رضایی‌طلب و نیز میرسعیدی و همکاران در بیمارستان مسیح دانشوری به ترتیب با 92، 99 و 108 روز بوده است [11-13]. بر عکس در مطالعه لوشر، میزان تأخیر بیماران بسیار بیشتر از تأخیر سیستم بهداشتی بوده است [14].
در مطالعه‌ای در 7 کشور مدیترانه شرقی، سیستم بهداشتی و درمانی عامل اصلی تأخیر در ایران، پاکستان و مصر ذکر شده، درحالی‌که در سوریه، سومالی، یمن و عراق عمدتاً مربوط به بیمار معرفی شده است [15]. به نظر می‌رسد برای کاهش مؤثر تأخیر در تشخیص سل در استان قم رویکرد آموزش و اطلاع‌رسانی به پزشکان بیشترین تأثیر را داشته باشد.
بین محل سکونت و جنسیت با تشخیص زودرس بیماران ارتباطی مشاهده نشد. در برخی مطالعات، تأخیر تشخیص در مناطق روستایی بیشتر بود [16، 17]. پایین بودن درصد جمعیت روستایی در استان در کنار نزدیک بودن روستاها به مرکز استان و افزایش دسترسی به خدمات مراکز بهداشت محلی، تأخیر در تشخیص در مناطق روستایی استان قم را کاهش داده است.
در این مطالعه، آگاهی بیماران از وجود خدمات تشخیصی رایگان سل در مراکز بهداشتی از عوامل مؤثر در کاهش تأخیر در تشخیص بیماران سلی بود، به‌طوری که ناآگاهی، تأخیر را تا 3/2 برابر افزایش داده بود. به نظر می‌رسد افزایش آگاهی عموم جامعه درباره خدمات تشخیصی و درمانی بیماری‌های تحت مراقبت مراکز بهداشتی، از جمله سل می‌تواند در ارتقای سلامت جامعه نقش اساسی داشته باشد.
از طرفی، محل تشخیص بیماری سل در فرد نقش مؤثری در کاهش تأخیر داشت، به‌طوری که بیمارانی که برای تشخیص بیماری خود به مطب‌ها و بیمارستان‌ها مراجعه کرده بودند، دیرتر از بیمارانی که به مراکز بهداشتی مراجعه کرده بودند، تشخیص داده شده‌اند که نشان از اهمیت شناساندن خدمات تشخیصی و درمانی و بیماری‌های تحت مراقبت کشوری در مراکز بهداشتی به عموم جامعه است. در برخی مطالعات، افزایش آگاهی عمومی تأکید شده است [5، 7، 13].
مراجعه بیمار به متخصص ریه و سایر پزشکان متخصص برای تشخیص بیماری از راهکارهای دیگر کاهش تأخیر در شناسایی بیماری در مقایسه با پزشکان عمومی شناخته شد. از طرفی، بین همه عوامل تحت بررسی در کاهش تأخیر سل، مهم‌ترین عامل تأثیرگذار، تجویز آزمایش خلط در اولین ویزیت توسط پزشکان در بیمارانی بود که بیش از 3 هفته سرفه داشتند
(161=OR، 001/0>P). به نظر می‌رسد آموزش و ارتقای آگاهی پزشکان عمومی می‌تواند در تشخیص بهنگام بیماری سل در جامعه کمک‌کننده باشد. در برخی مطالعات به افزایش آگاهی عمومی و آگاهی پزشکان برای کاهش تأخیر توجه شده است [12، 13].
بر اساس یافته‌ها، عدم تجویز آزمایش خلط و بسنده کردن پزشک معاینه‌کننده به عکس ریه به تنهایی از متغیرهای با تأثیر زیاد در به تأخیر انداختن تشخیص بیماران سل ریوی خلط مثبت بود. 36 درصد از بیماران با تأخیر تشخیص در مقایسه با 2 درصد بیماران با تشخیص بهنگام، آزمایش خلط نداده و فقط به گرفتن عکس ریه توصیه شده بودند و ارتباط معنادار با اندازه اثر بالایی برای آن مشاهده شد
(33=OR، 001/0>P). در مطالعه مصیب و همکاران، انجام رادیوگرافی سینه در اولین ویزیت میزان تأخیر در تشخیص این بیماری را کاهش داد [7].
به نظر می‌رسد آگاه‌سازی و اطلاع‌رسانی به عموم پزشکان در ارجاع بیماران مشکوک به سل به مراکز بهداشتی برای اخذ آزمایش خلط در کنار انجام رادیوگرافی سینه در تشخیص زودهنگام سل واگیردار می‌تواند بسیار مؤثر باشد.
جنس و شغل عامل تأثیرگذار در تشخیص به‌موقع بیماران سلی شناخته نشد و مشابه مطالعات دیگر است [6، 12، 14].مطالعه‌ای در برزیل، جنس زن و بیکاری را بر تأخیر مؤثر دانسته است [10]. در این مطالعه، ملیت متغیر تأثیر‌گذاری بود، به‌طوری که ملیت افغانستانی در مقایسه با ایرانی تأخیر کمتری در تشخیص داشتند. به نظر می‌رسد شیوع بالای سل در افغانستانی‌ها باعث شده است که سطح تماس آن‌ها با بیماری و بیماران سلی بالا باشد و در نتیجه، آگاهی آن‌ها را در تشخیص و درمان بیماری، از جمله مراجعه به‌موقع به مراکز بهداشتی هنگام داشتن علائم شبیه سل را افزایش دهد. در مطالعه‌ای نبود بیماری سل در خانواده یکی از عوامل تأخیر معرفی شده است [9].
محل اولین مراجعه در تشخیص به‌موقع اهمیت داشت. گروهی که کمترین تأخیر در تشخیص را داشت (کنترل)، با شروع علائم بیماری بیشتر به مراکز بهداشتی مراجعه کرده بودند و گروهی که بیشترین تأخیر را داشت (آزمایش)، بیشتر به مطب‌ها مراجعه کرده بودند که نشان از لزوم افزایش آگاهی پزشکان مطب‌ها، به‌خصوص پزشکان عمومی، نسبت به بیماری سل دارد. در بیشتر مطالعات، خود‌درمانی و مراجعه بیماران به داروخانه‌ها و طب سنتی و یا مراکز درمانی خصوصی باعث به تأخیر انداختن تشخیص سل شده است. چنانچه این بیماران به مراکز بهداشتی سوق داده می‌شدند با کاهش تأخیر همراه می‌شد [18-21]. آموزش این گروه‌ها در ارجاع بیماران مشکوک به سل به مراکز بهداشتی در مراقبت از بیماری سل در جامعه کمک‌کننده است.
نتیجه‌گیری
درصد قابل توجهی از پزشکان هنگام مشکوک بودن به بیماری سل در یک فرد از تجویز آزمایش خلط از نظر جست‌وجوی میکروب سل غافل هستند و به درخواست عکس قفسه سینه از بیمار اکتفا می‌کنند. آموزش و اطلاع‌رسانی به پزشکان، مراکز درمانی خصوصی، مطب‌ها و داروخانه‌ها در ارجاع بیماران مشکوک به سل به مراکز بهداشتی محل سکونت بیماران می‌تواند باعث تشخیص به موقع بیماری سل شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
ایــن مقاله حاصل طرح تحقیقاتی با کد IR.MUQ.REC.1398.129 و با تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی قم است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مشارکت نویسندگان در این مقاله یکسان است.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از همکاری صمیمانه آقای نیک‌پور، مدیر گروه محترم بیماری‌های مرکز بهداشت استان قم در انجام فرایند تحقیق تشکر و قدردانی می‌کنند.
سل یک بیماری عفونی شایع است و اگر درمان نشود، بیش از ۵۰ درصد از افرادی را که به آن آلوده می‌شوند به کام مرگ می‌کشاند [1]. از آنجا که انتقال بیماری سل ریوی معمولاً از طریق انتشار آئروسل‌های تنفسی انجام می‌شود، تشخیص سریع و به‌موقع بیماران به عنوان مخزن انتشار بیماری اهمیت زیادی دارد، زیرا هر بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت درمان‌نشده تا زمان مرگ یا بهبود خود‌به‌خودی، سالانه به‌طور متوسط 10 تا 15 نفر را آلوده کرده و از این تعداد نیز 5 تا 10 درصد در طول عمر خود به بیماری سل فعال مبتلا شده و خود نقش یک مخزن جدید برای بیماری را ایفا می‌کند [2، 3].
بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی تقریباً یک‌سوم مردم جهان به میکروب سل آلوده هستند و بر اساس معیار DALY، سل رتبه هفتم بارِ جهانی بیماری‌ها را دارد. تأخیر در تشخیص بیماری سل در یک فرد باعث تشدید بیماری در او شده، درمانش را سخت می‌کند، میزان مرگومیر سلی را افزایش می‌دهد و انتشار و انتقال عفونت را در جامعه بالا می‌برد [4].
در مطالعاتی، سطح پایین تحصیلات با تأخیر در مراجعه بیمار و تشخیص بیماری همراه بوده که این مطالعات، افزایش آگاهی‌های عمومی بیماران و مردم را توصیه کرده‌اند [5، 6]. نتایج مطالعه مصیب نشان داد که می‌توان با افزایش سواد، تأسیس بیمارستان و مراکز بهداشتی جدید در مناطق دور‌افتاده و نیز انجام گرافی سینه در اولین ویزیت، میزان تأخیر در تشخیص این بیماری را کاهش داد [7].
در مطالعه زربینی و همکاران، تأخیر بیماران ۵۸ روز و تأخیر سیستم بهداشتی ۳۴ روز بود. در این مطالعه، مهم‌ترین ریسک عواملی چون زیاد بودن فاصله زندگی از مراکز بهداشتی و سن بالای ۵۰ سال با تأخیر در تشخیص بیماران ارتباط داشتند [8]. در یک بررسی در خارج از کشور فاکتور‌هایی مانند الکلیسم، نبود بیماری سل در خانواده، دیابت شیرین، نبود هموپتزی، سن بیشتر از ۴۰ سال، اسمیر مثبت خلط، نبود علائم در سمع ریه، سن کمتر از ۴۰ سال، جنس زن، نداشتن علائم بارز بیماری و سکونت در شهر با تأخیر در تشخیص بیماری ارتباط داشته است [9]. در مطالعه دمیسی و همکاران روی ۲۱۲ بیمار سل ریوی اسمیر مثبت مهم‌ترین ریسک فاکتور‌ها در تأخیر تشخیصی عبارت بودند از: مراجعه دیر هنگام، اولین مراجعه به طبیب سنتی، زندگی در روستا، نبودن بیمارستان در محل سکونت و متأهل بودن [10].
تأخیر در تشخیص بیماری سل ریوی علاوه بر افزایش مرگومیر می‌تواند باعث افزایش طول مدت انتقال بیماری شود. عوامل مؤثر در تأخیر تشخیص سل علاوه بر سطح سواد و آگاهی فرد به وضعیت اجتماعی اقتصادی، فرهنگی فرد و وضعیت بهداشتی و درمانی منطقه وابسته است. با شناخت عوامل مؤثر در تشخیص زودرس و رفع موانع می‌توان تأخیر در تشخیص و در نتیجه، آلودگی در جمعیت را کاهش داد. این مطالعه با هدف شناسایی عوامل مؤثر بر تأخیر در تشخیص سل و در نتیجه، کاهش سرایت آن در جمعیت استان قم انجام شده است.
مواد و روش‌ها
طی یک مطالعه آزمایشی‌کنترلی، بیماران سلی استان قم از سال 1397 تا 1400 بررسی شدند. با هدف تفکیک بیماران با تأخیر یا عدم تأخیر در تشخیص بیماری، همه بیماران سل ریوی تشخیص داده شده از سال‌های 1397 تا 1400 در استان قم در 3 گروه تقسیم شدند:
گروه 1: بیماران مسلول که فاصله زمانی بین شروع علائم تا تشخیص بیماری بیش از 3 ماه طول کشیده بود به عنوان گروه آزمایش یا دارای تأخیر در تشخیص بیماری طبقه‌بندی شدند.
گروه 2: بیمارانی که فاصله زمانی بین شروع علائم تا تشخیص بیماری کمتر از 1 ماه طول کشیده بود به عنوان گروه کنترل یا گروهی که به موقع تشخیص بیماری در آن‌ها داده شده بود.
گروه 3: بیماران سلی که بین 1 تا 3 ماه تشخیص بیماری در آن‌ها طول کشیده بود، این گروه ازمطالعه خارج شدند.
معیار اصلی ورود به مطالعه داشتن بیماری سل ریوی خط مثبت که در سیستم بهداشتی و درمانی استان قم تشخیص داده شده باشد.
با آلفای 05/0 و بتای 15/0 تعداد نمونه لازم برآورد شد. 60 نفر از گروه آزمایش به‌طور تصادفی به روش سیستماتیک انتخاب شدند. سپس برای هر نمونه 1 نفر شاهد همسان (با دامنه نوسان 5± سال) انتخاب و تا تکمیل 60 نفر شاهد ادامه و در نهایت 120 بیمار با تعریف تأخیر و عدم تأخیر در تشخیص وارد مطالعه شدند. از نظر ملیت هم همسان‌سازی گروهی انجام شد. بدین صورت که ۷۰ درصد نمونه‌ها افغانستانی بودند و برای حذف اثر مخدوشگری ملیت، ۷۰ درصد شاهدها نیز با ملیت افغان انتخاب شدند.
ابزار گردآوری اطلاعات، پرسش‌نامه بود و سؤالات پرسش‌نامه از طریق مشاهده مدارک و اسناد موجود در پرونده‌های سلی و برخی هم نیز از طریق مراجعه به منزل بیمار و انجام مصاحبه تکمیل شد. هدف اصلی مطالعه، تحلیل عوامل احتمالاً مؤثر در تأخیر تشخیص بیماری بوده است و برای انجام آن، نسبت شانس برای هر یک از عوامل احتمالی مؤثر محاسبه و از آزمون رگرسیون لجستیک برای برآورد مقدار اثر هر یک از عوامل مؤثر احتمالی در گروه‌های آزمایش و کنترل استفاده شد. برای توصیف داده‌ها از جدول‌های مقایسه‌ای تعداد، نمودارها و شاخص‌های پراکندگی مرکزی و از نرم‌افزار SPSS نسخه 25 استفاده می‌شود. سطح معناداری آزمون‌ها 05/0 در نظر گرفته می‌شود.
برای رعایت نکات اخلاقی از کد پرونده به جای نام بیمار در پرسش‌نامه استفاده می‌شود. در این مطالعه هزینه‌ای بر شرکت‌کنندگان تحمیل نشده و سودی که بیماران و جامعه از این مطالعه خواهند برد به شرکت‌کنندگان توضیح داده می‌شود.
یافته‌ها
در گروه کنترل، کل روزهای تأخیر 25±3 روز بود (شامل تأخیر بیمار 8±2 روز و پزشک 17±1 روز)؛ در گروه آزمایش، تعداد روزهای تأخیر کل، تأخیر مرتبط با بیمار و پزشک به ترتیب 100±6، 33±6 و 66±7 روز بود. در جدول شماره 1، نوع و مقدار تأخیر منتسب در تشخیص بیماران سلی در گروه‌های تحت مطالعه آمده است.
بر اساس یافته‌ها تجویز «آزمایش خلط در اولین ویزیت» توسط پزشک برای افراد مشکوک به سل به تنهایی بالاترین تأثیر مثبت را در تشخیص به موقع بیماران سل ریوی داشت
(161=Odds Ratio CI، 20-1260=CI، 001/0>P). اخذ عکس ریه به تنهایی (و عدم تجویز آزمایش خلط) از متغیرهایی با تأثیر زیاد در به تأخیر انداختن تشخیص بیماران سل ریوی خلط مثبت بود. (33=Odds Ratio CI، 3/4-256=CI، 001/0>P).
بیماران سلی که به مطب‌ها مراجعه کرده بودند با تأخیر نسبتاً بالایی شناسایی شده بودند (9=Odds Ratio CI، 4/2-33= CI، 001/0>P). شناسایی بیماران سلی ایرانی نسبت به افغانستانی با تأخیر همراه بود. پزشکان عمومی نسبت به متخصصین و پرسنل بهداشتی با تأخیر بیماران سلی را تشخیص داده بودند. جنس و شغل بیماران بر تشخیص بهنگام بیماران تأثیر نداشت. عوامل مؤثر احتمالی و اندازه اثر آن‌ها در جدول شماره 2 آمده است.
بحث
میانگین روزهای تأخیر تشخیص بیماران 100 روز بود و عمده تأخیر تشخیص با میانگین 66 روز متوجه پزشکان و سیستم بهداشتی و درمانی بود. این یافته با مطالعات داخلی هماهنگی دارد [6-8، 11-13]. مطابق پژوهش‌های داخلی، این میزان تأخیر در سیستم بهداشتی و درمانی، مشابه مطالعه حبیب‌‌زاده با 65 روز و کمتر از مطالعات ناصحی در ایران، رضایی‌طلب و نیز میرسعیدی و همکاران در بیمارستان مسیح دانشوری به ترتیب با 92، 99 و 108 روز بوده است [11-13]. بر عکس در مطالعه لوشر، میزان تأخیر بیماران بسیار بیشتر از تأخیر سیستم بهداشتی بوده است [14].
در مطالعه‌ای در 7 کشور مدیترانه شرقی، سیستم بهداشتی و درمانی عامل اصلی تأخیر در ایران، پاکستان و مصر ذکر شده، درحالی‌که در سوریه، سومالی، یمن و عراق عمدتاً مربوط به بیمار معرفی شده است [15]. به نظر می‌رسد برای کاهش مؤثر تأخیر در تشخیص سل در استان قم رویکرد آموزش و اطلاع‌رسانی به پزشکان بیشترین تأثیر را داشته باشد.
بین محل سکونت و جنسیت با تشخیص زودرس بیماران ارتباطی مشاهده نشد. در برخی مطالعات، تأخیر تشخیص در مناطق روستایی بیشتر بود [16، 17]. پایین بودن درصد جمعیت روستایی در استان در کنار نزدیک بودن روستاها به مرکز استان و افزایش دسترسی به خدمات مراکز بهداشت محلی، تأخیر در تشخیص در مناطق روستایی استان قم را کاهش داده است.
در این مطالعه، آگاهی بیماران از وجود خدمات تشخیصی رایگان سل در مراکز بهداشتی از عوامل مؤثر در کاهش تأخیر در تشخیص بیماران سلی بود، به‌طوری که ناآگاهی، تأخیر را تا 3/2 برابر افزایش داده بود. به نظر می‌رسد افزایش آگاهی عموم جامعه درباره خدمات تشخیصی و درمانی بیماری‌های تحت مراقبت مراکز بهداشتی، از جمله سل می‌تواند در ارتقای سلامت جامعه نقش اساسی داشته باشد.
از طرفی، محل تشخیص بیماری سل در فرد نقش مؤثری در کاهش تأخیر داشت، به‌طوری که بیمارانی که برای تشخیص بیماری خود به مطب‌ها و بیمارستان‌ها مراجعه کرده بودند، دیرتر از بیمارانی که به مراکز بهداشتی مراجعه کرده بودند، تشخیص داده شده‌اند که نشان از اهمیت شناساندن خدمات تشخیصی و درمانی و بیماری‌های تحت مراقبت کشوری در مراکز بهداشتی به عموم جامعه است. در برخی مطالعات، افزایش آگاهی عمومی تأکید شده است [5، 7، 13].
مراجعه بیمار به متخصص ریه و سایر پزشکان متخصص برای تشخیص بیماری از راهکارهای دیگر کاهش تأخیر در شناسایی بیماری در مقایسه با پزشکان عمومی شناخته شد. از طرفی، بین همه عوامل تحت بررسی در کاهش تأخیر سل، مهم‌ترین عامل تأثیرگذار، تجویز آزمایش خلط در اولین ویزیت توسط پزشکان در بیمارانی بود که بیش از 3 هفته سرفه داشتند
(161=OR، 001/0>P). به نظر می‌رسد آموزش و ارتقای آگاهی پزشکان عمومی می‌تواند در تشخیص بهنگام بیماری سل در جامعه کمک‌کننده باشد. در برخی مطالعات به افزایش آگاهی عمومی و آگاهی پزشکان برای کاهش تأخیر توجه شده است [12، 13].
بر اساس یافته‌ها، عدم تجویز آزمایش خلط و بسنده کردن پزشک معاینه‌کننده به عکس ریه به تنهایی از متغیرهای با تأثیر زیاد در به تأخیر انداختن تشخیص بیماران سل ریوی خلط مثبت بود. 36 درصد از بیماران با تأخیر تشخیص در مقایسه با 2 درصد بیماران با تشخیص بهنگام، آزمایش خلط نداده و فقط به گرفتن عکس ریه توصیه شده بودند و ارتباط معنادار با اندازه اثر بالایی برای آن مشاهده شد
(33=OR، 001/0>P). در مطالعه مصیب و همکاران، انجام رادیوگرافی سینه در اولین ویزیت میزان تأخیر در تشخیص این بیماری را کاهش داد [7].
به نظر می‌رسد آگاه‌سازی و اطلاع‌رسانی به عموم پزشکان در ارجاع بیماران مشکوک به سل به مراکز بهداشتی برای اخذ آزمایش خلط در کنار انجام رادیوگرافی سینه در تشخیص زودهنگام سل واگیردار می‌تواند بسیار مؤثر باشد.
جنس و شغل عامل تأثیرگذار در تشخیص به‌موقع بیماران سلی شناخته نشد و مشابه مطالعات دیگر است [6، 12، 14].مطالعه‌ای در برزیل، جنس زن و بیکاری را بر تأخیر مؤثر دانسته است [10]. در این مطالعه، ملیت متغیر تأثیر‌گذاری بود، به‌طوری که ملیت افغانستانی در مقایسه با ایرانی تأخیر کمتری در تشخیص داشتند. به نظر می‌رسد شیوع بالای سل در افغانستانی‌ها باعث شده است که سطح تماس آن‌ها با بیماری و بیماران سلی بالا باشد و در نتیجه، آگاهی آن‌ها را در تشخیص و درمان بیماری، از جمله مراجعه به‌موقع به مراکز بهداشتی هنگام داشتن علائم شبیه سل را افزایش دهد. در مطالعه‌ای نبود بیماری سل در خانواده یکی از عوامل تأخیر معرفی شده است [9].
محل اولین مراجعه در تشخیص به‌موقع اهمیت داشت. گروهی که کمترین تأخیر در تشخیص را داشت (کنترل)، با شروع علائم بیماری بیشتر به مراکز بهداشتی مراجعه کرده بودند و گروهی که بیشترین تأخیر را داشت (آزمایش)، بیشتر به مطب‌ها مراجعه کرده بودند که نشان از لزوم افزایش آگاهی پزشکان مطب‌ها، به‌خصوص پزشکان عمومی، نسبت به بیماری سل دارد. در بیشتر مطالعات، خود‌درمانی و مراجعه بیماران به داروخانه‌ها و طب سنتی و یا مراکز درمانی خصوصی باعث به تأخیر انداختن تشخیص سل شده است. چنانچه این بیماران به مراکز بهداشتی سوق داده می‌شدند با کاهش تأخیر همراه می‌شد [18-21]. آموزش این گروه‌ها در ارجاع بیماران مشکوک به سل به مراکز بهداشتی در مراقبت از بیماری سل در جامعه کمک‌کننده است.
نتیجه‌گیری
درصد قابل توجهی از پزشکان هنگام مشکوک بودن به بیماری سل در یک فرد از تجویز آزمایش خلط از نظر جست‌وجوی میکروب سل غافل هستند و به درخواست عکس قفسه سینه از بیمار اکتفا می‌کنند. آموزش و اطلاع‌رسانی به پزشکان، مراکز درمانی خصوصی، مطب‌ها و داروخانه‌ها در ارجاع بیماران مشکوک به سل به مراکز بهداشتی محل سکونت بیماران می‌تواند باعث تشخیص به موقع بیماری سل شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
ایــن مقاله حاصل طرح تحقیقاتی با کد IR.MUQ.REC.1398.129 و با تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی قم است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مشارکت نویسندگان در این مقاله یکسان است.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از همکاری صمیمانه آقای نیک‌پور، مدیر گروه محترم بیماری‌های مرکز بهداشت استان قم در انجام فرایند تحقیق تشکر و قدردانی می‌کنند.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
بهداشت عمومی
دریافت: 1402/2/4 | پذیرش: 1402/5/14 | انتشار: 1402/5/10
دریافت: 1402/2/4 | پذیرش: 1402/5/14 | انتشار: 1402/5/10
فهرست منابع
1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R. Robbins basic pathology. Edinburgh: Elsevier Health Sciences; 2007. [Link]
2. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R; CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep. 2005; 54(RR-17):1-141. [PMID]
3. Khazaei S, Zahiri A, Hasanbeigi A, Mohammadian-Hafshejani A, Salehiniya H, Saatchi M, et al. [Effect of intensity of sputum smear positive in pulmonary tuberculosis patients at the beginning of treatment on treatment outcome (Persian)]. J Ilam Univ Med Sci. 2016; 24(1):1-7. [Link] [DOI:10.18869/acadpub.sjimu.24.1.1]
4. Buregyeya E, Criel B, Nuwaha F, Colebunders R. Delays in diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in Wakiso and Mukono districts, Uganda. BMC Public Health. 2014; 14:586. [DOI:10.1186/1471-2458-14-586] [PMID] [DOI:10.1186/1471-2458-14-586]
5. Golub JE, Bur S, Cronin WA, Gange S, Baruch N, Comstock GW, et al. Patient and health care system delays in pulmonary tuberculosis diagnosis in a low-incidence state. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9(9):992. [Link]
6. Habibzade S, Ghobadi H, Poorfarzi F, Barak M, Hazrati S, Moeini Jozei A, et al. [Factors associated with delay in diagnosis of tuberculosis in Ardabil province (Persian)]. Iran J Infect Dis Trop Med. 2014; 17(59):17-21. [Link]
7. Shahriyar M, Niazi A, Karimian R, Naroii E, Pishjoo M, Nikoseresht M, et al. [Causes of delay in diagnosis of smear-positive pulmonary tuberculosis patients referred to the tuberculosis center of Zahedan (Persian)]. Zahedan J Res Med Sci. 2012; 14(8):29-32 [Link]
8. Zerbini E, Chirico MC, Salvadores B, Amigot B, Estrada S, Algorry G. Delay in tuberculosis diagnosis and treatment in four proviences of Argentina. Int J Tuberc Lung Dis. 2008; 12(1):63-8. [Link]
9. Malbasa M, Pesut D. Is there delay in diagnosis of pulmonary tuberculosis in an intermediate-to-low TB incidence setting. Pneumologia. 2011; 60(3):138-42. [PMID]
10. Demissie M, Lindtjorn B, Berhane Y. Patient and health service delay in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Ethiopia. BMC Public Health. 200; 2:23. [DOI:10.1186/1471-2458-2-23] [PMID] [DOI:10.1186/1471-2458-2-23]
11. Rezai Talab F, Akbari H, Rezaeetalab GH. [Delay in diagnosis patient with pulmonary tuberculosis (Persian)]. Med J Mashhad Univ Med Sci. 2009; 99:37-40. [Link]
12. Mirsaeidi SM, Tabarsi P, Mohajer K, Falah-Tafti S, Jammati HR, Farnia P, et al. A long delay from the first symptom to definite diagnosis of pulmonary tuberculosis. Arch Iranian Med. 2007; 10(2):190-3. [Link]
13. Nasehi M, Mohammad K, Gouya MM, Madjdzadeh SR, Zamani G, Holakoii K, et al. Health care system delay in diagnosis and treatment of contagious tuberculosis in I.R.IRAN - 2003. Tanaffos. 2003; 2(4):55-64. [Link]
14. Leutscher P, Madsen G, Erlandsen M, Veirum J, Ladefoged K, Thomsen V, et al. Demographic and clinical characteristics in relation to patient and health system delays in a tuberculosis low-incidence country. Scand J Infect Dis. 2012; 44(1):29-36. [DOI:10.3109/00365548.2011.608081] [PMID] [DOI:10.3109/00365548.2011.608081]
15. Bassili A, Seita A, Baghdadi S, AlAbsi A, Abdilai I, Agboatwalla M, et al. Diagnostic and treatment delay in tuberculosis in 7 countries of the Eastern Mediterranean region. Infect Dis Clin Pract. 2008; 16(1):23-35. [DOI:10.1097/IPC.0b013c31815d8d61] [DOI:10.1097/IPC.0b013c31815d8d61]
16. Khazaei S, Roshanaei G, Kousehlou Z, Zahiri A, Mohammadian-Hafshejani A, Salehiniya H. [Assessment of related factors on delay in diagnosis of patients with smear-positive pulmonary tuberculosis (Persian)]. J Isfahan Med Sch. 2015; 33(332):596-603. [Link]
17. Yari M, Soheylizad M, Valipour A, Eftekhari A, Khazaei S, Gholamaliee B. [The factors leading to delayed diagnosis of tuberculosis in Abadan during 2010-2013 (Persian)]. Nafas J. 2016; 3(2):27-33. [Link]
18. Rabin AS, Kuchukhidze G, Sanikidze E, Kempker RR, Blumberg HM. Prescribed and self-medication use increase delays in diagnosis of tuberculosis in the country of Georgia. Int J Tuberc Lung Dis. 2013; 17(2):214-20. [DOI:10.5588/ijtld.12.0395] [PMID] [DOI:10.5588/ijtld.12.0395]
19. Jiang Y, Luo L, Gui M, Liu L, Lin Y, Deng G, et al. Duration and determinants of delayed diagnosis with tuberculosis in Shenzhen, China: A cross-sectional study. Risk Manag Healthc Policy. 2022; 15:1473-81. [DOI:10.2147/RMHP.S367998] [PMID] [DOI:10.2147/RMHP.S367998]
20. Ayalew YE, Yehualashet FA, Bogale WA, Gobeza MB. Delay for tuberculosis treatment and its predictors among adult tuberculosis patients at debremarkos town public health facilities, North West Ethiopia. Tuberc Res Treat. 2020; 2020:1901890. [DOI:10.1155/2020/1901890] [PMID] [DOI:10.1155/2020/1901890]
21. Getnet F, Demissie M, Assefa N, Mengistie B, Worku A. Delay in diagnosis of pulmonary tuberculosis in low-and middle-income settings: Systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2017; 17(1):202. [DOI:10.1186/s12890-017-0551-y] [PMID] [DOI:10.1186/s12890-017-0551-y]
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
