مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
بیماری همه‌گیری ویروس کووید-19‌ در پایان سال 2019 در چین آغاز و به سرعت در سطح جهان گسترش یافت [1]، به‌طوری‌که میلیون‌ها نفر در جهان به این ویروس آلوده و صدها هزار نفر فوت کردند. تظاهرات بالینی کووید-19‌ از اشکال بدون علامت تا علائم بالینی شدید مثل نارسایی تنفسی، سپسیس، شوک سپتیک و سندرم اختلال عملکرد چند عضو متفاوت است [1].
هیچ چیز در طول زندگی ما قابل مقایسه با بزرگی فاجعه کووید-19‌ نیست. آخرین بحران قابل مقایسه همه‌گیری آنفلوآنزای اسپانیایی در سال 1918 تا 1919 ناشی از ویروس H1N1 منشأ مرغی است. حدود 500 میلیون نفر یا یک‌سوم جمعیت جهان به ویروس آنفلوآنزای اسپانیایی آلوده شدند. شیوع آنفلوآنزای اسپانیایی با افزایش مرگ ناشی از خودکشی همراه بود [2].
تعدادی مطالعه برای بررسی تأثیر بحران کووید-19‌ بر سلامت روان مردم عمومی، متخصصان مراقبت بهداشتی و افراد مبتلابه اختلالات روان‌پزشکی انجام شده است. ‌برای مثال، کیو و همکاران [3] یک نظرسنجی در سراسر کشور چین بر 52730 نفر در طول همه‌گیری کووید-19‌ انجام دادند و دریافتند که حدود 35 درصد از شرکت‌کنندگان دچار اختلالات روان‌شناختی بودند. هوانگ و ژائو [4] یک نظرسنجی مبتنی بر وب بر روی 7236 نفر در چین انجام دادند و شیوع کلی اختلال اضطراب عمومی، علائم افسردگی و ناهنجاری‌های خواب، به‌ترتیب 1/35 درصد، 1/20 درصد و 2/18 درصد گزارش شد. 
علاوه‌براین، هائو و همکاران [5] تأثیر روانی همه‌گیری کووید-19‌ را بر روی افراد با یا بدون اختلالات خلقی و اضطرابی مقایسه کردند. آن‌ها مشاهده کردند نگرانی درباره سلامت جسمی، عصبانیت و ایده خودکشی در بیماران روانی نسبت به افراد سالم به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. چندین مورد خودکشی مرتبط با کووید-19‌ نیز در ایالات متحده آمریکا، انگلستان، ایتالیا، آلمان، بنگلادش، هند و سایر کشورها در رسانه‌های جمعی و اخبار روان‌پزشکی طی دوران همه‌گیری کووید-19‌ گزارش شده است [6، 7]. 
برای مثال، یک پیرمرد 66 ساله ‌مبتلابه سرطان گلو پس از مطلع شدن از جواب مثبت ویروس کرونا، در یکی از بیمارستان‌های شهر نیویورک خود را حلق‌آویز کرد [6]. مورد دیگر، مردی 36 ساله ساکن بنگلادش به‌دلیل داشتن علائم سرماخوردگی و به احتمال اینکه شاید به کووید-19‌ آلوده شده باشد، اقدام به خودکشی کرد [8]. علاوه‌براین، رئیس بخش اورژانس یکی از بیمارستان‌های شهر نیویورک که مردی 49 ساله بود، به‌دلیل اینکه شاهد رنج و عذاب بسیار سخت بیماران و مرگشان هنگام مراقبت از بیماران ویروس کرونا بود، با خودکشی به زندگی خود پایان داد [7].
مطالعه ایریش لونگیتودینال نشان داد انزوای اجتماعی و تنهایی با افسردگی و اختلال اضطراب عمومی مرتبط است [9، 10]. علاوه‌براین، گزارش شد هر دو انزوای اجتماعی عینی (تنهایی زندگی کردن) و احساس ذهنی تنها بودن با ایده و رفتار خودکشی در ارتباط است [10].
اضطراب و ترس طی بحران کووید-19‌ ممکن است مربوط به نداشتن اطمینان، ترس از داستان‌های ناشناخته و دلهره‌آور در رسانه‌های اجتماعی باشد [11]. این عوامل ممکن است منجر به ایجاد یا تشدید اختلالات مرتبط با استرس و خودکشی در جمعیت‌های آسیب‌پذیر مانند افراد با سابقه اختلالات روان‌پزشکی، افراد با روحیه حساس، افرادی که در مناطق با شیوع بالای کووید-19‌ زندگی می‌کنند و افرادی که سابقه از دست دادن نزدیکانشان را به‌دلیل کووید-19‌ داشتند، شود [12]. کاهش فعالیت‌های اقتصادی در طی و پس از بیماری همه‌گیری کووید-19‌ احتمالاً تأثیر مضری بر سلامت روان خواهد داشت و منجر به افزایش شیوع اختلالات روان‌پزشکی و رفتار خودکشی می‌شود [13، 14].
همچنین برادن و سالیوان گزارش کردند هر گونه افزایش ریسک برای رفتار خودکشی در شرایط درد مزمن (سردرد، گردن درد، کمر درد و نیز سایر دردهای مزمن) تا حد زیادی به‌دلیل وجود افسردگی یا اضطراب ناشی از درد است [15]. باتوجه‌به مطالب یادشده، این تحقیق باهدف تعیین فراوانی ریسک ایده خودکشی در بیماران مبتلابه کووید-19‌ بستری در بیمارستان آموزشی و درمانی بوعلی سینای قزوین انجام شد. 
روش بررسی
پژوهش حاضر به همه اصول پروتکل‌ها و دستورالعمل‌های توصیه‌شده توسط معاهده هلسینکی درباره رعایت اخلاق در پژوهش پای‌بند بود. تمام شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه دادند.
جامعه آماری ‌این تحقیق را تمام بیماران بستری‌شده با تشخیص عفونت کووید-19‌ در بیمارستان بوعلی سینای قزوین در فصل زمستان سال 1400 (به‌مدت 4 ماه)‌ تشکیل می‌دادند. اساس تشخیص کرونا در پژوهش حاضر با شواهد تیپیک در سی‌تی‌اسکن ریه یا مثبت بودن تست پی‌سی‌آر اختصاصی از ترشحات اوروفارنکس بود.
تعداد نمونه لازم به روش متوالی با استفاده از مطالعه شیرالی و کوکبی با در نظر گرفتن شیوع 11 درصد، دقت 4 درصد و سطح اطمینان 95 درصد و ریزش 10 درصد، 258 در نظر گرفته شد [16].

شرایط ورود به مطالعه علاوه‌بر عفونت با پی‌سی‌آر، محدوده سنی 15 تا 65 سال، نداشتن سابقه اختلالات روان‌پزشکی و خودکشی، نداشتن سابقه مصرف داروهای روان‌پریشی، نداشتن سابقه مصرف موادمخدر، نداشتن معلولیت ذهنی، عدم کاهش سطح هوشیاری، نداشتن سابقه خانوادگی اختلالات روان‌پزشکی و نداشتن سابقه خانوادگی خودکشی، سکونت در استان قزوین، تمایل به شرکت در طرح پژوهشی و تکمیل فرم رضایت‌نامه و تکمیل کامل پرسش‌نامه بود. از شرایط خروج از مطالعه، می‌توان به درخواست بیمار برای خروج از پژوهش اشاره کرد.
از ابزار پرسش‌نامه‌ای دو‌بخشی در این پژوهش استفاده شد: بخش اول پرسش‌نامه، شامل ویژگی‌های جمعیت‌شناختی (سن، جنس، میزان درآمد، میزان تحصیلات، محل سکونت، شغل، وضعیت تأهل، سابقه طلاق در والدین، ‌سابقه فوت ناشی از کرونا در نزدیکان و دوستان، وجود بیماری‌های زمینه‌ای جسمی، تعداد روزهای بستری، سابقه انتوباسیون (شدت کرونا) و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است. بخش دوم، شامل مقیاس سنجش افکار خودکشی بِک بود که یک ابزار خود‌سنجی 19 سؤالی برای آشکار شدن و اندازه گرفتن شدت نگرش‌ها، رفتارها و برنامه‌ریزی برای انجام خودکشی اشت.
پنج سؤال اول، میل آزمودنی به زنده بودن یا مردن را اندازه می‌گیرد. سؤالات 6 تا 9 و 10 تا 19 به‌ترتیب خودکشی منفعل و خودکشی فعال را می‌سنجند. هر سؤال خود 3 گزینه دارد، درجه نقطه‌ای مقیاس از صفر تا 2 است (نمره صفر یعنی هیچ، نمره 1 یعنی تا حدودی و نمره 2 یعنی زیاد). دامنه نمرات میل به مردن با 5 سؤال از صفر تا 10، خودکشی منفعل با 4 سؤال از صفر تا 8 و خودکشی فعال با 10 سؤال از صفر تا 20 است و نمره کلی فرد براساس جمع نمرات از صفر تا 38 قرار دارد و در این آزمون هرچه امتیاز فرد بیشتر باشد، میزان افکار خودکشی او بیشتر است [17].
مقیاس افکار خودکشی بِک با آزمون‌های استانداردشده بالینی و گرایش به خودکشی همبستگی بالایی دارد. ضرایب همبستگی آن برای بیماران بستری‌ 90/0 است. مقیاس افکار خودکشی بِک پایایی بالایی دارد. با استفاده از روش آلفای کرونباخ ضرایب 87/0 تا 97/0 به دست آمده است [17]. میزان افکار خودکشی افراد در این پرسش‌نامه به‌صورت فاقد افکار خودکشی (نمره صفر تا 3)، افکار خودکشی کم (نمره 4 تا 11) و افکار خودکشی پرخطر (نمره 12 تا 38) سنجیده می‌شود.
علاوه‌براین، در مطالعه‌ای که بین سربازان نیروی زمینی سپاه در تهران انجام شد، نتایج نشان داد روایی هم‌زمان مقیاس افکار خودکشی بِک با پرسش‌نامه سلامت عمومی برابر با 76/0 و اعتبار آن با استفاده از روش آلفای کرونباخ برابر با 95/0 است [17].
در این طرح، باتوجه‌به اینکه بیمارستان بوعلی سینای قزوین مرکز بیماران کرونا بود، محقق (دانشجوی پزشکی) با رعایت تمام پروتکل‌ها در بخش بیماران حضور یافت و 330 پرسش‌نامه در طی 3 ماه به بیماران بخش توزیع کرد که در این میان 240 نفر همکاری کردند و پرسش‌نامه‌ها را تحویل دادند و تکمیل کردند. درنهایت 26 پرسش‌نامه به‌علت نقص در پاسخگویی توسط بیماران حذف، داده‌های حاصل از 206 بیمار مطالعه‌شده وارد اکسل و با نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 23 تجزیه‌و‌تحلیل شد.
در ادامه برای تجزیه‌و‌تحلیل، از آمار توصیفی (شامل شاخص‌های مرکزی و پراکندگی) و آمار استنباطی (کای اسکوئر و آنووا) استفاده شد. تست رگرسیون لجستیک چند‌متغیره برای بررسی ارتباط متغیرهای جمعیت‌شناختی و ریسک فاکتورهای رایج با ریسک ایده خودکشی استفاده شد. سطح معناداری برای تمام نمونه‌ها 05/0‌P< در نظر گرفته شد. 
یافته‌ها
درمجموع، 206 بیمار مبتلابه کووید-19 بستری‌شده در بیمارستان بوعلی سینای قزوین پرسش‌نامه را تکمیل کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 8/16‌±‌9/47 سال بود. جدول شماره 1 سایر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و فراوانی متغیرها را نشان می‌دهد. میانگین طول مدت بستری بیماران 6/7‌±9/7 روز بود که کمترین و بیشترین طول مدت بستری بیماران به‌ترتیب 1 و 90 روز گزارش شد (05/0‌<P). از بین شرکت‌کنندگان، 8/12 درصد بیماران ریسک بالای افکار خودکشی و 7/14 درصد بیماران ریسک پایین افکار خودکشی داشتند. بیمارانی که در ریسک بالای ایده خودکشی بودند، نسبت به سایرین جوان‌تر بودند، به گونه‌ای که میانگین سنی در این بیماران 5/12‌±‌9/31 بود (001/0>P).
نتایج نشان داد بین جنسیت و ریسک ایده خودکشی رابطه معناداری ازنظر آماری دیده نشد، به‌گونه‌ای‌‌که 11 مرد (7/40 درصد) و 16 زن (3/59 درصد) ریسک بالای خودکشی داشتند (715/0=P). علاوه‌براین، با استفاده از تست کای اسکوئر جدول شماره 2 نشان داد بین متغیرهایی مثل سطح تحصیلات، میزان درآمد متوسط ماهیانه، محل سکونت، شغل، سابقه طلاق در والدین و ریسک ایده خودکشی رابطه معناداری ازنظر آماری وجود ندارد (05/0‌<‌P) (جدول شماره 2).
 تجزیه‌و‌تحلیل لاجستیک چند‌متغیره نشان داد سن  بالا عامل محافظتی برای ریسک ایده خودکشی است. درمقابل، بیماران مجرد، دارای سابقه فوت ناشی از کرونا در نزدیکان، دارای سابقه بیماری زمینه‌ای در ریسک بالای ایده خودکشی بودند (جدول شماره 3). 
بحث
این تحقیق باهدف تعیین فراوانی ریسک ایده خودکشی در بیماران مبتلابه کووید-19 بستری در بیمارستان آموزشی و درمانی بوعلی سینای قزوین انجام شد. داده‌های حاصل از 206 بیمار مبتلابه کووید-19 بستری‌شده در بیمارستان بوعلی سینا نشان داد که 8/12 درصد از بیماران در ریسک بالای دارای افکار خودکشی هستند. این داده‌ها تفاوت قابل‌توجهی با داده‌های شناسایی‌شده در جمعیت عمومی در دوران پیش از همه‌گیری در ایران ندارد، زیرا ‌براساس مطالعه ملکوتی و همکاران در شهر کرج، شیوع افکار خودکشی بین جمعیت عمومی 7/12 درصد گزارش شد [18].
در زمان همه‌گیری کووید-19، در مطالعه دِویلدِر و همکاران که بر روی دانشجویان کارشناسی و کارشناسی ارشد (315/N=16) در ایالت متحده آمریکا انجام شد، یافته‌های این مطالعه، افکار خودکشی را 4/13 درصد و تلاش برای خودکشی را 3/1 درصد گزارش کرد. شیوع هریک از معیارهای پیامد مرتبط با خودکشی بین کسانی که علائم/تشخیص کووید-19را گزارش کرده بودند و بین افرادی که شدت علائم کووید-19 بیشتر داشتند، بیشتر بود. برای مثال، بین پاسخ‌دهندگان به افکار خودکشی، 8/53 درصد از کسانی که به‌دلیل کووید-19 در بیمارستان بستری شده بودند نیز اقدام به خودکشی کردند [19].
بناونته‌-‌فرناندز و همکاران، مطالعه‌ای بر بیماران بستری ناشی از کووید-19 در بیمارستان دانشگاهی سان سیسیلیو (گرانادای اسپانیا) بین مارس تا مه سال 2020 انجام دادند. 36 بیمار مبتلابه کووید-19 ارزیابی شدند. افکار خودکشی در 7/16 درصد و رفتارهای خودکشی در 6/5 درصد از بیماران مشاهده شد. علاوه‌براین، خطر خودکشی عمدتاً با درمان فعال یک بیماری روان‌پزشکی و سیگار کشیدن فعال مرتبط بود. ارتباط معناداری بین تأثیر روانی و خطر خودکشی یافت نشد [20].
نتایج مطالعه حاضر نسبت به دیگر کشورها، شیوع افکار خودکشی پایین‌تری گزارش کرد که احتمالاً افزایش حمایت اجتماعی، تاب‌آوری بالای مردم، احساسات مثبت درمورد اقدامات قرنطینه و ایمان به خدا می‌تواند به‌عنوان عوامل محافظتی مهم در برابر افکار خودکشی مطرح شود.
در مطالعه حاضر، با وجود اینکه در مورد جنسیت و ریسک ایده خودکشی رابطه معناداری ازنظر آماری دیده نشد، از بین بیمارانی که ریسک بالای ایده خودکشی داشتند، 3/59 درصد ز آن‌ها خانم بودند. از بین عوامل اجتماعی و جمعیت‌شناختی، جنسیت زن یکی از عوامل خطر رفتارهای خودکشی است، اگرچه طبق سازمان بهداشت جهانی، زنان کمتر از مردان دست به خودکشی می‌زنند [20]. مشاهده رابطه معنادار دررابطه‌با جنسیت در مطالعه ما می‌تواند ناشی از کم بودن تعداد نمونه باشد. بااین‌حال، همان‌طور که در این بررسی تخمین زده می‌شود، زنانی که در معرض خطر بیشتری برای رفتار خودکشی هستند، باید توجه بیشتری برای اطمینان از سلامت روانی آن‌ها شود.
بااین‌حال، سایر عوامل اجتماعی و جمعیت‌شناختی که خطر رفتار خودکشی را افزایش می‌دهند، شامل داشتن سطح تحصیلات پایین، اقتصادی پایین‌تر، شهرنشین بودن، بیکار بودن و به‌ویژه مجرد بودن ازنظر وضعیت تأهل بود. بدیهی است که این افراد مجرد بدون شریک زندگی یا فرزند، پس از اعمال قرنطینه و محدودیت‌های اجتماعی، وضعیت روانی‌شان، از جمله اقدام به خودکشی بدتر می‌شود؛ بنابراین استراتژی‌های مرتبط با تعامل برخط با دوستان و اقوام همراه با دسترسی به خدمات روان‌پزشکی از راه دور بسیار توصیه می‌شود. همچنین فوت اقوام یا آشنایانی که بر اثر بیماری کووید-19 فوت کرده‌اند، به‌عنوان یکی دیگر از عوامل خطر ایده خودکشی مرتبط با کووید-19 بود.
مطالعات انجام‌شده در هند و بنگلادش، عوامل استرس‌زایی مانند ناراحتی در قرنطینه، بیگانه‌هراسی، تحریم اجتماعی، از دست دادن خانواده و تنهایی، استرس شغلی ناشی از کووید-19 عدم دسترسی به الکل، احساس ناراحتی در زمان به تعویق افتادن امتحان و غیره را شناسایی کرد. 
در مطالعات همه‌گیر قبلی، عمدتاً 4 نوع عامل خودکشی شامل 1. ترس از آلوده شدن، 2. منزوی شدن ازنظر اجتماعی، 3. تجربه اختلال در زندگی عادی و 4. تجربه بار بیماری طولانی‌مدت را شناسایی کردند [21]. مطالعه ما بیشتر موارد ایده خودکشی را در جوانان و مجردها و کسانی که اقوام‌شان را به‌دلیل این بیماری از دست داده بودند، گزارش کرده بود. 

باتوجه‌به مطالعه حاضر و مطالعات انجام‌شده دیگر، ریسک افکار خودکشی در بیماران مبتلابه کووید-19 و افراد سالم در دوره همه‌گیری کووید-19 نسبتاً چشمگیر است.
علاوه‌براین، علائم روان‌پزشکی مداوم مانند افسردگی، اضطراب و اختلال روان‌پزشکی بین بیماران مبتلابه کووید-19 که زنده مانده‌اند، شاید با عوامل روانی و آسیب عصبی‌زیستی مرتبط باشد. علائم عصبی مرتبط با کووید-19  مثل آنوسمی، پیری، سرگیجه، سردرد و تشنج ممکن است برای مدت طولانی پس از بیماری حاد کووید-19 باقی بماند. بسیاری از بازماندگان کووید-19 پس از بهبود از بیماری اولیه خود، علائم فیزیکی مداوم مانند سرفه، خستگی، تنگی نفس و درد را تجربه می‌کنند. احتمال زیادی وجود دارد که علائم بیماری‌های روانی، عصبی و جسمی و همچنین آسیب التهابی به مغز در افراد مبتلابه سندرم پس از کووید-19، افکار و رفتار خودکشی را در این جمعیت بیمار افزایش دهد. همچنین‌ بازماندگان کووید-19 بدون علائم پس از کووید-19 نیز ممکن است در معرض خطر خودکشی باشند [22].
درنتیجه، یک مدیریت مناسب شرایط روان‌پزشکی، عصبی و پزشکی شاید خطر خودکشی را بین مبتلایان کووید-19 کاهش دهد. بنابراین استراتژی‌های لازم برای برطرف کردن عوامل خطر خودکشی و عوامل استرس‌زای واقعی خودکشی با تمرکز بر گروه‌های خاص توصیه می‌شود.
از نقاط قوت این مطالعه این است که تعیین فراوانی ریسک افکار خودکشی در بیماران مبتلابه کووید-19 می‌تواند به کادر درمان کمک کند که افراد با ریسک بالا را شناسایی کنند و به روان‌پزشک یا مشاور ارجاع دهند که از خودکشی در این دوره همه‌گیری جلوگیری کند.
این مطالعه در اوج کرونا و بستری‌های فراوان بیماران کرونایی در بیمارستان با مرگ‌و‌میر بالا در ایران انجام شد و اکنون این همه‌گیری کنترل شده است، اما باتوجه‌به احتمال وقوع همه‌گیری‌های دیگر و تبعات روانی آن مانند خودکشی در آن‌ها، ارزیابی این پدیده مهم مفید به نظر می‌رسد. ضمناً این مطالعه در حالی انجام شد که هیچ مطالعه مشابهی در ایران انجام نشده بود که این مطلب می‌تواند نقطه قوت مطالعه باشد و از طرفی از نقاط ضعف این مطالعه می‌توان به این نکته اشاره کرد که نتایج آن باتوجه‌به حجم نمونه کوچک در یک شهر قابل تعمیم به کل بیماران بستری کرونایی نیست، البته هدف مطالعه فقط بررسی خودکشی در بیمارستان بود.


نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد یافته‌های ما با داده‌های شناسایی‌شده افکار خودکشی در جمعیت عمومی در دوران پیش از همه‌گیری در ایران تفاوت قابل‌توجهی نداشت، به‌طوری‌که حدود 8/12  درصد از بیماران مبتلابه کووید-19 بستری‌شده در بیمارستان بوعلی سینای قزوین ریسک بالای ایده خودکشی داشتند. تحلیل داده‌ها نشان داد مواردی چون زن بودن، جوان بودن، مجرد بودن و اقوام یا آشنایانی که بر اثر بیماری کووید-19 فوت کردند، به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده‌‌های مستقل برای خودکشی بودند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
همه مراحل مطابق با اصول اخلاقی توصیه‌شده اعلامیه هلسینکی بود. همه شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه خود را اعلام کردند. این مقاله با (کد اخلاق: IR.QUMS.REC.1400.031) در دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قزوین تصویب شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه پزشکی عمومی بود. این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیر انتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
نویسندگان در این مطالعه به شکل مساوی مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از زحمات تمام کارکنان بیمارستان  بوعلی سینا  و مصطفی سرگل تشکر و قدردانی می‌کنند.