زمینه و هدف: مراقبت بهداشتی با کیفیت، بستگی به اطلاعات کامل و جامع پرونده پزشکی دارد. اما مراقبت با کیفیت بدون وجود اطلاعات صحیح، بسیار دشوار است. با توجه به اهمیت رعایت اصول تشخیص‌نویسی در پرونده‌های بالینی و استفاده‌های آموزشی، درمانی، تحقیقاتی، قانونی و آماری از آنها و عدم اطلاع از وضعیت موجود، این پژوهش به‌منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص‌نویسی در پرونده‌های بالینی بیمارستان‌های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم انجام گرفت.

روش بررسی: این پژوهش به روش توصیفی - تحلیلی در سال 1393 بر روی پرونده‌های پزشکی بیماران بیمارستان‌های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم (مشتمل بر 6 مرکز) انجام شد. نمونه آماری، 398 عدد برآورد گردید. جهت گردآوری داده‌ها از چک‌لیست استفاده شد. داده‌ها به کمک آزمون دقیق فیشر و تی‌مستقل تجزیه و تحلیل شدند.

یافته‌ها: در این مطالعه با بررسی میزان رعایت اصول تشخیص‌نویسی در پرونده‌های پزشکی، بیشترین موردی‌که رعایت شده بود میزان رعایت اصول تشخیص‌نویسی با 58% بود. پس از آن، اصول ثبت اقدامات پزشکی با 50% و علل خارجی حوادث با 5/5% به ترتیب در مکان‌های دوم و سوم قرار داشتند.

نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج این مطالعه، توجه و اهتمام بیشتر مسئولین، پزشکان و کارشناسان مدارک پزشکی به این امر در بیمارستان‌های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم و برگزاری کلاس‌های آموزشی برای پزشکان، کادر پذیرش و پرستاری ضروری به‌نظر می‌رسد