مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
سندرم حاد کرونری تحت عنوان انفارکتوس میوکارد با بالارفتن قطعه ST، انفارکتوس میوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST و آنژین صدری ناپایدار تعریف می‌شود (1،2). هرچند سندرم کرونری حاد در کشورهای اروپایی و آمریکا روند نزولی پیدا کرده است، اما همچنان به‌عنوان شایع‌ترین علت مرگ در زیرگروه بیماران قلبی - عروقی قرار دارد. باوجود به‌کارگیری روش‌های درمانی جدید، ابتلا به سندرم حاد کرونری و مرگ‌ومیر ناشی از آن در کشور روند صعودی دارد (3،4). بیشتر این بیماران جهت سیر درمان در بخش‌های مراقبت ویژه بستری می‌شوند (5). بیماران بستری در بخش‌های ویژه با تنش‌های محیطی، فیزیکی و روانی مواجه هستند (6). اختلالات خواب در بیماران بستری در بخش CCU نسبتاً شایع است. در گزارش‌ها حدود 70% بیماران قلبی، اختلال خواب را ذکر کرده‌اند (7،8). به‌نظر می‌رسد اختلال خواب در بخش مراقبت ویژه منجر به دلیریوم، طولانی شدن مدت بستری و افزایش مورتالیتی می‌شود. همچنین اختلال خواب با اختلال عملکرد سیستم ایمنی، اختلال در مقاومت به عفونت، تغییر در تعادل نیتروژن، اختلال در ترمیم زخم و پیامدهای قلبی - تنفسی و عصبی همراه است (11-9). اختلال خواب، یک استرسور مهم در بخش مراقبت ویژه می‌باشد (12)، که ممکن است در پی داروهای مصرفی، مانیتورینگ و سر و صدای بخش ایجاد شود (13). بنابراین، هرگونه اختلال در کمّیت، کیفیت و یا الگوی خواب می‌تواند تأثیر منفی چشمگیری بر عملکرد و سلامت جسمی - روانی فرد داشته باشد (14). مداخلات پرستاری در بخش مراقبت ویژه بر کاهش استرس‌های محیطی و افزایش خواب بیماران استوار است (15)؛ لذا شناسایی مشکلات خواب در این بیماران از موارد ضروری است. اگرچه تعدادی پرسشنامه برای اندازه‌گیری میزان کیفیت خواب در دسترس می‌باشد، ولی وجود یک پرسشنامه معتبر، کوتاه و دارای قابلیت درک ساده برای پایش نشانه‌های ناشی از اختلال خواب لازم است. یک پرسشنامه، زمانی معتبر است که ویژگی‌هایی مختلف روان‌سنجی آن مانند روایی و پایایی مورد بررسی قرار گرفته باشد (16). این سؤال مطرح است که کفایت پرسشنامه‌های متفاوت سنجش کیفیت خواب در بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه چگونه است؟. در همین راستا، در این مطالعه پرسشنامه خواب ریچارد کمپل (Richards Campbell Sleep Questionnaire, RCSQ) و پرسشنامه خواب بیمارستان سنت‌ماری (St Mary's Hospital Sleep Questionnaires, SMHSQ) که به‌طور رایج مورد استفاده قرار می‌گیرند از نظر ویژگی‌های روان‌سنجی‌، همچنین همبستگی ابعاد متناظر آنها مورد بررسی قرار گرفت.
 
روش بررسی
این پژوهش به روش توصیفی از نوع همبستگی بر روی بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری بستری در بخش CCU بیمارستان ولی‌عصر(عج) شهر قم در فاصله زمانی تیرماه 1396 تا اردیبهشت‌ماه سال 1397 انجام شد. 72 بیمار با استفاده از مطالعات پیشین براساس آلفا برابر با 5% و ß برابر با 20% وارد مطالعه شدند (17).
معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: تمایل بیمار جهت شرکت در مطالعه، برخورداری از سلامت روانی براساس فرم اولیه ارزیابی بیمار در پرونده، نداشتن سابقه اختلال خواب قبل از بستری‌شدن، داشتن هوشیاری کامل و توانایی در برقراری ارتباط، داشتن سن حداقل 30 و حداکثر80 سال، اولین نوبت بستری بیمار و نداشتن سابقه PCI.
انصراف بیمار از ادامه همکاری و فوت بیمار از معیارهای خروج از مطالعه بود.
پژوهشگر پس از اخذ مجوز از کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه شاهد در روزهای هفته به‌صورت مستمر به بیمارستان حضرت ولی‌عصر (عج) مراجعه و بعد از انتخاب نمونه‌های واجد شرایط(در روز اول بستری) و معرفی خود، بیان اهداف پژوهش و پس از کسب رضایت‌نامه کتبی، اقدام به تکمیل پرسشنامه‌های مشخصات دموگرافیک، ریچارد کمپل و بیمارستان سنت‌ماری کرد. پرسشنامه‌ها در روز اول بستری بیماران تکمیل شدند. درخصوص چگونگی تکمیل پرسشنامه‌ها به بیماران توضیح داده شد و از آنان خواسته شد در مورد هر گویه اگر پرسش و ابهامی دارند مطرح کنند. بیماران در یک محیط آرام و با دادن فرصت کافی اقدام به تکمیل پرسشنامه‌ها کردند که در مجموع، تکمیل پرسشنامه ها حدود نیم ساعت زمان لازم داشت.
همچنین طبق معیار امتیازدهی پرسشنامه پیتزبورگ جهت افتراق تشخیص اختلال خواب قبل از بستری با اختلال خواب ناشی از بستری بیمار، در صورت دریافت امتیاز صفر تا 4 وارد مطالعه شدند.
علاوه بر پرسشنامه اطلاعات جمعیت‌شناختی (سن، وزن، قد، وضعیت تأهل، شغل، میزان تحصیلات، سابقه دیابت، سابقه مشکلات ریوی، سابقه مصرف سیگار و دخانیات، سابقه مصرف داروهای ضد فشارخون، سابقه بستری در بیمارستان و سابقه مصرف داروهای خواب‌آور) کیفیت خواب بیماران به‌وسیله پرسشنامه خواب بیمارستان سنت‌ماری (SMHSQ) و پرسشنامه خواب ریچارد کمپل (RCSQ) سنجیده شد.
پرسشنامه خواب بیمارستان سنت‌ماری در 14 گویه توسط Ellis در سال 1981 ساخته شد. وی چگونگی نمره‌دهی به این پرسشنامه را ذکر نکرد (18). متعاقباً این پرسشنامه توسط Leigh در سال 1988 مورد تحلیل عاملی قرار گرفت، اما هیچ حیطه‌ای برای آن تعیین نشد (19). Hoey در سال 2014 به چهار بُعد {شروع (onset)، عمق(depth)، طول (length) و بیداری(awakenings)} اشاره کرده است. اما در بررسی خود به این نتیجه دست یافت که این پرسشنامه دارای نتایج متضاد و چالش نمره‌دهی بوده و نمره‌دهی آن استاندارد نشده است (20). در جمع‌بندی مطالعات صورت‌گرفته می‌توان گفت نسخه اولیه آن 14 گویه دارد (22-18). اما در مطالعات مختلف تعداد گویه‌های پرسشنامه یازده (13)، دوازده (23،24) و حتی پانزده (25) گزارش شده است. با توجه به اینکه Elllis در سال 1981به‌عنوان سازنده پرسشنامه اقدام به معرفی سیستم نمره‌دهی به ابزار خود نکرد، اما محققین براساس ویژگی‌های مطالعه خود، نمره‌دهی را انجام می‌دهند (21). برهمین اساس، Bagheri nesami در سال 2014 طبق نظر متخصصین، اقدام به نمره‌دهی این پرسشنامه کرد (26).
پرسشنامه خواب ریچارد کمپل توسط Richards در سال 2000 با هدف ارزیابی انجام اقداماتی‌‌ جهت بهبود خواب بیماران در بخش‌های ویژه، ساخته شد. پرسشنامه RCSQ، به‌صورت یک مقیاس آنالوگ بصری 5 گویه‌ای است که تحلیل عاملی مؤلفه‌ها نشانگر یک عاملی بودن آن است (27).Hu  در سال 2016 شش گویه شامل: عمق، تأخیر زمانی (زمان خواب رفتن)، تعداد بیدارشدن،  اثربخشی (درصد زمان‌های بیدار شدن)، کیفیت و سروصدای درک‌شده شبانه را برای آن ذکر کرده است (28). نمرات بین صفر تا 100 (0= بدترین خواب ممکن و 100= بهترین خواب ممکن) است (29) و نمرات احتمالی، دامنه صفر تا 500 را دارند (30). Kamdar در سال 2012، پایایی درون ارزیابان پرسشنامه را خفیف تا متوسط گزارش کرد (31). در مطالعه Missildine (2010) نیز یک همبستگی متوسط بین نمره RCSQ و دقایق خواب زمان شب گزارش شد (32). این پرسشنامه توسط Rahimi و همکاران در سال 2018 به فارسی ترجمه و روایی و پایایی آن تأیید گردید. ضریب همبستگی بین ارزیابان و آلفای کرونباخ به ترتیب 714/0 و 906/0 بود (33). برخلاف SMHSQ، نمره بیشتر نمایانگر خواب بهتر است (31). مقایسه دو ابزار نشان می‌دهد هرکدام دارای گویه‌های مشخص‌کننده عمق خواب و کیفیت خواب از دیدگاه بیمار می‌باشند. سایر گویه‌ها به‌طور ظاهری متناظر نیستند؛ بنابراین لازم است محققین از ابزارهای دقیق اندازه‌گیری استفاده کنند تا بتوان از کیفیت مطلوب تفسیر نتایج اطمینان حاصل کرد. برهمین اساس، گروه COSMIN اقدام به انتشار اصطلاحات و تعاریف مربوط به ویژگی‌های مقیاس‌های اندازه‌گیری مرتبط با سلامت کرده است. چک‌لیست جامع کاسمین (COSMIN) "استانداردهای مبتنی بر اجماع جهت انتخاب ابزارهای اندازه‌گیری سلامت"شامل 9 ویژگی اندازه‌گیری است که در سه حیطه پایایی، روایی و پاسخ‌دهی قرار گرفته‌اند (34). ویژگی‌های یک ابزار عبارت از روایی ‌محتوی، روایی سازه، روایی ملاکی، روایی ساختاری، پایایی، ثبات درونی، خطای اندازه‌گیری (خطای تصادفی یا سیستماتیک نمره بیمار که به دلیل تغییر واقعی در سازه مورد اندازه‌گیری نباشد.)، آزمون فرضیه و پاسخ‌دهی می‌باشد (35). چک‌لیست کاسمین که توسط موکینگ در سال 2016 طراحی شده است؛ ویژگی‌های روان‌سنجی ابزارها را بررسی می‌‌کند.
معیارهای مورد بررسی شامل: روایی (محتوا، ملاکی و سازه)، پایایی(همسانی درونی، آزمون - آزمون مجدد، توافق بین مشاهده‌کنندگان و خطای اندازه‌گیری)، پاسخگویی (حساسیت و قابلیت پاسخگویی به تغییرات) و تفسیرپذیری است. تفسیرپذیری میزان معنی‌دار بودن کیفی حداقل تغییرات با اهمیت در نمره ابزار می‌باشد (36). هریک از این ویژگی‌ها دارای 18-4 گویه (در کل 119 گویه) است. نحوه پاسخگویی در نسخه اصلی به شکل بلی و خیر و در نسخه‌های اصلاح‌شده به‌صورت عالی، خوب، نسبتاً خوب و ضعیف می‌باشد. اگر شواهد کافی دال بر کیفیت روش‌شناسی هرگویه وجود داشته باشد، امتیاز عالی می‌گیرد. درصورتی‌که اطلاعات مربوط به هرگویه به‌خوبی گزارش نشده باشد، اما بتوان فرض کرد که جنبه کیفی آن آیتم در مطالعه مناسب است، امتیاز خوب می‌گیرد؛ اگر در مورد کیفیت روش‌شناسی گویه تردید وجود داشته باشد، امتیاز نسبتاً خوب تعلق می‌گیرد. درصورت مناسب نبودن  کیفیت روش‌شناسی، امتیاز ضعیف به گویه تعلق می‌گیرد (38-36).
این مطالعه در کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیست پزشکی دانشگاه شاهد (به شماره IR.Shahed.REC.1396.21) به تأیید رسید. بیماران با اخذ رضایت‌نامه کتبی وارد مطالعه شدند. به بیماران اهداف پژوهش، نداشتن خطر و بار مالی توضیح داده شد. داده‌ها به کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 18 تحلیل شدند. سطح‌معنی‌داری، کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
 
یافته‌ها
در این مطالعه، 72 بیمار(52 مرد و 20 زن) بررسی شدند. 63 نفر (5/87%) متأهل، 4 نفر (6/5) مجرد و 5 نفر مطلقه (9/6%) بودند.  میانگین سن بیماران، 71/11± 59/59 سال برآورد شد. میانگین کیفیت خواب به‌وسیله پرسشنامه RCSQ، 33/3±84/22و با پرسشنامه SMHQ، 04/2±97/21 به دست آمد (جدول شماره 1). 
 
 
جدول شماره 1: ویژگی‌های نمونه مورد مطالعه

جنسیت**		وضعیت تأهل**			سن*	وزن*	نمره RCSQ*	نمره SMHSQ*
مرد	زن	مجرد	متأهل	مطلقه	59/59± 71/11	77/75± 29/1	84/22±  33/3	92/21 ± 04/2
(2/72)52	(8/27)20	(6/5) 4	(5/87)63	(9/6)5

^*داده‌ها به‌صورت تعداد (درصد) و میانگین ±انحراف معیار بیان شده‌اند.
 
از پیش‌فرض‌های آزمون همبستگی پیرسون، نرمال بودن توزیع متغیر در جمعیت آماری است. با توجه به نرمال نبودن توزیع متغیرها از ضریب همبستگی اسپیرمن جهت آزمون رابطه دو متغیر RCSQ و SMHSQ استفاده شد. بین نمره RCSQ و نمره SMHSQ همبستگی معنی‌داری مشاهده نشد (143/0r=- و 232/0p=)؛ در نتیجه از جنبه آماری بین دو متغیر RCSQ و SMHSQ با یکدیگر رابطه وجود نداشت (نمودار).
 
 

نمودار: پراکنش نشان‌دهنده همبستگی و RCSQ و SMHSQ.
 
براساس معیارهای COSMIN؛ روان‌سنجی پرسشنامه RCSQ در سه بُعد مقایسه با سایر ابزارها، روایی ملاکی، ثبات درونی و ابزار SMHSQ در دو حیطه روایی ملاکی و ثبات درونی گزارش شد، ولی هیچ‌کدام از دو ابزار تمامی ویژگی‌های‌ سایکومتریک را گزارش ندادند (جدول شماره 2).
جدول شماره 2: مقایسه دو پرسشنامه براساس معیارهای COSMIN

روایی محتوی

روایی ساختاری

ثبات درونی

روایی فرهنگی

پایایی

خطای اندازه‌گیری

روایی ملاکی

روایی سازه

پاسخدهی

پرسش از بیماران

پرسش از خبرگان

مرتبط بودن

جامعیت

قابل درک بودن

مرتبط بودن

قابل درک بودن

روایی همگرا

روایی گروه های شناخته‌شده

مقایسه با استاندارد طلایی

مقایسه با سایر ابزارها

مقایسه بین زیرگروه ها

مقایسه قبل و بعد از مداخله

*

*

*

پرسشنامه  خواب ریچارد کمپل

*

*

پرسشنامه خواب بیمارستان سنت ماری

 
بحث
ﭘﮋوﻫﺶ ﺣﺎﺿﺮ ﺑﺎ ﻫﺪف مقایسه پرسشنامه مربوط به بررسی کیفیت خواب بیماران سندرم حاد کرونری صورت گرفت. خواب ماهیت ذهنی دارد و تنها می‌توان آن را توسط بیان خود بیمار ارزیابی کرد (39). استفاده از یک ابزار اندازه‌گیری مناسب به ارزیابی خواب بیماران توسط پرستاران کمک می‌کند. لازم است چنین ابزاری چنان اثربخش باشد که بتوان با آن مداخلات پرستاری را ارزیابی کرد (40). در این مطالعه پرسشنامه کوتاه SMHSQ و پرسشنامه بلند RCSQ جهت ارزیابی کیفیت خواب بیماران سندرم حاد کرونری بستری در بخش‌های مراقبت ویژه قلب با هم مقایسه گردید. براساس پرسشنامه کیفیت خواب بیمارستان سنت‌ماری (SMHSQ)، از بیمار خواسته می‌شود که جنبه‌های مختلف خواب خود را در طی شب قبل گزارش کنند (41). این پرسشنامه دارای پایایی آزمون – بازآزمون مناسب می‌باشد (42). در مطالعه حاضر، نمرات RCSQ و SMHSQ با هم همبستگی ضعیفی داشتند. برخلاف این یافته، در مطالعه  Chenدر سال 2018، همبستگی نزدیکی بین نمرات به‌دست‌آمده توسط دو پرسشنامه ریچارد کمپل و بیمارستان سنت‌ماری  وجود داشت (43). براساس نتایج مطالعه Clarke در سال 2013، بین رضایت بیمار از خواب به‌وسیله این پرسشنامه و اثربخشی خواب توسط آکتی‌گراف،‌ همبستگی قوی مشاهده شد (41). در مطالعه Hoey (2014) مشخص گردید استفاده از پرسشنامه ریچارد کمپل در مقایسه با بیمارستان سنت‌ماری آسان‌تر و سریع‌تر می‌باشد (40). در مطالعه Krotsetis (2017)، ثبات درونی کلی آلفای کرونباخ نسخه آلمانی پرسشنامه ریچاردکمپل، 88/0 بود که به‌صورت عالی گزارش شد (44). در مطالعه Chen (2018)، آلفای کرونباخ نسخه چینی پرسشنامه ریچارد کمپل، 923/0 گزارش شد که نشان‌دهنده پایایی بالا بود، همچنین روایی محتوا 84/0 به دست آمد (43). Clarke در سال 2013 با مقایسه کیفیت خواب از طریق پرسشنامه خواب بیمارستان سنت‌ماری و Actigraphy نشان داد Actigraphy یک روش غیرتهاجمی اندازه‌گیری خواب بوده که براساس فراوانی و شدت حرکات فیزیکی مچ برآورد می‌شود. همچنین بین رضایت بیمار از خواب (سؤال 11) با اثربخشی خواب که به‌وسیله Actigraphy اندازه‌گیری شد؛ همبستگی قوی و معنی‌داری وجود داشت. همبستگی منفی با شاخص تقطیع (Fragmentation Index) مشاهده گردید. کیفیت خواب (سؤال 9) با شاخص تقطیع نیز  همبستگی منفی و غیرمعنی‌داری داشت. تقطیع خواب، شاخصی از بی‌قراری در طی خواب بوده که به‌صورت درصد بیان می‌شود و هرچه شاخص بالاتر باشد اختلال خواب بیشتر است (45).
در این مطالعه با بررسی ویژگی‌های روان‌سنجی دو ابزار سنجش کیفیت خواب (پرسشنامه SMHSQ و پرسشنامه RCSQ) در بیماران سندرم حاد کرونری مشخص گردید باوجود طراحی ابزارهای متعدد برای اندازه‌گیری کیفیت خواب، بیشتر آنان علاوه بر داشتن تفاوت‌هایی در چهارچوب نظری، ابعاد مورد سنجش مفهوم و تعداد گویه‌ها؛ ویژگی‌های سایکومتریک را به‌طور کامل گزارش نکرده‌اند یا از ویژگی‌های سایکومتریک قوی برخوردار نیستند؛ درحالی‌که در یک مطالعه باید از ابزاری روا و پایا با اندازه‌های مناسب و قابل‌پذیرش برای جمعیت هدف استفاده کرد تا قادر به اندازه‌گیری مفهوم موردنظر و تشخیص تفاوت‌های آن مفهوم در جمعیت مورد مطالعه باشد. نتایج بررسی دو ابزار توسط مقیاس COSMIN نشان داد ضریب همبستگی بین ارزیابان و آلفای کرونباخ نسخه فارسی ابزار RCSQ به ترتیب 714/0 و 906/0 می‌باشد (33). همچنین همسانی درونی آن در مطالعات Frisk (29)، Richards (27) و Lareau (30) به ترتیب برابر با 90/0، 92/0 و 82/0 گزارش شده است. از نظر روایی ملاکی، مقایسه RCSQ با اکتی‌گرافی (Actigraphy) و پلی‌سومنوگرافی(PSG) صورت گرفته است (27،41). از نظر روایی گروه‌های شناخته‌شده، مقایسه درک بیماران و پرستاران از خواب بیماران انجام شد (29). روایی سازه توسط سازنده آن انجام و به‌صورت یک عاملی گزارش شده است (27). در مطالعه Abolhasani (45) و باقری نسامی (2014) (22)وPien  (24) نیز آلفای کرونباخ پرسشنامه SMHSQ به ترتیب 91/0، 80/0 و 76/0 به دست آمد. پایایی آزمون- پس‌آزمون نیز خوب بود (18). پایایی کل گویه‌های پرسشنامه از 96/0-70/0 با استفاده از کندال تاو اندازه‌گیری شد (20).
 
نتیجه‌گیری
در مطالعه حاضر نتایج نشان داد این دو ابزار اندازه‌گیری کیفیت خواب، علاوه بر داشتن تفاوت‌هایی در چهارچوب نظری، ویژگی‌های سایکومتریک را به‌طور کامل گزارش نکرده‌اند؛ درحالی‌که در یک مطالعه باید از ابزاری روا و پایا با اندازه‌های مناسب و قابل‌پذیرش برای جمعیت هدف استفاده کرد تا قادر به اندازه‌گیری مفهوم مورد نظر و تشخیص تفاوت‌های آن مفهوم در جمعیت مورد مطالعه باشد. هرچند که هر دو پرسشنامه RCSQ و SMHSQ برای پی بردن به کیفیت خواب مناسب می‌باشند، اما با توجه به استفاده زیاد در تحقیقات مختلف لازم است بر روی این دو پرسشنامه تحقیقات بیشتری صورت گیرد تا تمام ابعاد روان‌سنجی آن تعیین گردد.
 
تشکر و قدردانی
این مطالعه بخشی از یافته‌های پایان‌نامه کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه است. بدین وسیله نویسندگان از تمامی کسانی که در اجرای تحقیق همکاری نمودند، به‌خصوص معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه شاهد و مرکز تحقیقات کارآزمایی بالینی طب سنتی مراتب سپاس خود را نسبت به حمایت مالی و معنوی اعلام می‌دارند.