دوره 15، شماره 2 - ( اردیبهشت 1400 )
جلد 15 شماره 2 صفحات 139-130 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shahhosseini R, Ebrahimi nejad A, Shahba M, Tajoddini S, Ghaedamini H, Farahbakhsh S, et al . Investigation of the changes in CT scan findings in patients with head trauma referred to the emergency department of Shahid Bahonar Hospital in Kerman in 2020. Qom Univ Med Sci J 2021; 15 (2) :130-139
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3021-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3021-fa.html
شاه حسینی رسول، ابراهیمی نژاد علی، شهبا محسن، تاج الدینی شهراد، قائد امینی حسین، فرحبخش سلمان، و همکاران.. بررسی تغییرات یافته های سی تی اسکن در بیماران با ترومای سر مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان شهید باهنر کرمان در سال 1399. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1400; 15 (2) :130-139
رسول شاه حسینی1 
، علی ابراهیمی نژاد1 ، محسن شهبا1 ، شهراد تاج الدینی1 ، حسین قائد امینی* 2، سلمان فرحبخش3 ، سلمان دانشی4 ، کیاوش هوشمندی5 ، مهدی راعی6
، علی ابراهیمی نژاد1 ، محسن شهبا1 ، شهراد تاج الدینی1 ، حسین قائد امینی* 2، سلمان فرحبخش3 ، سلمان دانشی4 ، کیاوش هوشمندی5 ، مهدی راعی6
1- دانشگاه علوم پزشکی کرمان
2- دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان ،medicine.med2002@yahoo.com
3- دانشکده ی علوم پزشکی سیرجان، سیرجان
4- دانشگاه علوم پزشکی جیرفت
5- دانشگاه تهران
6- دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله (عج)
2- دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان ،
3- دانشکده ی علوم پزشکی سیرجان، سیرجان
4- دانشگاه علوم پزشکی جیرفت
5- دانشگاه تهران
6- دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله (عج)
متن کامل [PDF 4144 kb]
(762 دریافت)
| چکیده (HTML) (2883 مشاهده)
متن کامل: (2622 مشاهده)
مقدمه
آسیب تروماتیک مغزی (TBI) یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌و‌میر هستند [1]. فراوانی این صدمات حدود 266 نفر به ازای هر صد هزار نفر در کشورهای توسعه‌یافته برآورد شده است [2].
تخمین زده می‌شود که 3/7 میلیون نفر از مردم آمریکا با معلولیت‌های ناشی از صدمات تروماتیک مغزی زندگی می‌کنند [3]. این صدمات شامل طیفی متنوعی از ضایعات خفیف و برگشت‌پذیر تا شدید و تهدید‌کننده حیات هستند. صدمات خفیف مغزی بدون تغییرات ساختمانی بوده و مبتلایان معمولاً سطح هوشیاری بین 13 تا 15 بر اساس معیار درجه‌بندی کمای گالسکو (GCS) دارند [4].
خون‌ریزی‌های مغزی تروماتیک در یک طبقه‌بندی دیگر به خون‌ریزی‌های اولیـه و تـأخیری تقـسیم می‌شـوند. در خون‌ریزی‌های اولیه، در توموگرافی کامپیوتری اخذ‌شده تـا شش سـاعت اول پـس از ترومـا، شواهد خون‌ریزی مـشاهده می‌شود. در خون‌ریزی‌های تـأخیری مغــزی در سی‌تـی‌اسـکن اولیـه شـواهدی از خون‌ریزی مـشاهده نمی‌شود، اما در سی‌تـی‌اسـکن‌های مجـدد (شش6 ساعت بعد) ممکن است علائم جدیدی پیدا شود [5-9].
عوامل مختلفی مانند GCS در بدو ورود و تغییرات آن، سن، مکانیسم ایجاد ضربه و علائم بالینی در به‌کار‌گیری روش‌های پاراکلینیکی برای بیماران ترومای سر دخیل هستند. در این بین انجام سیتیاسکن یکی از دردسترس‌ترین روش‌های تصویر‌برداری در این بیماران است که اندیکاسیون‌های آن بر اساس کرایترای نیواورلنز در GCS=15 شامل استفراغ، سردرد، سن بالاتر از 60 سال، آمنزی آنته گرید مداوم، وجود شواهد تروما در مناطق بالای کلاویکل، تشنج و بر اساس دستورالعمل ترومای سر کانادا شامل سن بیشتر یا مساوی 65 سال، شواهد شکستکی باز جمجمه، نشانه‌های شکستگی قاعده جمجمه، آمنزی رتروگرید بیشتر از 30 دقیقه، GCS کمتر از 15 در ساعت دوم، استفراغ (بیش از یک مرتبه) و وجود مکانیسم‌های خطرناک تروماست [10].
بیمارانی که لازم است تحت نظر باشند و برای آن ها سیتیاسکن تأخیری انجام شوند در گروه ترومای خفیف سر قرار دارند (GCS=14-15، اختلال عملکرد مغزی، وجود خون‌ریزی واضح و ضایعه). شناسایی این افراد و انجام سیتیاسکن تأخیری در اورژانس برای آن‌ها از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است، زیرا این مرحله ممکن است تنها فرصت انجام سیتیاسکن برای بیماران باشد. اندیکاسون‌های انجام سیتیاسکن در این گروه شامل سابقه هرگونه تغییر در سطح هوشیاری یا اختلال در عملکرد مغز در زمان تروما یا اندکی پس از آن، استفراغ، سردرد، نقص کانونی عصبی، سن بیشتر از 65 سال و کوآگلوپاتی است. انجام سیتیاسکن در شرایطی به جز موارد ذکر‌شده به احتمال زیاد اندیکاسیون نداشته و سبب افزایش هزینه‌ها و ایجاد عارضه برای بیمار می‌شود [11-16]. غیرتهاجمی بودن، سرعت بالای آشکارسازی، حساسیت بالا و ارزان بودن از دیگر مزایای سیتیاسکن هستند [17، 18]. تأثیر استفاده از سیتیاسکن تأخیری سر به عنوان یک مسئله چالش‌برانگیز برای پژوهشگران مطرح بوده است.
اسکنتلینگ و همکاران در ایالات متحده آمریکا نشان دادند که استفاده از سیتیاسکن تأخیری ارزشی در تشخیص خون‌ریزی‌های اینتراکرانیال تأخیری در افراد دچار ترومای مینور سر تحت درمان با آنتی ترومبوتیک ندارد [5].
در پژوهش فروزان و همکاران شیوع یافته‌های منفی سیتیاسکن تأخیری برابر 67 درصد بود. میان علائم بالینی و یافته‌های منفی ارتباط آماری معناداری وجود نداشت [16].
پژوهش ساویولی و همکاران در نروژ نشان داد که 30 درصد موارد سیتیاسکن تأخیری دارای تغییرات بودند [4].
انواع مختلفی از سیتیاسکن وجود دارد که هرکدام در نوعی از ترومای مغزی کاربرد دارد [19] اما تأثیر استفاده از سیتیاسکن تأخیری در افراد با آسیب تروماتیک مغز همچنان یک مسئله چالش‌برانگیز بوده است . با توجه به موارد ارائه‌شده در خصوص اهمیت سیتیاسکن تأخیری در کنار عدم انجام پژوهش مشابه در استان کرمان، پژوهش حاضر انجام شد.
روش بررسی
این پژوهش یک مطالعه مقطعی با هدف تعیین یافته‌های سیتیاسکن تأخیری در بیماران ترومای سر مراجعه‌کننده به بیمارستان باهنر کرمان در سال 1399 بود.
جامعه آماری این پژوهش کلیه بیماران مبتلا به ترومای سر در بازه زمانی فروردین تا آذر ماه سال 1399 و مراجعه‌کننده به بیمارستان شهید باهنر کرمان بودند که در بخش اورژانس بستری شدند و بر اساس اندیکاسیون‌های موجود به روش نمونه‌گیری دردسترس انتخاب شدند. طبق اندیکاسیون‌های موجود و بر اساس کرایتریای نیواورلنز در GCS=15 (استفراغ، سردرد، سن بالاتر از 60 سال، آمنزی آنته گرید مداوم، وجود شواهد تروما در مناطق بالای کلاویکل، تشنج) و بر اساس دستورالعمل ترومای سر کانادا (سن بیشتر یا مساوی 65 سال، شواهد شکستکی باز جمجمه، نشانه‌های شکستگی قاعده جمجمه، آمنزی رتروگرید بیشتر از 30 دقیقه، GCS کمتر از 15 در ساعت دوم، استفراغ بیش از یک مرتبه و وجود مکانیسم‌های خطرناک تروما) برای آن‌ها سیتیاسکن انجام شد [10]. تعیین روش حجم نمونه با استفاده از روش سرشماری انجام گرفت (جهت افزایش دقت، حجم نمونه 3227 نفر در نظر گرفته شد).
معیارهای ورود به پژوهش شامل ابتلا به ترومای سر، داشتن اندیکاسیون انجام سیتیاسکن اولیه [10]، داشتن اندیکاسیون بستری [12]، داشتن اندیکاسیون انجام سیتیاسکن کنترل شامل سابقه هرگونه تغییر در سطح هوشیاری یا اختلال در عملکرد مغز در زمان تروما یا اندکی پس از آن، استفراغ، سردرد، نقص کانونی عصبی، سن بیشتر از 65 سال، کوآگلوپاتی [11] و تمایل جهت شرکت در پژوهش حاضر بود. حجم نمونه با استفاده از سرشماری تعیین شد.
معیارهای خروج از پژوهش شامل ابتلا به مشکلات اعصاب و روان، وجود ترومای اوربیت، وجود اختلالات عصب اپتیک، نیاز سریع بیمار به اتاق عمل، ادم مغزی، آسیب منتشر آکسونی (DAI) و ناقص بودن اطلاعات شرکت‌کنندگان و عدم تمایل جهت ادامه همکاری بود.
جمع‌آوری اطلاعات این پژوهش طی یک سال انجام شد. به این صورت که پس از اخذ کد اخلاق و انجام هماهنگی‌های لازم با مسئولین، روند انجام طرح و اهداف آن به همراه یا خود بیمار توضیح داده شد و از آن‌ها جهت فهم موضوع سؤالاتی پرسیده شد و سپس رضایت‌نامه اخلاقی کامل اخذ شد.
سپس تمامی بیمارانی که به دنبال ترومای سر غیر‌نافذ بر اساس اندیکاسیون‌های موجود [10] تحت Brain CT اولیه قرار گرفته بودند و پس از شش ساعت تحت نظر بودن در اورژانس شرایط ترخیص را دارا نبودند، مجدداً بر اساس اندیکاسیون‌های موجود [11] تحت Brain CT کنترل قرار گرفتند. هر دو Brain CT اولیه و کنترل، توسط عضو هیئت‌علمی جراحی مغز و اعصاب تحت تفسیر قرار گرفت.
سپس اطلاعات در فرم‌های جمع‌آوری اطلاعات که از قبل تهیه شده بود و شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی، شرح حال اخذ‌شده، معاینه بالینی انجام‌شده و یافته‌های رادیوگرافیک بود ثبت شد و تمامی اطلاعات پس از جمع‌آوری توسط نرم افزار SPSS نسخه 25 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. توصیف متغیرهای کیفی، شاخص‌های توزیع فراوانی و درصد مورد استفاده قرار گرفته و متغیرهای کمی با استفاده از میانگین و انحراف معیار توصیف شدند و از آزمون‌های کای مربع (خی دو)، تی مستقل، آنووا و رگرسیون لجستیک جهت تحلیل یافته ها استفاده شد.
یافته‌ها
این پژوهش در میان 3227 شرکت‌کننده انجام گرفت.1832 نفر از شرکت‌کنندگان به دلیل داشتن معیار خروج (عدم انجام CT کنترل) از پژوهش خارج شدند. از میان افراد باقی‌مانده، در 20 نفر از شرکت‌کنندگان تغییرات میان CT اولیه و کنترل مشاهده شد که در 40 درصد (هشت نفر) آن‌ها تغییرات به نفع بهبودی وضعیت بیمار بود (تصویر شماره 1).
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که میانگین و انحراف معیار سن شرکت‌کنندگان در پژوهش حاضر برابر با 4/10±2/43 سال بود. 3/72 درصد (1016 نفر) شرکت‌کنندگان زن بودند و 4/10 درصد (147 نفر) سابقه بیماری کرانیال (شامل بیماری‌های مختلف نورولوژیک از قبیل تشنج، سکته مغزی، مولتیپل اسکلروزیس، سرگیجه، اختلالات حرکتی، مننژیت، انسفالیت، بیماری‌های عروفی مغز، بیماری‌های سیستیمک عصبی، دمانس و آلزایمر) داشتند. نتایج مربوط به میانگین مدت‌زمان بستری، GCS، فشار خون سیستولی و ضربان قلب در شرکت‌کنندگان در جدول شماره 1 ارائه شده است.
نتایج نشان داد که میان جنسیت شرکت‌کنندگان (34/0=P)، فراوانی یافته‌های CT-Scan اول (13/0=P)، استفاده از انواع مختلف دارو در شرکت‌کنندگان (41/0=P)، پیامد (وضعیت نهایی) در شرکت‌کنندگان (19/0=P) با تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید و بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود نداشت. در حالی که بین وجود بیماری زمینه‌ای در شرکت‌کنندگان و تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید ، بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود داشت (04/0=P) و درصد فراوانی شرکت‌کنندگان دارای بیماری کرانیال در گروه دارای تشدید تغییرات نسبت به سایر گروه‌ها به صورت معنادار بیشتر بود. سایر نتایج در جدول شماره 2 ارائه شده‌اند.
نتایج مربوط به تغییرات یافته‌های سیتیاسکن در شرکت‌کنندگان در گروه‌های تشدید‌شونده و بهبود‌یابنده در جدول شماره 3 ارائه شده است. طبق نتایج، در گروه دارای تغییرات (20 شرکت‌کننده) 40 درصد موارد (هشت نفر) کاهش خون‌ریزی، 35 درصد موارد (هفت نفر) افزایش خون‌ریزی و 25 درصد موارد (پنج نفر) ایجاد خون‌ریزی جدید داشتند.
نتایج نشان داد که بین سن شرکت‌کنندگان، GCS، فشار خون سیستولی، PR و مدت‌زمان بستری با تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید و بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود ندارد (جدول شماره 4).
نتایج حاصل از رگرسیون لجستیک در جدول شماره 5 ارائه شده است که بر اساس آن میان هیچ‌کدام از متغیرهای سن (21/0=P)، جنسیت (09/0=P)، مصرف دارو (85/0=P)، ترخیص (45/0=P)، با نتایج سیتیاسکن تأخیری ارتباط آماری معناداری وجود نداشت. در حالی که این ارتباط برای متغیر بیماری زمینه‌ای (001/0=P) معنادار بود (جدول شماره 5).
بحث
نتایج پژوهش حاضر در بیمارستان شهید باهنر کرمان به عنوان قطب ترومای جنوب شرق کشور نشان می‌دهد که بیش از 98 درصد بیماران TBI بستری در اورژانس تغییرات معناداری در سیتیاسکن کنترل نداشتند که با نتایج اکثریت پژوهش‌های مشابه هم‌خوانی دارد که از مهم ترین آن‌ها می‌توان به پژوهش‌های اسکنتلینگ و همکاران در ایالات متحده آمریکا [5]، چنووث و همکاران در ایالات متحده آمریکا [20]، اروگلو و همکاران در کشور ترکیه [21]، کانن و همکاران در کشور استرالیا [22]، براون و همکاران در ایالات متحده آمریکا [23] اشاره کرد.
بنابراین می‌توان این فرضیه را مطرح کرد که در بسیاری از موارد TBI مراجعه‌کننده به اورژانس در صورت عدم وجود یافته‌های پاتولوژیک در اولین CT، می‌توان به نتیجه آن به میزان بالایی اعتماد کرد (در صورت انجام پژوهش‌های تکمیلی با حجم نمونه بالاتر و بازه زمانی طولانی‌تر و تأیید نتایج) و با توجه به احتمال پایین تغییر ادامه نحوه Management بیماران در این گونه موارد، جهت صرفه‌جویی بیشتر در هزینه‌های درمانی، می‌توان در صورت صلاحدید جراح مغز و اعصاب، سی‌تی‌اسکن‌های کنترل کمتری درخواست کرد.
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که میان جنسیت، سابقه مصرف دارو، پیامد، یافته‌های اولیه سیتیاسکن، سن، امتیاز GCS، فشار خون سیستولی، ضربان قلب و مدت زمانی با تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید و بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود نداشت. استفاده از سی‌تی‌اسکن‌های کنترل در بیماران مبتلا به TBI مراجعه‌کننده به اورژانس (در مقایسه با سایر موضوعات، هات تاپیک‌های فیلد نوروسرجری) چندان مورد بحث و مطالعه قرار نگرفته است و امکان مقایسه تمامی متغیرهای مورد‌ارزیابی در پژوهش حاضر با مطالعات مشابه وجود ندارد.
اما نتایج پژوهش حاضر نشان داد که درصد فراوانی تشدید علائم در افراد دارای بیماری زمینه‌ای کرانیال به صورت معنادار بیشتر از سایر گروه‌های موجود (بدون تغیرات و بهبودی) بود که با نتایج پژوهش‌های اروگلو و همکاران در کشور ترکیه [21] و براون و همکاران در ایالات متحده آمریکا [23] هم‌خوانی دارد و حاکی از اهمیت بالای توجه به انجام سیتیاسکن کنترل در افراد دارای بیماری‌های زمینه‌ای کرانیال است که انجام پژوهش‌های تکمیلی در باره این موضوع به صورت اختصاصی ضروری است.
به طور جنرال بیمارانی که شواهدی از آسیب‌های تروماتیک جدی مغزی دارند، بعد از پذیرش و حضور در اورژانس (به مدت شش ساعت) تعیین تکلیف شده و به بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) یا بخش جراحی مغز و اعصاب منتقل می‌شوند و تصویر‌برداری‌های تکمیلی برای آن‌ها بر حسب داشتن اندیکاسیون‌های موجود و بنابر صلاحدید نوروسرجن صورت می‌گیرد. اما به طور روتین در اورژانس بسیاری از بیمارستان‌های آموزشی، به منظور ارزیابی‌های بیشتر، سی‌تی‌اسکن‌های کنترل مکرر انجام می‌شود که در بسیاری از موارد (با توجه به نتایج این پژوهش) نتیجه‌ای به جز تحمیل هزینه‌های اضافی ندارد و استفاده از منابع را افزایش می‌دهد و بیماران را در معرض اشعه اضافی قرار داده و منجر با افزایش ازدحام بیماران در اورژانس و شلوغی بیش از حد (با توجه به محدودیت‌های بیش از حد ناشی از پاندمی کووید ـ 19) و در‌نهایت افت عملکرد کادر درمان می‌شود [20-24].
یکی از مسائل مهم دیگر در ارتباط با این موضوع انجام مداخلات جراحی تکمیلی بر پایه نتایج CT کنترل است، زیرا اگر این مداخله جراحی منجر به بهبود شرایط بیمار و پیامد‌های درمانی شود بار هزینه‌ای ناشی از سی‌تی‌اسکن‌های کنترل را توجیه کند. مطالعه ما با مطالعات قبلی در بیماران با سیتیاسکن مثبت مطابقت دارد. نتایج پژوهش حاضر درباره این موضوع نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به TBI در صورت داشتن سیتیاسکن اولیه طبیعی (ضمن توضیح علائم هشدار به آن‌ها) می‌توانند در بیشتر موارد به صورت بی‌خطر از بیمارستان ترخیص شوند [13، 18].
نتایج برخی مطالعات به‌وضوح نشان می‌دهد که علاوه بر موراد ذکر‌شده در پژوهش حاضر مدیریت برخی موارد که ماهیت غیرنروسرجریکال دارند نیز (به‌ویژه هماتوم اینتراکرانیال و توده) تأثیر قابل توجهی در تصمیم‌گیری برای انجام تکرار سیتیاسکن دارد.
همچنین مطالعات تکمیلی در این خصوص نشان داده است که انجام هیچ مداخله‌ای صرفاً مبتنی بر CT تکرار نبوده است، مگر اینکه بیمار شرایطی از قبیل کواگولوپاتی، هیپوتنشن، افزایش فشار داخل جمجمه یا وخیم‌تر شدن شرایط نورولوژیک داشته است که توجه به این موارد نیز ضروری به نظر می‌رسد [25].
نتیجه‌گیری
در‌مجموع نتایج پژوهش حاضر نشان داد که 5/98 درصد شرکت‌کنندگان در سیتیاسکن کنترل خود تغییراتی نداشتند. با توجه به نتایج، این احتمال وجود دارد که انجام سیتیاسکن اولیه در بیماران ترومای سر در بخش اورژانس راهنمای خوبی برای ارزیابی وضعیت بیماران با بیماران ترومای خفیف تا متوسط باشد. با این حال قضاوت در مورد عدم ضرورت سیتیاسکن کنترل نیازمند انجام پژوهش‌هایی با حجم نمونه بالاتر و بازه زمانی طولانی‌تر است تا بتوان در صورت عدم وجود یافته‌های پاتولوژیک در اولین CT، به نتیجه آن به میزان زیادی اعتماد کرد. زیرا در بعضی موارد انجام سی‌تی‌اسکن‌های مکرر نتیجه‌ای به جز تحمیل هزینه‌های اضافی، استفاده از منابع، تحمیل اشعه اضافی به بیمار و افزایش ازدحام بیماران در اورژانس ندارد.
همچنین از میان تمامی متغیرهای مورد‌بررسی تنها درصد فراوانی تشدید علائم افراد دارای بیماری زمینه‌ای کرانیال به صورت معنادار بیشتر از سایر گروه‌های موجود بود. اگرچه تعداد این بیماران نسبتاً کم به نظر می‌رسد، اما توجه به این موضوع می‌تواند به‌ویژه برای بیماران در معرض خطر بیشتر، مانند اطفال یا پیران، کواگولوپاتی و علائم عصبی شدید هستند، توصیه می‌شود. همچنین تصمیم در مورد ضرورت سیتیاسکن کنترل باید بر اساس شرایط هر بیمار به صورت جداگانه انجام شود. مطالعات بیشتر در ارتباط عوامل خطر و پیش‌آگهی در ضربه به سر ممکن است منجر به استفاده مؤثرتر از سیتیاسکن شود. همچنین جهت تشخیص بهتر لازم است پزشکانی که سیتیاسکن سر بیماران دارای تروما را تفسیر می‌کنند از عواملی مانند زمان تروما و همچنین عوامل مرتبط با افزایش خطر صدمه پیشرونده آگاه باشند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با کد اخلاق IR.KMU.AH.REC.1399.111 در کمیته اخلاق دانشگاه دانشگاه علوم پزشکی کرمان به تصویب رسید.
حامی مالی
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی کرمان بوده و با حمایت مالی این دانشگاه انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
آسیب تروماتیک مغزی (TBI) یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌و‌میر هستند [1]. فراوانی این صدمات حدود 266 نفر به ازای هر صد هزار نفر در کشورهای توسعه‌یافته برآورد شده است [2].
تخمین زده می‌شود که 3/7 میلیون نفر از مردم آمریکا با معلولیت‌های ناشی از صدمات تروماتیک مغزی زندگی می‌کنند [3]. این صدمات شامل طیفی متنوعی از ضایعات خفیف و برگشت‌پذیر تا شدید و تهدید‌کننده حیات هستند. صدمات خفیف مغزی بدون تغییرات ساختمانی بوده و مبتلایان معمولاً سطح هوشیاری بین 13 تا 15 بر اساس معیار درجه‌بندی کمای گالسکو (GCS) دارند [4].
خون‌ریزی‌های مغزی تروماتیک در یک طبقه‌بندی دیگر به خون‌ریزی‌های اولیـه و تـأخیری تقـسیم می‌شـوند. در خون‌ریزی‌های اولیه، در توموگرافی کامپیوتری اخذ‌شده تـا شش سـاعت اول پـس از ترومـا، شواهد خون‌ریزی مـشاهده می‌شود. در خون‌ریزی‌های تـأخیری مغــزی در سی‌تـی‌اسـکن اولیـه شـواهدی از خون‌ریزی مـشاهده نمی‌شود، اما در سی‌تـی‌اسـکن‌های مجـدد (شش6 ساعت بعد) ممکن است علائم جدیدی پیدا شود [5-9].
عوامل مختلفی مانند GCS در بدو ورود و تغییرات آن، سن، مکانیسم ایجاد ضربه و علائم بالینی در به‌کار‌گیری روش‌های پاراکلینیکی برای بیماران ترومای سر دخیل هستند. در این بین انجام سیتیاسکن یکی از دردسترس‌ترین روش‌های تصویر‌برداری در این بیماران است که اندیکاسیون‌های آن بر اساس کرایترای نیواورلنز در GCS=15 شامل استفراغ، سردرد، سن بالاتر از 60 سال، آمنزی آنته گرید مداوم، وجود شواهد تروما در مناطق بالای کلاویکل، تشنج و بر اساس دستورالعمل ترومای سر کانادا شامل سن بیشتر یا مساوی 65 سال، شواهد شکستکی باز جمجمه، نشانه‌های شکستگی قاعده جمجمه، آمنزی رتروگرید بیشتر از 30 دقیقه، GCS کمتر از 15 در ساعت دوم، استفراغ (بیش از یک مرتبه) و وجود مکانیسم‌های خطرناک تروماست [10].
بیمارانی که لازم است تحت نظر باشند و برای آن ها سیتیاسکن تأخیری انجام شوند در گروه ترومای خفیف سر قرار دارند (GCS=14-15، اختلال عملکرد مغزی، وجود خون‌ریزی واضح و ضایعه). شناسایی این افراد و انجام سیتیاسکن تأخیری در اورژانس برای آن‌ها از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است، زیرا این مرحله ممکن است تنها فرصت انجام سیتیاسکن برای بیماران باشد. اندیکاسون‌های انجام سیتیاسکن در این گروه شامل سابقه هرگونه تغییر در سطح هوشیاری یا اختلال در عملکرد مغز در زمان تروما یا اندکی پس از آن، استفراغ، سردرد، نقص کانونی عصبی، سن بیشتر از 65 سال و کوآگلوپاتی است. انجام سیتیاسکن در شرایطی به جز موارد ذکر‌شده به احتمال زیاد اندیکاسیون نداشته و سبب افزایش هزینه‌ها و ایجاد عارضه برای بیمار می‌شود [11-16]. غیرتهاجمی بودن، سرعت بالای آشکارسازی، حساسیت بالا و ارزان بودن از دیگر مزایای سیتیاسکن هستند [17، 18]. تأثیر استفاده از سیتیاسکن تأخیری سر به عنوان یک مسئله چالش‌برانگیز برای پژوهشگران مطرح بوده است.
اسکنتلینگ و همکاران در ایالات متحده آمریکا نشان دادند که استفاده از سیتیاسکن تأخیری ارزشی در تشخیص خون‌ریزی‌های اینتراکرانیال تأخیری در افراد دچار ترومای مینور سر تحت درمان با آنتی ترومبوتیک ندارد [5].
در پژوهش فروزان و همکاران شیوع یافته‌های منفی سیتیاسکن تأخیری برابر 67 درصد بود. میان علائم بالینی و یافته‌های منفی ارتباط آماری معناداری وجود نداشت [16].
پژوهش ساویولی و همکاران در نروژ نشان داد که 30 درصد موارد سیتیاسکن تأخیری دارای تغییرات بودند [4].
انواع مختلفی از سیتیاسکن وجود دارد که هرکدام در نوعی از ترومای مغزی کاربرد دارد [19] اما تأثیر استفاده از سیتیاسکن تأخیری در افراد با آسیب تروماتیک مغز همچنان یک مسئله چالش‌برانگیز بوده است . با توجه به موارد ارائه‌شده در خصوص اهمیت سیتیاسکن تأخیری در کنار عدم انجام پژوهش مشابه در استان کرمان، پژوهش حاضر انجام شد.
روش بررسی
این پژوهش یک مطالعه مقطعی با هدف تعیین یافته‌های سیتیاسکن تأخیری در بیماران ترومای سر مراجعه‌کننده به بیمارستان باهنر کرمان در سال 1399 بود.
جامعه آماری این پژوهش کلیه بیماران مبتلا به ترومای سر در بازه زمانی فروردین تا آذر ماه سال 1399 و مراجعه‌کننده به بیمارستان شهید باهنر کرمان بودند که در بخش اورژانس بستری شدند و بر اساس اندیکاسیون‌های موجود به روش نمونه‌گیری دردسترس انتخاب شدند. طبق اندیکاسیون‌های موجود و بر اساس کرایتریای نیواورلنز در GCS=15 (استفراغ، سردرد، سن بالاتر از 60 سال، آمنزی آنته گرید مداوم، وجود شواهد تروما در مناطق بالای کلاویکل، تشنج) و بر اساس دستورالعمل ترومای سر کانادا (سن بیشتر یا مساوی 65 سال، شواهد شکستکی باز جمجمه، نشانه‌های شکستگی قاعده جمجمه، آمنزی رتروگرید بیشتر از 30 دقیقه، GCS کمتر از 15 در ساعت دوم، استفراغ بیش از یک مرتبه و وجود مکانیسم‌های خطرناک تروما) برای آن‌ها سیتیاسکن انجام شد [10]. تعیین روش حجم نمونه با استفاده از روش سرشماری انجام گرفت (جهت افزایش دقت، حجم نمونه 3227 نفر در نظر گرفته شد).
معیارهای ورود به پژوهش شامل ابتلا به ترومای سر، داشتن اندیکاسیون انجام سیتیاسکن اولیه [10]، داشتن اندیکاسیون بستری [12]، داشتن اندیکاسیون انجام سیتیاسکن کنترل شامل سابقه هرگونه تغییر در سطح هوشیاری یا اختلال در عملکرد مغز در زمان تروما یا اندکی پس از آن، استفراغ، سردرد، نقص کانونی عصبی، سن بیشتر از 65 سال، کوآگلوپاتی [11] و تمایل جهت شرکت در پژوهش حاضر بود. حجم نمونه با استفاده از سرشماری تعیین شد.
معیارهای خروج از پژوهش شامل ابتلا به مشکلات اعصاب و روان، وجود ترومای اوربیت، وجود اختلالات عصب اپتیک، نیاز سریع بیمار به اتاق عمل، ادم مغزی، آسیب منتشر آکسونی (DAI) و ناقص بودن اطلاعات شرکت‌کنندگان و عدم تمایل جهت ادامه همکاری بود.
جمع‌آوری اطلاعات این پژوهش طی یک سال انجام شد. به این صورت که پس از اخذ کد اخلاق و انجام هماهنگی‌های لازم با مسئولین، روند انجام طرح و اهداف آن به همراه یا خود بیمار توضیح داده شد و از آن‌ها جهت فهم موضوع سؤالاتی پرسیده شد و سپس رضایت‌نامه اخلاقی کامل اخذ شد.
سپس تمامی بیمارانی که به دنبال ترومای سر غیر‌نافذ بر اساس اندیکاسیون‌های موجود [10] تحت Brain CT اولیه قرار گرفته بودند و پس از شش ساعت تحت نظر بودن در اورژانس شرایط ترخیص را دارا نبودند، مجدداً بر اساس اندیکاسیون‌های موجود [11] تحت Brain CT کنترل قرار گرفتند. هر دو Brain CT اولیه و کنترل، توسط عضو هیئت‌علمی جراحی مغز و اعصاب تحت تفسیر قرار گرفت.
سپس اطلاعات در فرم‌های جمع‌آوری اطلاعات که از قبل تهیه شده بود و شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی، شرح حال اخذ‌شده، معاینه بالینی انجام‌شده و یافته‌های رادیوگرافیک بود ثبت شد و تمامی اطلاعات پس از جمع‌آوری توسط نرم افزار SPSS نسخه 25 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. توصیف متغیرهای کیفی، شاخص‌های توزیع فراوانی و درصد مورد استفاده قرار گرفته و متغیرهای کمی با استفاده از میانگین و انحراف معیار توصیف شدند و از آزمون‌های کای مربع (خی دو)، تی مستقل، آنووا و رگرسیون لجستیک جهت تحلیل یافته ها استفاده شد.
یافته‌ها
این پژوهش در میان 3227 شرکت‌کننده انجام گرفت.1832 نفر از شرکت‌کنندگان به دلیل داشتن معیار خروج (عدم انجام CT کنترل) از پژوهش خارج شدند. از میان افراد باقی‌مانده، در 20 نفر از شرکت‌کنندگان تغییرات میان CT اولیه و کنترل مشاهده شد که در 40 درصد (هشت نفر) آن‌ها تغییرات به نفع بهبودی وضعیت بیمار بود (تصویر شماره 1).
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که میانگین و انحراف معیار سن شرکت‌کنندگان در پژوهش حاضر برابر با 4/10±2/43 سال بود. 3/72 درصد (1016 نفر) شرکت‌کنندگان زن بودند و 4/10 درصد (147 نفر) سابقه بیماری کرانیال (شامل بیماری‌های مختلف نورولوژیک از قبیل تشنج، سکته مغزی، مولتیپل اسکلروزیس، سرگیجه، اختلالات حرکتی، مننژیت، انسفالیت، بیماری‌های عروفی مغز، بیماری‌های سیستیمک عصبی، دمانس و آلزایمر) داشتند. نتایج مربوط به میانگین مدت‌زمان بستری، GCS، فشار خون سیستولی و ضربان قلب در شرکت‌کنندگان در جدول شماره 1 ارائه شده است.
نتایج نشان داد که میان جنسیت شرکت‌کنندگان (34/0=P)، فراوانی یافته‌های CT-Scan اول (13/0=P)، استفاده از انواع مختلف دارو در شرکت‌کنندگان (41/0=P)، پیامد (وضعیت نهایی) در شرکت‌کنندگان (19/0=P) با تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید و بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود نداشت. در حالی که بین وجود بیماری زمینه‌ای در شرکت‌کنندگان و تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید ، بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود داشت (04/0=P) و درصد فراوانی شرکت‌کنندگان دارای بیماری کرانیال در گروه دارای تشدید تغییرات نسبت به سایر گروه‌ها به صورت معنادار بیشتر بود. سایر نتایج در جدول شماره 2 ارائه شده‌اند.
نتایج مربوط به تغییرات یافته‌های سیتیاسکن در شرکت‌کنندگان در گروه‌های تشدید‌شونده و بهبود‌یابنده در جدول شماره 3 ارائه شده است. طبق نتایج، در گروه دارای تغییرات (20 شرکت‌کننده) 40 درصد موارد (هشت نفر) کاهش خون‌ریزی، 35 درصد موارد (هفت نفر) افزایش خون‌ریزی و 25 درصد موارد (پنج نفر) ایجاد خون‌ریزی جدید داشتند.
نتایج نشان داد که بین سن شرکت‌کنندگان، GCS، فشار خون سیستولی، PR و مدت‌زمان بستری با تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید و بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود ندارد (جدول شماره 4).
نتایج حاصل از رگرسیون لجستیک در جدول شماره 5 ارائه شده است که بر اساس آن میان هیچ‌کدام از متغیرهای سن (21/0=P)، جنسیت (09/0=P)، مصرف دارو (85/0=P)، ترخیص (45/0=P)، با نتایج سیتیاسکن تأخیری ارتباط آماری معناداری وجود نداشت. در حالی که این ارتباط برای متغیر بیماری زمینه‌ای (001/0=P) معنادار بود (جدول شماره 5).
بحث
نتایج پژوهش حاضر در بیمارستان شهید باهنر کرمان به عنوان قطب ترومای جنوب شرق کشور نشان می‌دهد که بیش از 98 درصد بیماران TBI بستری در اورژانس تغییرات معناداری در سیتیاسکن کنترل نداشتند که با نتایج اکثریت پژوهش‌های مشابه هم‌خوانی دارد که از مهم ترین آن‌ها می‌توان به پژوهش‌های اسکنتلینگ و همکاران در ایالات متحده آمریکا [5]، چنووث و همکاران در ایالات متحده آمریکا [20]، اروگلو و همکاران در کشور ترکیه [21]، کانن و همکاران در کشور استرالیا [22]، براون و همکاران در ایالات متحده آمریکا [23] اشاره کرد.
بنابراین می‌توان این فرضیه را مطرح کرد که در بسیاری از موارد TBI مراجعه‌کننده به اورژانس در صورت عدم وجود یافته‌های پاتولوژیک در اولین CT، می‌توان به نتیجه آن به میزان بالایی اعتماد کرد (در صورت انجام پژوهش‌های تکمیلی با حجم نمونه بالاتر و بازه زمانی طولانی‌تر و تأیید نتایج) و با توجه به احتمال پایین تغییر ادامه نحوه Management بیماران در این گونه موارد، جهت صرفه‌جویی بیشتر در هزینه‌های درمانی، می‌توان در صورت صلاحدید جراح مغز و اعصاب، سی‌تی‌اسکن‌های کنترل کمتری درخواست کرد.
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که میان جنسیت، سابقه مصرف دارو، پیامد، یافته‌های اولیه سیتیاسکن، سن، امتیاز GCS، فشار خون سیستولی، ضربان قلب و مدت زمانی با تغییرات CT (در گروه‌های بدون تغییر، تشدید و بهبودی) ارتباط آماری معناداری وجود نداشت. استفاده از سی‌تی‌اسکن‌های کنترل در بیماران مبتلا به TBI مراجعه‌کننده به اورژانس (در مقایسه با سایر موضوعات، هات تاپیک‌های فیلد نوروسرجری) چندان مورد بحث و مطالعه قرار نگرفته است و امکان مقایسه تمامی متغیرهای مورد‌ارزیابی در پژوهش حاضر با مطالعات مشابه وجود ندارد.
اما نتایج پژوهش حاضر نشان داد که درصد فراوانی تشدید علائم در افراد دارای بیماری زمینه‌ای کرانیال به صورت معنادار بیشتر از سایر گروه‌های موجود (بدون تغیرات و بهبودی) بود که با نتایج پژوهش‌های اروگلو و همکاران در کشور ترکیه [21] و براون و همکاران در ایالات متحده آمریکا [23] هم‌خوانی دارد و حاکی از اهمیت بالای توجه به انجام سیتیاسکن کنترل در افراد دارای بیماری‌های زمینه‌ای کرانیال است که انجام پژوهش‌های تکمیلی در باره این موضوع به صورت اختصاصی ضروری است.
به طور جنرال بیمارانی که شواهدی از آسیب‌های تروماتیک جدی مغزی دارند، بعد از پذیرش و حضور در اورژانس (به مدت شش ساعت) تعیین تکلیف شده و به بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) یا بخش جراحی مغز و اعصاب منتقل می‌شوند و تصویر‌برداری‌های تکمیلی برای آن‌ها بر حسب داشتن اندیکاسیون‌های موجود و بنابر صلاحدید نوروسرجن صورت می‌گیرد. اما به طور روتین در اورژانس بسیاری از بیمارستان‌های آموزشی، به منظور ارزیابی‌های بیشتر، سی‌تی‌اسکن‌های کنترل مکرر انجام می‌شود که در بسیاری از موارد (با توجه به نتایج این پژوهش) نتیجه‌ای به جز تحمیل هزینه‌های اضافی ندارد و استفاده از منابع را افزایش می‌دهد و بیماران را در معرض اشعه اضافی قرار داده و منجر با افزایش ازدحام بیماران در اورژانس و شلوغی بیش از حد (با توجه به محدودیت‌های بیش از حد ناشی از پاندمی کووید ـ 19) و در‌نهایت افت عملکرد کادر درمان می‌شود [20-24].
یکی از مسائل مهم دیگر در ارتباط با این موضوع انجام مداخلات جراحی تکمیلی بر پایه نتایج CT کنترل است، زیرا اگر این مداخله جراحی منجر به بهبود شرایط بیمار و پیامد‌های درمانی شود بار هزینه‌ای ناشی از سی‌تی‌اسکن‌های کنترل را توجیه کند. مطالعه ما با مطالعات قبلی در بیماران با سیتیاسکن مثبت مطابقت دارد. نتایج پژوهش حاضر درباره این موضوع نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به TBI در صورت داشتن سیتیاسکن اولیه طبیعی (ضمن توضیح علائم هشدار به آن‌ها) می‌توانند در بیشتر موارد به صورت بی‌خطر از بیمارستان ترخیص شوند [13، 18].
نتایج برخی مطالعات به‌وضوح نشان می‌دهد که علاوه بر موراد ذکر‌شده در پژوهش حاضر مدیریت برخی موارد که ماهیت غیرنروسرجریکال دارند نیز (به‌ویژه هماتوم اینتراکرانیال و توده) تأثیر قابل توجهی در تصمیم‌گیری برای انجام تکرار سیتیاسکن دارد.
همچنین مطالعات تکمیلی در این خصوص نشان داده است که انجام هیچ مداخله‌ای صرفاً مبتنی بر CT تکرار نبوده است، مگر اینکه بیمار شرایطی از قبیل کواگولوپاتی، هیپوتنشن، افزایش فشار داخل جمجمه یا وخیم‌تر شدن شرایط نورولوژیک داشته است که توجه به این موارد نیز ضروری به نظر می‌رسد [25].
نتیجه‌گیری
در‌مجموع نتایج پژوهش حاضر نشان داد که 5/98 درصد شرکت‌کنندگان در سیتیاسکن کنترل خود تغییراتی نداشتند. با توجه به نتایج، این احتمال وجود دارد که انجام سیتیاسکن اولیه در بیماران ترومای سر در بخش اورژانس راهنمای خوبی برای ارزیابی وضعیت بیماران با بیماران ترومای خفیف تا متوسط باشد. با این حال قضاوت در مورد عدم ضرورت سیتیاسکن کنترل نیازمند انجام پژوهش‌هایی با حجم نمونه بالاتر و بازه زمانی طولانی‌تر است تا بتوان در صورت عدم وجود یافته‌های پاتولوژیک در اولین CT، به نتیجه آن به میزان زیادی اعتماد کرد. زیرا در بعضی موارد انجام سی‌تی‌اسکن‌های مکرر نتیجه‌ای به جز تحمیل هزینه‌های اضافی، استفاده از منابع، تحمیل اشعه اضافی به بیمار و افزایش ازدحام بیماران در اورژانس ندارد.
همچنین از میان تمامی متغیرهای مورد‌بررسی تنها درصد فراوانی تشدید علائم افراد دارای بیماری زمینه‌ای کرانیال به صورت معنادار بیشتر از سایر گروه‌های موجود بود. اگرچه تعداد این بیماران نسبتاً کم به نظر می‌رسد، اما توجه به این موضوع می‌تواند به‌ویژه برای بیماران در معرض خطر بیشتر، مانند اطفال یا پیران، کواگولوپاتی و علائم عصبی شدید هستند، توصیه می‌شود. همچنین تصمیم در مورد ضرورت سیتیاسکن کنترل باید بر اساس شرایط هر بیمار به صورت جداگانه انجام شود. مطالعات بیشتر در ارتباط عوامل خطر و پیش‌آگهی در ضربه به سر ممکن است منجر به استفاده مؤثرتر از سیتیاسکن شود. همچنین جهت تشخیص بهتر لازم است پزشکانی که سیتیاسکن سر بیماران دارای تروما را تفسیر می‌کنند از عواملی مانند زمان تروما و همچنین عوامل مرتبط با افزایش خطر صدمه پیشرونده آگاه باشند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با کد اخلاق IR.KMU.AH.REC.1399.111 در کمیته اخلاق دانشگاه دانشگاه علوم پزشکی کرمان به تصویب رسید.
حامی مالی
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی کرمان بوده و با حمایت مالی این دانشگاه انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
جراحی اعصاب
دریافت: 1399/10/13 | پذیرش: 1400/2/19 | انتشار: 1400/3/10
دریافت: 1399/10/13 | پذیرش: 1400/2/19 | انتشار: 1400/3/10
فهرست منابع
1. Klang E, Beytelman A, Greenberg D, Or J, Guranda L, Konen E, Zimlichman E. Overuse of head CT examinations for the investigation of minor head trauma: analysis of contributing factors. J Am Coll Radiol. 2017; 14(2):171-6. [DOI:10.1016/j.jacr.2016.08.032] [PMID] [DOI:10.1016/j.jacr.2016.08.032]
2. Bresnahan BW. Economic evaluation in radiology: Reviewing the literature and examples in oncology. Acad Radiol. 2010; 17(9):1090-5. [DOI:10.1016/j.acra.2010.05.020] [PMID] [DOI:10.1016/j.acra.2010.05.020]
3. Burstein B, Upton JE, Terra HF, Neuman MI. Use of CT for head trauma: 2007-2015. Pediatrics. 2018; 142(4):e20180814. [DOI:10.1542/peds.2018-0814] [PMID] [DOI:10.1542/peds.2018-0814]
4. Savioli G, Ceresa IF, Ciceri L, Sciutti F, Belliato M, Iotti GA, et al. Mild head trauma in elderly patients: experience of an emergency department. Heliyon. 2020; 6(7):e04226. [DOI:10.1016/j.heliyon.2020.e04226] [PMID] [PMCID] [DOI:10.1016/j.heliyon.2020.e04226]
5. Scantling D, Fischer C, Gruner R, Teichman A, McCracken B, Eakins J. The role of delayed head CT in evaluation of elderly blunt head trauma victims taking antithrombotic therapy. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017; 43(6):741-7. [DOI:10.1007/s00068-017-0793-7] [PMID] [DOI:10.1007/s00068-017-0793-7]
6. Marincowitz C, Lecky FE, Townend W, Borakati A, Fabbri A, Sheldon TA. The risk of deterioration in GCS13-15 patients with traumatic brain injury identified by computed tomography imaging: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma. 2018; 35(5):703-18. [DOI:10.1089/neu.2017.5259] [PMID] [PMCID] [DOI:10.1089/neu.2017.5259]
7. Wang X, Arima H, Salman RA-S, Woodward M, Heeley E, Stapf C, et al. Clinical prediction algorithm (BRAIN) to determine risk of hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage. Stroke. 2015; 46(2):376-81. [DOI:10.1161/STROKEAHA.114.006910] [PMID] [DOI:10.1161/STROKEAHA.114.006910]
8. Haaga JR, Boll D. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the whole body. 5th ed. Philadelphia: Mosby. 2008. https://www.amazon.com/Computed-Tomography-Magnetic-Resonance-2008-12-18/dp/B01FGIIED0
9. Blackmore C, Mecklenburg RS. Taking charge of imaging: Implementing a utilization program. Appl Radiol. 2012; 7:18-23. https://appliedradiology.com/articles/taking-charge-of-imaging-implementing-a-utilization-program
10. Dooley-Hash S. Tintinalli's emergency medicine: A comprehensive study guide. JAMA. 2011; 306(1):100-1. [DOI:10.1001/jama.2011.930] [DOI:10.1001/jama.2011.930]
11. Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy D, Meckler G, Stapczynski J, Cline D, Thomas S. Tintinalli's emergency medicine: A comprehensive study guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2019. https://www.amazon.com/Tintinallis-Emergency-Medicine-Comprehensive-Study/dp/1260019934
12. Tomasello F, Angileri FF, Conti A. Book review: Youmans and winn neurological surgery, 4-Volume Set. Neurosurgery. 2018; 82(2):247-8. [DOI:10.1093/neuros/nyx534] [DOI:10.1093/neuros/nyx534]
13. Hwang BY, Bruce SS, Appelboom G, Piazza MA, Carpenter AM, Gigante PR, et al. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 2012; 116(1):185-92. [DOI:10.3171/2011.9.JNS10850] [PMID] [DOI:10.3171/2011.9.JNS10850]
14. Kim KH. Predictors for functional recovery and mortality of surgically treated traumatic acute subdural hematomas in 256 patients. J Korean Neurosurg Soc. 2009; 45(3):143-50. [DOI:10.3340/jkns.2009.45.3.143] [PMID] [PMCID] [DOI:10.3340/jkns.2009.45.3.143]
15. Raihan MZ, Rashid MH, Syed MA, Sarkar MH. Factors influencing the surgical outcome of spontaneous intracerebral haematoma. Mymensingh Med J. 2009; 18(2):245-9. [PMID]
16. Forouzan A, Masoumi K, Motamed H, Teimouri A, Barzegari H, Zohrevandi B, et al. Head trauma patients presented to emergency department; an epidemiologic study. Iran J Emerg med. 2015; 2(3):134-8. https://www.safetylit.org/citations/index.php?fuseaction=citations.viewdetails&citationIds[]=citjournalarticle_527220_41
17. Jones CM, Harmon C, McCann M, Gunyan H, Bazarian JJ. S100B outperforms clinical decision rules for the identification of intracranial injury on head CT scan after mild traumatic brain injury. Brain Inj. 2020; 34(3):407-14. [DOI:10.1080/02699052.2020.1725123] [PMID] [DOI:10.1080/02699052.2020.1725123]
18. Moseby-Knappe M, Pellis T, Dragancea I, Friberg H, Nielsen N, Horn J, et al. Head computed tomography for prognostication of poor outcome in comatose patients after cardiac arrest and targeted temperature management. Resuscitation. 2017; 119:89-94. [DOI:10.1016/j.resuscitation.2017.06.027] [PMID] [DOI:10.1016/j.resuscitation.2017.06.027]
19. WHO. Effective choices for diagnostic imaging in clinical practice. Geneva: World Health Organization; 1990. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_795.pdf
20. Chenoweth JA, Gaona SD, Faul M, Holmes JF, Nishijima DK, Sacramento County Prehospital Research Consortium. Incidence of delayed intracranial hemorrhage in older patients after blunt head trauma. JAMA Surg. 2018; 153(6):570-5. [DOI:10.1001/jamasurg.2017.6159] [PMID] [PMCID] [DOI:10.1001/jamasurg.2017.6159]
21. Eroglu SE, Onur O, Ozkaya S, Denızbasi A, Demır H, Ozpolat C. Analysis of repeated CT scan need in blunt head trauma. Emerg Med Int. 2013; 2013:916253. [DOI:10.1155/2013/916253] [PMID] [PMCID] [DOI:10.1155/2013/916253]
22. Connon FF, Namdarian B, Ee JLC, Drummond KJ, Miller JA. Do routinely repeated computed tomography scans in traumatic brain injury influence management? A prospective observational study in a level 1 trauma center. Ann Surg. 2011; 254(6):1028-31. [DOI:10.1097/SLA.0b013e318219727f] [PMID] [DOI:10.1097/SLA.0b013e318219727f]
23. Brown CV, Zada G, Salim A, Inaba K, Kasotakis G, Hadjizacharia P, et al. Indications for routine repeat head computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury. J Trauma. 2007; 62(6):1339-45. [DOI:10.1097/TA.0b013e318054e25a] [PMID] [DOI:10.1097/TA.0b013e318054e25a]
24. Abdolhoseinpour H, Malek M, Mohammadi M, Bakhshandepour G. [Delayed post-traumatic intracranial hemorrhage incidence and its related factors in patients admitted to Semnan Emdad hospital, 2002-2004 (Persian)]. J Ardabil Univ Med Sci. 2006; 6(4):392-7. http://jarums.arums.ac.ir/article-1-419-en.html
25. Dharap SB, Khandkar AA, Pandey A, Sharma AK. Repeat CT scan in closed head injury. Injury. 2005; 36(3):412-6. [DOI:10.1016/j.injury.2004.06.020] [PMID] [DOI:10.1016/j.injury.2004.06.020]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
