مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
افزایش جمعیت سالمند که بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی به افراد شصت سال و بالاتر اطلاق می‌شود [1]، در سرتاسر جهان چالش‌های بزرگی برای جوامع و سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی آن‌ها ایجاد می‌کند و به تبع آن، باعث افزایش نیازهای بهداشتی در جامعه خواهد شد و تأثیر قابل‌توجهی بر سیستم‌های مالی، اجتماعی و بهداشتی بیشتر کشورها خواهد گذاشت [3 ،2].
این در حالی است که در آینده کشورهای در حال توسعه بیشترین تأثیر از سالمندی جمعیت خواهند داشت [4]. تخمین زده می‌شود که هر ماه حدود یک میلیون نفر در سراسر جهان از آستانه شصت سالگی عبور کنند. احتمالاً تا سال 2025، از یازده کشوری که بیشترین جمعیت سالمند را خواهند داشت، هشت کشور در زمره کشورهای در حال توسعه باشند [4].
ایران نیز به عنوان یک جامعه‌ در حال ‌توسعه در حال روبه‌رو شدن با پدیده سالخوردگی جمعیت است و سهم جمعیت شصت ساله و بالاتر از 4/6 درصد در سال 1345 به 1/9 درصد در سال 1395 افزایش یافته است [5]. هم‌زمان با تغییرات ساختار سنی در فرایند سالخوردگی جمعیت، علل مرگ نیز دچار تحول می‌شود و از بیماری‌ها و علل مرگی که بیشتر کودکان و جوانان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، به سوی بیماری‌ها و علل مرگی که بیشتر بزرگسالان و سالمندان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، میل می‌کند. مطالعه ساسانی‌پور نشان داد که در سال 1395، حدود 60 درصد فوت‌ها در ایران در سنین سالمندی شصت سال و بالاتر رخ داده است [6]. به علاوه، بر اساس مطالعه ترکاشوند و عباسی نیمی از فوت سالمندان مربوط به بیماری‌های قلبی ـ عروقی است [7].
به‌طور معمول، از داده‌های مرگ‌ومیر برای ارزیابی وضعیت سلامت سالمندان یک جامعه استفاده می‌شود، زیرا این داده‌ها تنها منبع ثبت مداوم اطلاعات بهداشتی هستند و مهم‌ترین ابعاد منفی سلامت یک جامعه را منعکس می‌کنند [8]. نرخ‌های مرگ‌ومیر بر حسب جنس، سن، علت مرگ، محل سکونت و سایر ویژگی‌های متوفی همچنان سنگ ‌بنای تجزیه و تحلیل مرگ‌ومیر هستند و به‌طور سنتی برای بررسی اهمیت نسبی علل مختلف مرگ یک جمعیت استفاده می‌شود [9].
از منظر بهداشت عمومی، توجهات جدی باید به سمت پیشگیری از مرگ‌های زودرس، یعنی مرگ‌هایی که زودتر از سن متوسط مید زندگی جمعیت اتفاق می‌افتند، معطوف شود. [10]. روش‌های مختلفی برای گزارش مرگ‌و‌میر زودرس استفاده شده است، اما شاخص شاخص سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ، با انتخاب واحد زمان به عنوان واحد سنجش و مقایسه سال‌های از‌دست‌رفته به علت مرگ با یک منحنی امید زندگی استاندارد می‌تواند یک ابزار تحلیلی با ارزش برای اولویت‌بندی مشکلات سلامت باشد و در مناطق جغرافیایی مختلف به کار رود [13-11].
استفاده از شاخص‌های مرگ‌و‌میر زودرس مانند سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس می‌تواند به عنوان شاخص پایه‌ای برای برنامه‌ریزی و ارزشیابی برنامه‌ها و آزمایشات لازم برای پیشگیری و کنترل بیماری و عوامل خطر آن‌ها استفاده شود. بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس یک معیار خلاصه برای مرگ‌و‌میر زودرس است که سال‌های عمر بالقوه از‌دست‌رفته به دلیل مرگ‌های زودرس را تخمین می‌زند [14].
در این زمینه، مطالعات مختلفی در کشور انجام شده است. این مطالعات، عمدتاً در سطح یک منطقه یا استان خاص انجام شده است. از‌جمله این مطالعات می‌توان به مطالعه اکبرپور و همکاران در استان مازندران [15]، فقیهی و همکاران در استان قزوین [16] و عسکری ندوشن و همکاران در استان یزد [17] اشاره کرد. در بیشتر مطالعات محاسبه سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس برای کل جمعیت صورت گرفته و تاکنون مطالعه‌ای در سطح همه استان‌ها و برای گروه‌های سنی مانند سالمندان به تفصیل انجام نشده است. بر همین اساس و در جهت مدیریت و تعیین اولویت‌های بخش سلامت در کشور، در این بررسی، تفاوت‌های استانی در  سال‌های از‌دست‌رفته عمر به سبب مرگ زود‌هنگام ناشی از علل اصلی فوت سالمندان برای سال 1395 محاسبه شده است.
روش بررسی
این مطالعه به صورت توصیفی-مقطعی است که در مؤسسه تحقیقات جمعیت کشور انجام شده است. داده‌های مورد استفاده، از سامانه ثبت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور اخذ شده است. این اطلاعات شامل فوت بر حسب سن، جنس و علل مرگ برای همه استان‌های کشور در سال 1395 است؛ بنابراین جامعه آماری در این تحقیق، شامل همه سالمندان ایرانی است و همه مرگ‌های ثبت‌شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در سنین شصت ساله و بالاتر در کشور ایران در سال 1395 را شامل می‌شود. محاسبه میزان‌ها نیازمند جمعیت سالمند در معرض است که به تفکیک استان‌ها برای سال 1395 توسط مرکز آمار ایران منتشر شده؛ بنابراین در این مطالعه از این داده‌ها استفاده شده است. به همین دلیل در این مطالعه نیازی به نمونه‌گیری وجود ندارد.
با توجه به اینکه ثبت مرگ‌و‌میر در ایران دارای یک ضعف عمده، یعنی بدثبتی است؛ بنابراین لازم است تا داده‏های نظام ثبت مرگ در سامانه‏ طراحی‌شده به وسیله‏ معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارزیابی و تصحیح این داده‏ها با دقت و توجه خاصی صورت گیرد. برای این کار، مرگ‌ومیرهایی که سن یا جنس آن‌ها نامشخص بود، به نسبت مرگ‌ومیر بازتوزیع شد. ثبت کدهای پوچ و بیهوده، غیرممکن و غیرمحتمل در انتساب علل به مرگ، مهم‌ترین نوع بدثبتی‌ها در کشور هستند.
در این مطالعه، ابتدا کیفیت ثبت علل مرگ کنترل شد. کدهای غیرممکن از نظر سن و جنس که امکان رخ دادن آن وجود ندارد (مانند خودکشی در زیر پنج سال) همچنین کدهای غیر‌محتمل و بعید (مانند سرطان پروستات در جنس مؤنث و سرطان رحم برای جنس مذکر) از مرگ‌و‌میر کشور کنترل شد [18]. برای اصلاح مهم‌ترین مشکل بدثبتی مرگ در کشور، یعنی کدهای پوچ و بیهوده از الگوریتمی استفاده شده که چارچوب مفهومی آن بر این فرض استوار است که مرگ‌های منتسب به کدهای پوچ در هر گروه سنی و جنسی از توزیع علل مرگ همان گروه سنی و جنسی و منطقه‌ای خود پیروی می‌کند [18].
در این مطالعه، محاسبه سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس با توجه به دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی از طریق فرمول شماره ۱ که L محاسبه می‌شود و N برابر تعداد مرگ در هر سن و L برابر امید زندگی استاندارد برای همان سال است [18]. همچنین امید زندگی استاندارد در این مطالعه، امید زندگی در بدو تولد برای زنان ژاپنی، یعنی 1/87 سال است که در آخرین محاسبات بارِ بیماری‌ها (2019) توسط سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد شده است [14].
1. YLL‌=‌N
یافته‌ها
بر اساس داده‌های ثبت‌شده فوت توسط سامانه ثبت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در سال 1395، حدود 122 هزار و 106 هزار موارد فوت به ترتیب برای مردان و زنان شصت سال و بالاتر کشور رخ داده است. نسبت جنسی فوت افراد سالمند ایرانی 15/1 به دست آمده، بدین معنا که در سال مورد مطالعه، به ازای صد مورد فوت برای زنان سالمند، 115 مورد فوت برای مردان سالمند اتفاق افتاده است.
به علاوه، میانگین سن فوت در کشور برای مردان و زنان به ترتیب 59 سال و 64 سال محاسبه شده است. از بین استان‌های کشور، بیشترین تعداد فوت سالمندان مربوط به استان تهران (16 درصد از فوت سالمندان) است. در سوی دیگر، استان‌های ایلام و کهگیلویه و بویراحمد کمترین تعداد فوت‌ها را به خود اختصاص داده بودند.
تصویر شماره 1 نشان می‌دهد که 5/66 درصد فوت‌ها در کشور برای سال 1395، مربوط به سنین سالمندی شصت سال و بالاتر است. به علاوه، تفاوت‌های قابل‌توجهی در سهم مرگ‌ومیر سالمندان از کل مرگ‌ها در سطح استان‌های کشور وجود دارد. کمترین سهم مرگ‌ومیر سالمندان مربوط به استان‌های سیستان و بلوچستان (43 درصد)، هرمزگان (57 درصد)، کرمان و کهگیلویه و بویراحمد است. در سوی دیگر، استان‌های گیلان (77 درصد)، سمنان (1/74 درصد)، مرکزی (4/73 درصد)، اصفهان (4/73 درصد)، آذربایجان شرقی (1/73 درصد) و یزد (6/72 درصد) بالاترین سهم مرگ‌و‌میر سنین شصت سال و بالاتر را به خود اختصاص داده‌اند.
مندرجات جدول شماره 1 نشان می‌دهد که بیش از نیمی از مرگ‌و‌میرهای سنین سالمندی در کشور ناشی از بیماری‌های قلبی ـ عروقی است که این سهم برای زنان (5/54 درصد) بالاتر از مردان (1/49 درصد) است. سرطان‌ها و تومورها به عنوان دومین علت فوت سالمندان ایرانی در سال 1395، 6/15 درصد از مرگ‌ومیرها را شامل شده و بیماری‌های دستگاه تنفسی حدود 8 درصد از مرگ‌های سالمندان را تشکیل داده است.
سهم قابل توجه مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی سنین سالمندی، باعث شده تا این علت مرگ، مهم‌ترین عامل سال‌های عمر از‌دست‌رفته زودرس سالمندان ایرانی باشد. در سال 1395، حدود 7/1 میلیون سال عمر از‌دست‌رفته زودرس ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی در سنین سالمندی رخ داده و بدین معنا است که میزان سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ناشی از آن 230 در هزار نفر جمعیت است.
تصویر شماره 2 نشان می‌دهد که استان‌های گلستان (345 در هزار نفر جمعیت)، خوزستان (307 در هزار)، اردبیل (302 در هزار)، آذربایجان شرقی (287 در هزار) بالاترین میزان YLL ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی برای سالمندان دارند. در سوی دیگر، استان‌های تهران (170 در هزار)، یزد (182 در هزار)، مازندران (187 در هزار) و چهارمحال و بختیاری (189 در هزار) پایین میزان سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس بیماری‌های قلبی-عروقی را به خود اختصاص داده‌اند.
سرطان‌ها و تومورها با میزان سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس حدود 160 در هزار نفر جمعیت، عامل دوم سال‌های عمر از‌دست‌رفته سالمندان ایرانی است. استان‌های گلستان (227 در هزار)، اردبیل (210 در هزار) و آذربایجان شرقی (207 در هزار) بالاترین میزان و استان‌های تهران (122 در هزار)، یزد (134 در هزار) و چهارمحال و بختیاری (137 در هزار) پایین‌ترین میزان سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ناشی از سرطان‌ها و تومورها در کشور داشتند.
همان‌طور که تصویر شماره 3 نشان می‌دهد، تفاوت‌های استانی بیشتری در سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ناشی از بیماری‌های دستگاه تنفسی وجود دارد. میزان سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ناشی از این علت مرگ در کشور 34 در هزار نفر جمعیت بوده و این میزان بین نُه در هزار نفر در استان چهارمحال و بختیاری تا 81 در هزار نفر در استان کرمان در نوسان است. این ارقام نشان می‌دهد که میزان سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ناشی از بیماری‌های دستگاه تنفسی هم در سطح ملی و هم استانی به‌طور چشمگیری کمتر از بیماری‌های قلبی ـ عروقی و سرطان‌ها و تومورها است (تصویر شماره 4).
بحث
در این مطالعه به بررسی سال‌های عمر از‌دست‌رفته بر اثر علل اصلی مرگ در کشور و تفاوت‌های استانی ناشی از آن بین سالمندان در سال 1395 پرداخته شد. یافته‌های این تحقیق نشان می‌دهد که سهم عمده مرگ‌و‌میرها در سطح ملی و استانی در سنین سالمندی اتفاق می‌افتد، به طوری که حدود 66 درصد فوت‌ها در این سنین اتفاق می‌افتد. این در حالی است که این رقم در سطح جهانی در زمان مشابه حدود 60 درصد است [7].
با این حال، تفاوت‌های قابل‌توجهی در سهم مرگ‌ومیر سالمندان در سطح استان‌های کشور وجود دارد. می‌توان گفت که استان‌هایی که ساختار سنی جمعیت جوان‌تر دارند، مانند سیستان و بلوچستان و هرمزگان، سهم کمتری از مرگ‌و‌میر سالمندان نیز دارند و بر عکس.

در سطح ملی و استانی در سال مورد مطالعه بیشترین سال‌های عمر از‌دست‌رفته به‌دلیل مرگ زودهنگام برای سالمندان به مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی ـ عروقی مربوط می‌شود. مطالعه جهانی بارِ بیماری‌ها نیز نشان می‌دهد که بیماری‌های قلبی-عروقی علت اول مرگ‌و‌میر و بارِ بیماری‌ها در سنین سالمندی است که میزان سال‌های عمر از‌دست‌رفته ناشی از آن از دهه 1990 رو به افزایش بوده است. این وضعیت در قاره آسیا نیز قابل مشاهده است [20 ،19].
ترکاشوند و عباسی نیز با استفاده از داده‌های ثبت احوال در کشور نشان داد که علت اول سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس مردان و زنان ایرانی بیماری‌های قلبی ـ عروقی است [7]. این نتایج همچنین با مطالعه فروزان‌فر و نقوی هم‌خوانی دارد [19 ،17]. همچنین مطالعات انجام‌شده در ایران نشان می‌دهد که حداقل طی دهه اخیر بیماری‌های قلبی ـ عروقی همواره مهم‌ترین عامل سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس سالمندان ایرانی بوده است [21-19].
سرطان‌ها و بیماری‌های دستگاه تنفسی از دیگر عوامل اصلی سال‌های ازدست‌رفته عمر سالمندان هستند. شاخص سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس وزن بیشتری برای مرگ‌ومیرهایی که در سنین پایین‌تر اتفاق می‌افتد، قرار می‌دهد و بر مفهوم زمان از‌دست‌رفته به‌ عنوان مناسب‌ترین شاخص تأثیر بیماری‌ها، آسیب‌ها و عوامل خطر بر مرگ‌و‌میر زودرس تکیه دارد؛ بنابراین مرگ‌و‌میر در افراد جوان‌تر بیشتر از مرگ‌و‌میر در افراد مسن باعث از دست دادن سال‌های زندگی می‌شود.

یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد در حالی که کمتر از 16 درصد مرگ‌و‌میر سنین سالمندی ناشی از سرطان‌ها و تومورها است، اما این علت مرگ حدود 35 درصد از سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس سنین سالمندی را دربرگرفته است که نشان‌دهنده جوان‌تر بودن الگوی سنی فوت ناشی از سرطان‌ها در مقایسه با بیماری‌های قلبی ـ عروقی و بیماری‌های دستگاه تنفسی است. با افزایش نسبت جمعیت سنین سالمندی طی دهه‌های آینده انتظار می‌رود سهم این علت مرگ و به تبع آن سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس ناشی از آن به‌طور قابل‌توجهی در کشور افزایش یابد [15].
مطالعه بارِ جهانی بیماری‌ها نشان می‌دهد که در سال 2017 در سطح جهانی نیز سرطان‌ها و بیماری‌های دستگاه تنفسی علت دوم و سوم سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس سالمندان هستند. به علاوه، در کشورهایی با درآمد متوسط و بالا همین وضعیت وجود دارد [20]. تاکنون مطالعه‌ای در حوزه سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس سالمندان در سطح همه استان‌های کشور انجام نشده است که بتوان نتایج آن را با مطالعه حاضر مقایسه کرد. با این حال، مطالعاتی که در سطح عمدتاً یک استان خاص انجام شده است، نشان می‌دهد که بیماری‌های قلبی-عروقی و سرطان‌ها علل اصلی سال‌های از دست رفته عمر به علت مرگ زودرس سالمندان بودند [16 ،15].
در کشورهایی مانند ایران که در مراحل بالاتر گذار اپیدمیولوژیک خود قرار دارند و دارای سطوح امید زندگی بالاتر از هفتاد سال هستند، وضعیت اپیدمیولوژیکی به‌طور فزاینده‌ای منعکس‌کننده بیماری‌ها و مسائل بهداشتی بزرگسالان، به‌ویژه سالمندان به جای اطفال است. بیماری‌های مزمن و توان‌کاه به علل عمده مرگ‌ومیر تبدیل شده‌اند. در بیشتر کشورها روند کاهش مرگ‌ومیر نوزادان و اطفال نسبت به مرگ‌ومیر بزرگسالان شتاب بیشتری گرفته است.
روند افزایش امید زندگی در بدو تولد در ایران نیز همانند بسیاری از کشورهای با سطح امید زندگی بالاتر از هفتاد سال، طی دو دهه اخیر کُند شده است. در زمان حاضر، مطالعه و شناخت ظرفیت‌های بهبود طول عمر با مطالعه مرگ‌و‌میر افتراقی بسیار حائز اهمیت است. یافته‌های این مطالعه بیانگر این است که تفاوت‌های قابل‌توجهی در سال‌های عمر از‌دست‌رفته سالمندان در سطح استان‌های کشور وجود دارد؛ بنابراین یکی از ظرفیت‌های بهبود طول عمر، شناسایی نقاط بحرانی مرگ‌و‌میر در سطح استانی است تا بتوان با برنامه‌ریزی و توزیع مناسب امکانات هم به افزایش طول عمر در سطح استان و هم نهایتاً به بهبود طول عمر در سطح ملی کمک کرد.
این مطالعه محدودیت نیز دارد. یکی از مشکلات نظام ثبت علل مرگ‌و‌میر در کشور، بدثبتی است که مهم‌ترین آن‌ها علل فوت »نامعلوم« است. در این مطالعه به ناچار، این علل با توجه سهم علل فوت بر حسب سن و جنس بازتوزیع شد. این در حالی است که بر متخصصان حوزه سلامت و مرگ‌و‌میر پوشیده نیست که کیفیت ثبت علل خاص مرگ متفاوت‌اند. با توجه به اینکه میزان بدثبتی در سطح استان‌های کشور تا حدودی متفاوت بود، این امر می‌تواند تا حدودی روی نتایج به‌دست‌آمده تأثیرگذار باشد.
از طرف دیگر، با توجه به نبود روش دقیق علمی برای تصحیح کم‌ثبتی فوت بر حسب علل مرگ، در این مطالعه فرض شده که کم‌ثبتی فوت سه علت اصلی مرگ سالمندان در سطح استان‌های کشور، مشابه است که در صورتی که تفاوت محسوسی بین کیفیت ثبت علل مرگ در سطح استانی وجود داشته باشد، می‌تواند نتایج این مطالعه را دستخوش تغییر کند.
نتیجه‌گیری
افزایش نسبت جمعیت سالخورده در آینده و به تبع آن روند رو به رشد مرگ‌ومیرها در این سنین و به منظور مدیریت بهتر آن، توجه به تفاوت‌های استانی و پتانسیل‌های بهبود وضعیت سلامت سالمندان، به‌ویژه در زمینه علل فوت ضروری است. کاهش ابتلا به بیماری‌های واگیردار و افزایش ابتلا به بیماری‌های غیر‌واگیردار منجر به تغییرات روند علت مرگ‌ومیر در کشور شده است. انجام واکسیناسیون‌ در سطح گسترده و توجه به بهداشت کودکان در مدارس و همچنین تلاش‌های سازمان‌یافته به منظور ریشه‌کن کردن و درمان پاره‌ای از بیماری‌ها، به‌خصوص مالاریا و سل باعث کاهش بیماری‌های واگیردار در کشور شده است.
اما در برابر این موفقیت‌ها، برنامه بهداشتی جامع و مؤثری وجود ندارد که بیماری‌های غیرواگیردار از‌جمله بیماری‌های قلبی-عروقی و سرطان را که بیشتر سالمندان را هدف قرار دهد. به همین خاطر ضروری است که سیستم بهداشتی کشور بر مشکلات بهداشتی ناشی از بیماری‌های غیرواگیردار با تأکید تفاوت‌های منطقه‌ای و استانی تمرکز کند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله برگرفته از پژوهشی با حمایت مؤسسه تحقیقات جمعیت کشور با کد اخلاق (No. 11/104276) است.
حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی مؤسسه تحقیقات جمعیت کشور انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
این مطالعه توسط نویسنده مقاله انجام شده است.
تعارض منافع
در این مطالعه تعارض منافع وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از معاونت محترم پژوهشی و همکارانی که ما را در انجام این پژوهش همراهی کردند، قدردانی می‌شود. از گروه فناوری و اطلاعات مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت که اطلاعات مورد نیاز را در اختیار نویسندگان قرار دادند، صمیمانه سپاس‌گزاریم.