مجله دانشگاه علوم پزشکی قم

مقدمه
یکی از مهم‌ترین تغییراتی که در سیستم مراقبت‌های بهداشتی ایجاد شده است، انتقال اپیدمیولوژیک از بیماری‌های حاد به مزمن است که باعث افزایش تعداد بیماران ناتوان شده است [1]. نارسایی مزمن کلیه یک سندرم صدمه پیش‌رونده کلیوی غیر‌قابل‌برگشت است. به‌طوری‌که کلیه‌ها عملکرد کافی برای حفظ حیات فرد را ندارند. نارسایی مزمن کلیوی مرحله نهایی بیماری کلیوی نامیده می‌شود. در این مرحله مقادیر بالایی از مواد زائد نیتروژنی در خون تجمع می‌یابد که در صورت عدم درمان جایگزین کلیوی، موجب مرگ فرد مبتلا خواهد شد [2]. بنابراین نیاز به همودیالیز و یا پیوند کلیه در این مرحله ضروری است [3].
این بیماری از اساسی‌ترین علل ایجاد ناتوانی در جهان است و تا سال 2020 به دومین بیماری مهم از بُعد ایجاد خسارت‌های اقتصادی و انسانی تبدیل شده است [3]. میزان رشد تعداد افراد تحت درمان همودیالیز در ایران حدود ۸ درصد است [4]. طبق مصاحبه با سرپرستار بخش همودیالیز بیمارستان امام خمینی (ره) شهر کرمانشاه و بررسی اسناد موجود، در سال 1400 حدود 90 نفر بیمار ماهانه به‌صورت ثابت جهت انجام همودیالیز به این بخش مراجعه کرده‌اند.
بیماری مرحله آخر کلیوی را می‌توان با درمان‌های جایگزین مانند همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه درمان کرد که 6/90 درصد بیماران از همودیالیز استفاده می‌کنند. هدف عمده همودیالیز تا حد امکان نزدیک کردن زندگی بیمار کلیوی به زندگی عادی است [5]. این شیوه درمانی با اینکه باعث افزایش طول عمر این بیماران می‌‌شود، ولی مشکلات متعددی را نیز به دنبال دارد [6]. این بیماران از درجه بالای ناتوانی، از دست‌ دادن عملکرد و وابستگی خانوادگی رنج می‌برند و جلسات همودیالیز در طول هفته بیماران را ضعیف کرده و استقلال عملکرد آنان را مختل می‌کند. بنابراین در این شرایط بیماران نیازمند حمایت بیشتر از سوی دیگران هستند که در این ‌بین مراقبین خانوادگی بیشترین سهم را در مراقبت از بیمار و اداره بیماری دارند [7]. مراقبین خانوادگی، اشخاصی هستند که در طی یک دوره بیماری و درمان آن، بیشترین درگیری را در مراقبت از بیمار و کمک به او به‌منظور سازگاری و اداره بیماری مزمن دارند [8].
داشتن نقش مراقب در خانواده، پدیده در حال افزایشی است که کیفیت زندگی میلیون‌ها فرد را متأثر کرده و به یکی از مشکلات سلامت جامعه تبدیل شده است، به‌گونه‌ای که از این مراقبین به‌عنوان افراد در معرض خطر بیماری یا بیماران پنهان یاد می‌شود. مراقبت از 60 تا 85 درصد از بیماران مزمن  برعهده مراقبین خانگی است [9]. ازآنجاکه اعضای خانواده معمولاً کارهای مراقبتی دشوار را بدون هیچ‌گونه دستورالعمل یا آمادگی قبلی انجام می‌دهند، در مراقبت از بیمار با مشکلات و چالش‌های زیادی روبه‌رو هستند. در این میان مراقبین خانواده مقیم، بار بیشتری در‌رابطه‌‌با کسانی که در خانه‌های جداگانه زندگی می‌کنند را تجربه می‌کنند [10، 11]. مراقبین بیشتر وقت خود را برای تأمین نیازهای بیمار اختصاص می‌دهند. نیازهای بیماران از‌جمله تجویز دارو، همراهی با بیمار برای همودیالیز، لزوم انجام همودیالیز به‌صورت مادام‌العمر، بررسی روزانه، رعایت بهداشت فردی و رژیم غذایی مناسب کلیه و همچنین بستری‌های مکرر بیماران بر وضعیت اجتماعی، اقتصادی و روانی مراقبت‌کننده تأثیر می‌گذارد و به افسردگی، کاهش کیفیت زندگی، کاهش تاب‌آوری مراقبین خانوادگی بیماران تحت همودیالیز منجر می‌شود [8].
تاب‌آوری به قابلیت تطابق انسان در مواجهه با بلایا، فشارهای جانکاه، غلبه یافتن و حتی تقویت شدن بر اثر آن تجارب اطلاق می‌شود. این خصیصه با توانایی درونی شخص و مهارت‌های اجتماعی و تعامل با محیط حمایت و توسعه می‌یابد و به‌عنوان یک ویژگی مثبت متبلور می‌شود [12]. تاب‌آوری شامل ۵ مؤلفه است که عبارت‌اند از: تصور شایستگی فردی، اعتماد به غرایز فردی و تحمل عاطفه منفی، پذیرش مثبت تغییر و روابط ایمن، کنترل و تأثیرات معنوی که تمام این مؤلفه‌ها در درون فرد وجود داشته و نشانه ویژگی‌های درون‌فردی است که باعث می‌‌شود فرد بتواند در برابر حوادث و ناملایمات زندگی دچار انحراف از سلامتی نشود. سطح بالای تاب‌آوری به فرد کمک می‌کند تا از عواطف و هیجانات مثبت به‌منظور پشت سر نهادن تجربه‌های نامطلوب و بازگشت به وضعیت مطلوب استفاده کند. نتایج تحقیقات در سال‌های اخیر نشان می‌دهد تاب‌آوری یک توانمندی ذاتی نبوده و قابل‌دستیابی و یادگیری است [13]. منابع خانوادگی قوی، مانند جو خانوادگی مثبت، روابط نزدیک در خانواده، تحصیلات والدین و محیط سازمان‌یافته از عواملی هستند که باعث افزایش تاب‌آوری می‌شود. بنابراین آموزش و توانمند‌سازی خانواده سهم بالایی در بهبود تاب‌آوری مراقبین و بهبود وضعیت جسمی و روحی بیمار و مراقبین آن‌ها دارد.
کوکیهارا و همکارانش (۲۰۲۰) در پژوهشی با هدف بررسی تأثیر میانجی تاب‌آوری بر رابطه بین عملکرد خانواده و بهزیستی روانی در بیماران همودیالیزی، به این نتیجه رسیدند که تاب‌آوری، رابطه بین عملکرد خانواده، به‌ویژه سازگاری و ارتباط خانواده، و سلامت روانی بیماران دیالیزی را به‌طور کامل تحت تأثیر قرار می‌دهد [14].
ازآنجایی‌که نقش خانواده در حمایت و مراقبت از بیماران تحت همودیالیز مهم است با افزایش توانمندسازی خانواده بیماران، می‌توان عوارض ناشی از بیماری مزمن بر روی بیمار و خانواده را کاهش داد [15]. یکی از الگوهای مفید در آموزش خانواده‌محور، الگوی توانمندسازی خانواده‌محور الحانی و همکاران (۱۳۸۳) است که جهت توانمند کردن سیستم خانواده جهت ارتقای سطح سلامت بیمار ایجاد شده است [16]. توانمندسازی بر پایه توانایی در حل مسئله، خوداتکایی و ایجاد اعتمادبه‌نفس، پایه اصلی ارتقای بهداشتی جامعه است که باعث تغییر در خانواده از‌طریق ایجاد مشارکت بین پرستار و خانواده به‌واسطه مسئولیت‌پذیری و همکاری می‌شود [17].
بسیاری از برنامه‌های مداخله‌ای برای حمایت از مراقبین، باعث کاهش جنبه‌های منفی و افزایش ابعاد مثبت مراقبتی شده است. در سال‌های اخیر نیز برنامه‌های آموزشی جهت حمایت و آموزش خانواده‌ها طراحی شده‌اند، ولی تمام این برنامه‌ها جامعیت دربر گرفتن مشکلات بیمار و خانواده را ندارد [18]. براساس آنچه بیان شد این مطالعه با هدف بررسی تأثیر الگوی توانمندسازی خانواده‌محور بر تاب‌آوری مراقبین خانوادگی بیماران تحت همودیالیز انجام شده است تا بتوان رویه‌ای مفید جهت توانمند کردن خانواده بیماران تحت همودیالیز و افزایش تاب‌آوری آن‌ها را به کار برد.
روش بررسی
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی است. نمونه پژوهش شامل مراقبین خانوادگی بیماران بخش همودیالیز بیمارستان‌ امام خمینی (ره) کرمانشاه بود که به روش نمونه‌گیری تصادفی و با استفاده از جدول اعداد تصادفی انتخاب شدند. تعداد نمونه ۳۰ نفر در گروه کنترل و آزمایش محاسبه شد که با این تعداد نمونه ۸۰/۰ احتمال می‌رود تفاوتی معادل ۱۲ نمره برای تاب‌آوری بین میانگین‌های دو گروه در سطح ۰۵/۰‌=‌α معنی‌دار شود [19] (فرمول شماره 1).
1.
α=‌سطح معنی‌دار :‌05/0   
1 - β‌=‌توان آزمون: 080/0  z1-β‌=0/84
σ1‌≈‌برای تاب آوری: 7/16  α2 ≈ برای فشار مراقبتی: 7/14
معیارهای ورود به مطالعه: مراقبی که حداقل ۴ ساعت در شبانه‌روز در امر مراقبت از بیمار دخالت داشته و بیشترین زمان را با بیمار (بنا به اظهارنظر بیمار) صرف می‌کند، نداشتن مشاغل درمانی و تحصیلات پزشکی، نداشتن بیماری‌های روانی یا اختلالات اضطرابی در مراقب خانوادگی، تمایل به شرکت در پژوهش، توانایی آموختن، سن بین ۱۸ تا ۶۵ سال. معیارهای خروج از مطالعه: فوت بیمار، عدم شرکت مراقب خانوادگی در 2 جلسه از آموزش توانمندسازی، تشخیص بیماری جدید برای بیمار، عدم تمایل به ادامه همکاری در حین پژوهش. ابزار اندازه‌گیری، شامل فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی (سن، جنس، تأهل، تحصیلات، تعداد دفعات انجام همودیالیز، سابقه اقدام برای پیوند کلیه، نسبت مراقب با بیمار، محل زندگی، شغل بیمار) و پرسش‌نامه تاب‌آوری کونور و دیویدسون بود.
مقیاس تاب‌آوری کونور و دیویدسون (۲۰۰۳) ۲۵ گویه دارد که در یک مقیاس پنج‌گانه لیکرتی بین صفر (کاملاً نادرست) و 4 (همیشه درست) نمره‌گذاری می‌شود. نمرات این ابزار بین حداقل نمره صفر تا حداکثر نمره ۱۰۰ بوده که نمره بالاتر نشانه تاب‌آوری بیشتر است. نقطه برش این پرسش‌نامه امتیاز ۵۰ است. نتایج تحلیل عاملی حاکی از آن‌اند که این آزمون دارای ۵ عامل تصور شایستگی فردی، اعتماد به غرایز فردی، تحمل عاطفه منفی، پذیرش مثبت تغییر و روابط ایمن، کنترل و تأثیرات معنوی است.
گویه‌های مربوط به هر زیرمقیاس: زیرمقیاس تصور از شایستگی فردی: (گویه‌های ۲۵ ،۲۴ ،۲۳ ،۱۷ ،۱۶ ،۱۲ ،۱۱ ،۱۰) که نمرات آن بین صفر تا ۳۲ است. زیرمقیاس اعتماد به غرایز فردی تحمل عاطفه منفی (گویه‌های ۲۰ ،۱۹ ،۱۸ ،۱۵ ،۱۴ ،۷ ،۶) که نمرات آن بین صفر تا ۲۸ است. زیرمقیاس پذیرش مثبت تغییر و روابط ایمن (گویه‌های ۸ ،۵ ،۴ ،۲ ،۱) که نمرات آن بین صفر تا ۲۰ است. زیرمقیاس کنترل (گویه‌های ۲۲ ،۲۱ ،۱۳) که نمرات آن بین صفر تا ۱۲ است. زیرمقیاس تأثیرات معنوی (گویه‌های ۹ ،۳) که نمرات آن بین صفر تا ۸ است.
روایی این ابزار توسط سامانی و همکاران (به روش تحلیل عوامل و روایی هم‌گرا و واگرا انجام شد. پایایی پرسش‌نامه در ایران توسط محمدی (۱۳۸۴) انجام شد که ضریب آلفای کرونباخ را ۸۹/۰ گزارش کرده است [20].
جهت انجام این مطالعه پژوهشگر پس از تصویب طرح و گرفتن کد اخلاقی از کمیته‌ اخلاق دانشگاه (IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1400.165) و کد کارآزمایی بالینی (IRCT20211102052943N1)، به بیمارستان امام خمینی (ره) مراجعه کرد و پس از ارائه‌ معرفی‌نامه و توضیح در‌مورد اهداف پژوهش به مسئولین مرکز و جلب موافقت و همکاری آن‌ها اقدام به نمونه‌گیری کرد.
به دلیل شرایط کووید-19 جلسات در یک سالن بزرگ و ضدعفونی‌شده (سالن کنفرانس بیمارستان) برگزار شد و مواد ضدعفونی‌کننده و ماسک در اختیار افراد قرار گرفت. همچنین نحوه نشستن افراد به گونه‌ای بود که فاصله اجتماعی رعایت شود. در اولین دیدار با نمونه‌ها، مجدداً هدف از انجام پژوهش توسط پژوهشگر توضیح داده شد و فرم رضایت آگاهانه به‌صورت کتبی از افرادی که مایل به شرکت در پژوهش بودند اخذ شد. ابتدا پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی و تاب‌آوری کونور و دیویدسون توسط نمونه‌ها تکمیل شد.
جلسات گروه آزمایش در برنامه زمان‌بندی‌شده طی ۴ جلسه 120 دقیقه‌ای به مدت ۴ هفته، به‌صورت جلسات گروهی، با مشارکت فعالانه یکی از اعضای خانواده (حداقل مراقب اصلی خانواده) به‌صورت بحث و تبادل نظر و پرسش ‌و پاسخ، توسط پژوهشگر با استفاده از وسایل کمک‌آموزشی، از‌جمله تخته وایت‌برد و پاورپوینت انجام شد. یک ماه پس از آخرین جلسه مجددا پرسش‌نامه‌ها توسط مشارکت‌کنندگان در هر 2 گروه تکمیل شد.
گام اول (درک تهدید): این گام در 2 جلسه 120 دقیقه‌ای توسط پژوهشگر به روش سخنرانی و بحث گروهی با هدف افزایش دانش و شناخت و به دنبال آن درک تهدید از‌طریق آگاه شدن نسبت به ماهیت و عوارض، اختلالات شایع در بیماران، عوامل تغذیه‌ای، ورزش، عوامل تشدیدکننده بیماری و عوامل مؤثر در کنترل بیماری اجرا شد. برای بررسی میزان یادگیری مطالب توسط مراقبین، هم در ابتدای هر جلسه و هم حین آموزش، مطالب آموزش داده‌شده در جلسات قبل مورد پرسش و پاسخ قرار گرفت.
گام دوم (مشکل‌گشایی یا خودکارآمدی): این مرحله به روش بحث گروهی طی یک جلسه 120 دقیقه‌ای اجرا شد. در این گام مراقبین خانوادگی بیماران عملاً با مشکلاتشان و فرایند حل مشکل مواجه شدند و از تجربیات یکدیگر در راستای حل مشکلات ناشی از بیماری و کنترل بهتر آن بهره‌مند شدند. در این مرحله بهترین راه جهت حل مشکلات انتخاب و در‌مورد سبک تغذیه، فعالیت سالم و صحیح جسمانی و ارتباط آن با کنترل بیماری و دیالیز و نکات مربوطه از‌جمله کاربرد فیستول و کاتتر و نحوه مراقبت از آن‌ها، راه‌های انتقال عفونت، وزن خشک و غیره به روش سخنرانی آموزش داده شد. در این مرحله هم نمونه‌هایی از مشکلات ایجاد‌شده برای مراقبین بررسی شد و هم محتوای مرتبط با آن‌ها آموزش داده شد.
گام سوم (مشارکت آموزشی یا خودباوری): این مرحله به روش بحث گروهی طی یک جلسه 120 دقیقه‌ای اجرا شد. در این گام پژوهشگر پس از مشاوره با یک نفر کارشناس ارشد روان‌شناسی بالینی دارای صلاحیت، جهت افزایش عزت ‌نفس و خودکنترلی، مطالب و محتوای آموزشی را جهت آموزش گردآوری کرد. مطالب آموزشی در‌زمینه تاب‌آوری و عوامل رسیدن به آن، ذهن‌آگاهی و روش‌های رسیدن به آن به همراه تمرینات ذهن‌آگاهی، ترس از تغییر و عوامل به‌وجود آورنده آن و راه‌های مقابله با ترس از تغییر، بهداشت روانی و راهکار‌های تقویت اعتماد‌به‌نفس، به روش سخنرانی در‌زمینه بیماری همودیالیز در جلسات بحث گروهی به عضو فعال خانواده (مراقبین) آموزش داده شد. همچنین پس از آموزش، تمرین‌های لازم با مشارکت مراقبین انجام شد تا مراقبین از‌طریق مشاهده، نحوه انجام فعالیت‌ها و آموزش‌ها را بهتر یاد بگیرند. در این مرحله تکنیک‌هایی نیز به مراقب آموزش داده شد که در طی زمان‌هایی که در منزل حضور دارد و از بیمار مراقبت می‌کند انجام دهد.
گام چهارم (ارزشیابی): فرایند ارزشیابی برای ارزیابی مراحل الگو قبل از شروع هر جلسه با پرسش‌وپاسخ در‌مورد مباحث مطرح‌شده جهت اطمینان از یادگیری مطالب جلسه صورت گرفت. همچنین تمرین‌ها نیز در حضور محقق توسط مراقبین انجام می‌شد تا از یادگیری و نحوه صحیح انجام تمرین‌ها اطمینان حاصل شود.
الگوی آموزشی به کار برده‌شده در این پژوهش، الگوی توانمندسازی خانواده‌محور الحانی و همکاران (۱۳۸۳) بود. هدف این الگو توانمند کردن سیستم خانواده جهت ارتقای سطح سلامت بیمار است و بر مؤثر بودن نقش فرد و اعضای خانواده در سه بُعد انگیزش، روان‌شناختی (خودباوری، خودکنترلی و خودکارآمدی) و ویژگی‌های مشکل (دانش، نگرش و تهدید درک شده) تأکید دارد [16].
در گروه کنترل آموزش‌های معمول و روتین بخش همودیالیز (آموزش‌های معمول که توسط پرستاران و کادر درمان به همراهان و مراقبین بیماران همودیالیزی و خانواده‌های آن ها داده می‌شود) به خانواده بیماران ارائه شد. به لحاظ رعایت مسائل اخلاقی بعد از اتمام تحقیق، طی یک جلسه ۲ ساعته تمامی مسائل آموزشی به مراقب اصلی خانواده در گروه کنترل آموزش داده شد و مواد آموزشی در اختیار آنان نیز قرار گرفت.
تجزیه‌وتحلیل داده‌های پژوهش با برنامه نرم‌افزار SPSS نسخه 18 صورت گرفت. جهت تجزیه‌وتحلیل داده‌های پژوهش از روش‌های آماری توصیفی (توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و استنباطی (تی مستقل، تی زوجی و کای‌اسکوئر و آزمون فیشر) استفاده شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 60 بیمار با‌توجه‌به معیارهای ورود، به مطالعه راه یافتند و ریزش نمونه در این مطالعه وجود نداشت. نتایج مطالعه نشان داد میانگین سن بیماران، سن مراقبین، تعداد جلسات دیالیز و مدت‌زمان تماس مراقب با بیمار بین 2 گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنادار ندارد (05/0<P) (جدول شماره 1).
نتایج آزمون کای‌اسکوئر نشان داد که توزیع فراوانی جنس بیماران، جنس مراقبین، سطح تحصیلات بیماران، سطح تحصیلات مراقبین، سابقه پیوند کلیه و محل زندگی بین 2 گروه آزمایش و کنترل تفاوت معنادار ندارد (05/0<P). همچنین نتایج آزمون دقیق فیشر نشان داد توزیع فراوانی نسبت مراقبین با بیمار و شغل مراقبین بین 2 گروه آزمایش و کنترل تفاوت معنادار ندارد (05/0<P) (جدول شماره 2).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره تاب‌آوری قبل از مداخله بین 2 گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنادار نداشت (29/0=P)؛ اما بعد از مداخله میانگین نمره تاب‌آوری در گروه مداخله به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (001/0>P). همچنین نتایج آزمون تی زوجی نشان داد میانگین نمره تاب‌آوری مراقبین قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار داشت (001/0>P). اما در گروه کنترل میانگین نمره تاب‌آوری قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار نداشت (17/0=P) (جدول شماره 3).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس شایستگی فردی قبل از مداخله بین 2 گروه مداخله و کنترل اختلاف معنادار آماری نداشت (82/0=P). اما بعد از مداخله میانگین نمره زیرمقیاس شایستگی فردی در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (001/0=P). نتایج آزمون تی زوجی نیز نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس شایستگی فردی قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار داشت (001/0>P). اما در گروه کنترل میانگین نمره زیرمقیاس شایستگی فردی قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار آماری نداشت (14/0=P).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس اعتماد به غرایز فردی قبل از مداخله بین 2 گروه مداخله و کنترل اختلاف معنادار آماری نداشت (86/0=P). اما بعد از مداخله میانگین نمره زیرمقیاس اعتماد به غرایز فردی در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (001/0>P). نتایج آزمون تی زوجی نیز نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس اعتماد به غرایز فردی قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار داشت (001/0>P). اما در گروه کنترل میانگین نمره زیرمقیاس اعتماد به غرایز فردی قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار آماری نداشت (09/0=P).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس پذیرش مثبت قبل از مداخله بین 2 گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنادار آماری نداشت (25/0=P). اما بعد از مداخله میانگین نمره زیرمقیاس پذیرش مثبت در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (02/0=P). نتایج آزمون تی زوجی نیز نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس پذیرش مثبت قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله تفاوت معنادار آماری داشت (001/0>P). اما در گروه کنترل میانگین نمره زیرمقیاس پذیرش مثبت قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار آماری نداشت (62/0=P).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس تأثیرات معنوی قبل از مداخله بین 2 گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنادار آماری نداشت (06/0=P). اما بعد از مداخله میانگین نمره زیرمقیاس تأثیرات معنوی در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (003/0=P). نتایج آزمون تی زوجی نیز نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس تأثیرات معنوی قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار آماری داشت (001/0>P). اما در گروه کنترل میانگین نمره زیرمقیاس تأثیرات معنوی قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار آماری نداشت (91/0=P).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس کنترل قبل از مداخله بین 2 گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنادار آماری نداشت (11/0=P). همچنین بعد از مداخله نیز میانگین نمره زیرمقیاس کنترل بین 2 گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنادار نداشت (07/0=P). نتایج آزمون تی زوجی نیز نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس کنترل قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار داشت (001/0>P). اما در گروه کنترل میانگین نمره زیرمقیاس کنترل قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار آماری نداشت (81/0=P) (جدول شماره 4).
بحث
همان‌طور که در جداول مربوط به اطلاعات جمعیت شناختی ملاحظه شد، کلیه اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران در 2 گروه آزمایش و کنترل همسان بودند و تفاوت معنادار آماری بین 2 گروه مشاهده نشد. بنابراین عدم وجود اختلاف معنا‌دار در هریک از متغیرهای جمعیت‌شناختی نشان‌دهنده بی‌تأثیر بودن آن‌ها در تغییرات تاب‌آوری مراقبین دارای بیمار همودیالیز در گروه آزمایش و کنترل است.
نتایج پژوهش نشان داد میانگین نمره تاب‌آوری مراقبین بیماران بخش همودیالیز قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل تفاوت معنادار آماری داشت. بدین‌صورت که قبل از مداخله میانگین نمره تاب‌آوری مراقبین بیماران همودیالیز در گروه آزمایش و کنترل تفاوت معنادار آماری نداشت و در حد متوسط بود. ولی بعد از مداخله در گروه آزمایش افزایش زیادی داشت. به‌طوری‌که قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار داشته است که نشان می‌دهد اجرای الگوی توانمندسازی خانواده‌محور در افزایش میزان تاب‌آوری مراقبین بیماران بخش همودیالیز مؤثر بوده است.
همچنین در ارتباط با زیرمقیاس‌های تاب‌آوری، نتایج نشان داد که میانگین نمره زیرمقیاس‌های شایستگی فردی، اعتماد به غرایز فردی، پذیرش مثبت، تأثیرات معنوی و کنترل قبل از مداخله بین 2 گروه اختلاف معنادار نداشت، اما بعد از مداخله میانگین نمره زیرمقیاس‌های شایستگی فردی، اعتماد به غرایز فردی، پذیرش مثبت و تأثیرات معنوی در گروه آزمایش به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود؛ اما بعد از مداخله میانگین نمره زیرمقیاس کنترل بین دو گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری نداشت؛ همچنین نتایج نشان داد میانگین نمره زیرمقیاس‌های شایستگی فردی، اعتماد به غرایز فردی، پذیرش مثبت، تأثیرات معنوی و کنترل قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش تفاوت معنادار داشت اما در گروه کنترل اختلاف معناداری نداشت.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میزان تاب‌آوری مراقبین خانوادگی قبل از مداخله در حد متوسط است. در‌حالی‌که در مطالعه جعفری و همکاران (1401) با عنوان «بررسی وضعیت تاب‌آوری در مادران کودکان تحت دیالیز مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های منتخب دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران» میانگین تاب‌آوری مادران در سطح قوی قرار داشت. همچنین میانگین ابعاد شایستگی فردی، استحکام شخصی، اعتماد به غرایز شخصی، پذیرش مثبت، کنترل و معنویت در افراد بالا بود [21]. شاید دلیل این مغایرت این باشد که مطالعه حاضر در بزرگسالان انجام گرفته است و مراقبین، از افراد مختلف (برادر، خواهر، مادر، پدر، فرزند و همسر) خانواده بوده‌اند، ولی در مطالعه جعفری مادران فقط در مطالعه شرکت داده شده‌اند و به دلیل رابطه قوی بین مادر و فرزند تاب‌آوری مادران در حد بالا گزارش شده است.
همچنین نتایج مطالعه یی و همکارانش (2015) در کشور چین که بر روی 125 نفر از والدین کودکان مبتلا به سرطان انجام شد نشان می‌دهد میزان تاب‌آوری در این افراد تقریباً متوسط بود. این نتایج با نتایج پژوهش حاضر همسو است [22]. با توجه به اینکه در این مطالعه نیز خانواده به‌طور طولانی‌مدت درگیر بیماری مزمن کودکان بوده است، می‌توان این مطالعات را با هم مقایسه کرد.
استفاده از الگوی توانمند‌سازی خانواده‌محور در مطالعات مختلفی بر روی فشار مراقبتی [23]، خودکارآمدی [24]، کیفیت زندگی[25] و خودمراقبتی بیماران تحت همودیالیز یا خانواده آن‌ها [26] انجام شده است که تمام این مطالعات به تأثیر مثبت این الگو اشاره دارند. یافته‌های مطالعه ستوده و همکاران (2019) نشان می‌دهد برنامه آموزشی مبتنی بر خانواده می‌تواند به کاهش فشار مراقبین بیماران تحت همودیالیز منجر شود [27]. نتایج مطالعه ربیعی و همکاران (2020) نشان داد مراقبت از بیمار همودیالیزی می‌تواند شرایط استرس‌زا را برای مراقبین ایجاد کند و توانمندسازی مراقبین از‌طریق اجرای مداخلات برای یادگیری و روش‌های مدیریت مراقبت از بیمار، موجب بهبود رفاه آن‌ها خواهد شد. بنابراین می‌توان بار مراقبتی مراقبین را کاهش داد و با اجرای برنامه‌های توانمندسازی می‌توان خودکارآمدی آن‌ها را بهبود بخشید [10]. صالحی و همکاران (۱۳۹۰) در مطالعه‌شان به این نتیجه رسیدند که حمایت و افزایش دانش اعضای خانواده در‌زمینه نیازهای خودمراقبتی بیماران مزمن بهترین منبع برای حمایت بیمار و تقویت سازگاری آن با شرایط موجود و حفظ کیفیت زندگی آن‌هاست [28]. طاهری و همکاران (2020) در مطالعه‌شان به این نتیجه رسیدند که آموزش و پیگیری خانواده‌محور می‌تواند در بهبود آگاهی، عملکرد و نگرش بیماران همودیالیزی با مشکل خودمراقبتی بسیار مؤثر باشد [6].
تمام این مطالعات نشان داده‌اند که توانمندسازی خانواده‌محور تأثیرات مثبتی بر روی بیماران همودیالیز و مراقبین آن‌ها دارد که همسو با مطالعه ماست. در مطالعه حاضر نیز نشان داده شد که توانمندسازی مراقبین بیماران همودیالیز با استفاده از الگوی توانمندسازی خانواده‌محور توانسته است نمره کل و نمره تمام ابعاد تاب‌آوری مراقبین را افزایش دهد.
 همچنین نتایج مطالعه حاضر با مطالعه مرادی و همکاران (1398) همسو است در این مطالعه، مرادی نشان داد تاب‌آوری بیماران همودیالیزی با آموزش‌های مرتبط در‌زمینه همودیالیز افزایش یافته است. با این تفاوت که در مطالعه حاضر مراقبین بیماران همودیالیز با الگوی توانمند‌سازی خانواده‌محور تحت آموزش قرار گرفتند، اما در پژوهش مرادی آموزش‌ها به بیماران ارائه شد [29]. همچنین نتایج مطالعه کوکیهارا و همکارانش (۲۰۲۰) تحت عنوان «بررسی اثر واسطه‌ای تاب‌آوری بین عملکرد خانواده و بهزیستی روانی در بیماران همودیالیزی در ژاپن» نشان داد، تاب‌آوری با عملکرد خانواده، به‌ویژه سازگاری و ارتباط خانواده و سلامت روانی بیماران دیالیزی ارتباط دارد. مطالعه حاضر نشان داد سازگاری خانواده و ارتباطات بالاتر به تاب‌آوری بیشتر و در‌نتیجه سلامت روانی بهتر منجر می‌شود [14]. نتایج پژوهش‌های بیان‌شده با نتایج پژوهش حاضر همسو است. این نتایج نشان می‌دهد به‌منظور حفظ سلامت روانی و جسمی بیماران همودیالیز و مراقبت بهتر از آن‌ها، توسعه تاب‌آوری مراقبین یک عامل حیاتی است. ارائه الگوی توانمندسازی به خانواده و مراقبین بیماران همودیالیز در قالب الگوی توانمندسازی خانواده‌محور، می‌تواند باعث افزایش تاب‌آوری مراقبین این بیماران شود و درنتیجه تحمل و گذراندن دوره‌های درمانی برای مراقب و بیمار تسهیل شود.
نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد الگوی توانمندسازی خانواده‌محور باعث افزایش تاب‌آوری مراقبین بیماران همودیالیز می‌شود. از‌این‌رو پیشنهاد می‌شود در برنامه‌ریزی‌های سیستم درمانی به نقش اعضای خانواده در درمان این بیماران توجه شود و مداخلاتی از قبیل آموزش بیمار و مراقب وی، مشاوره، خانواده‌درمانی، گروه‌های حمایتی و خدمات ارجاعی جهت افزایش تاب‌آوری مورد توجه قرار گیرد تا هم کیفیت مراقبت از بیمار بهتر شود و هم سلامت جسمی و روانی مراقب به‌عنوان بیماران پنهان تضمین شود.
محدودیت‌های این پژوهش شامل وضعیت عاطفی افراد موردپژوهش بود که می‌تواند بر پاسخ‌دهی آن‌ها تأثیر‌گذار باشد. همچنین مدت‌زمان درگیر بودن با بیماری می‌توانست تاب‌آوری مراقبین را تحت تأثیر قرار دهد که همسان‌سازی آن‌ها در گروه‌ها توسط تخصیص تصادفی انجام شد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر حاصل پایان‌نامه با کد اخلاق IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1400.165 و کد کارآزمایی بالینی IRCT20211102052943N1 است.
حامی مالی
این تحقیق هیچ کمک مالی از سازمان های تأمین مالی در بخش های عمومی، تجاری یا غیر انتفاعی دریافت نکرد.تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب تشکر و قدردانی خود را از بیماران و خانواده مبتلایان به همودیالیز بیمارستان امام خمینی (ره) کرمانشاه که در انجام این پژوهش با آن‌ها همکاری کرده‌اند، اعلام می دارند.