جلد 18 -
جلد 18 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: 3451
Ethics code: IR.ZAUMS.REC.1401.248
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Nejati J, Sargolzaie N, Mohammadi M, Okati-Aliabad H, Faroughinia E. Knowledge, Attitude, and Practice of Physicians on Cutaneous Leishmaniasis in Two Endemic Cities, Southeastern Iran. Qom Univ Med Sci J 2024; 18 : 3055.1
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3944-fa.html
URL: http://journal.muq.ac.ir/article-1-3944-fa.html
نجاتی جلیل، سرگلزایی نرجس، محمدی مهدی، اوکاتی علی‌آباد حسن، فاروقی‌نیا ادریس. بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان بخش بهداشت درمورد لیشمانیوز جلدی در 2 کانون اندمیک جنوب شرق ایران. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. 1403; 18 ()
جلیل نجاتی1 
، نرجس سرگلزایی2 ، مهدی محمدی* 3، حسن اوکاتی علی‌آباد1 ، ادریس فاروقی‌نیا4
، نرجس سرگلزایی2 ، مهدی محمدی* 3، حسن اوکاتی علی‌آباد1 ، ادریس فاروقی‌نیا4
1- مرکز تحقیقات ارتقای سلامت زاهدان، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران.
2- مرکز تحقیقات ایمونولوژی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران.
3- مرکز تحقیقات ارتقای سلامت زاهدان، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران. ،memohammadi@yahoo.com
4- دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران.
2- مرکز تحقیقات ایمونولوژی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران.
3- مرکز تحقیقات ارتقای سلامت زاهدان، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران. ،
4- دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان، ایران.
متن کامل [PDF 7660 kb]
(243 دریافت)
| چکیده (HTML) (401 مشاهده)
متن کامل: (10 مشاهده)
مقدمه
لیشمانیوز یک بیماری عفونی انگلی مشترک بین انسان و حیوان است و آن را در گروه بیماری‌های گرمسیری نادیده گرفته‌‌شده طبقه‌بندی می‌کنند [1]. این بیماری به اشکال متنوع بالینی دیده می‌شود، با‌این‌حال لیشمانیوز جلدی و لیشمانیوز احشایی 2شکل اصلی آن را تشکیل می‌دهند. لیشمانیوز جلدی که از آن به‌عنوان سالک نیز نام برده می‌شود، شایع‌ترین شکل بالینی لیشمانیوز است [2]. سالانه حدود 1 میلیون مورد لیشمانیوز جلدی در سراسر جهان، به‌خصوص از کشورهای افغانستان، الجزایر، ایران، پاکستان، پرو، برزیل، عربستان سعودی، کلمبیا و تونس گزارش می‌شود و جمعیت در معرض خطر عفونت به همه انواع آن، حدود 350 میلیون نفر تخمین زده شده است [3]. از‌نظر بالینی، لیشمانیوز جلدی به‌صورت زخم‌های منفرد یا متعدد پوستی ظاهر می‌شود که عمدتاً صورت و قسمت‌های بدون پوشش بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد. اگرچه لیشمانیوز جلدی به‌طور‌کلی کشنده نیست، ولی می‌تواند موجب زخم‌های جدی شود [4]. لیشمانیوز جلدی به 2 فرم شهری و روستایی تقسیم می‌شود. به لحاظ بالینی، زخم‌ها در نوع روستایی عمدتاً مرطوب و تعداد آن‌ها بیشتر است. مخازن و ناقلین نیز در 2 نوع شهری و روستایی متفاوت‌اند. در ایران لیشمانیا تروپیکا به‌عنوان عامل لیشمانیوز جلدی شهری و لیشمانیا ماژور به‌عنوان عامل نوع روستایی مطرح هستند. بر همین اساس از نوع شهری با عنوان لیشمانیوز جلدی ناشی از لیشمانیا تروپیکا و از نوع روستایی با عنوان لیشمانیوز جلدی ناشی از لیشمانیا ماژور نام برده می‌شود. در نوع شهری انسان و در نوع روستایی جوندگان صحرایی به‌عنوان مخازن اصلی آن مطرح هستند. بنابراین برخی منابع از نوع شهری با عنوان Anthroponotic Cutaneous Leishmaniasis (ACL) و از نوع روستایی با عنوان Zoonotic Cutaneous Leishmaniasis (ZCL) نام می‌برند. گونه‌های پشه خاکی فلبوتوموس سرژنتی و فلبوتوموس پاپاتاسی نیز به ترتیب به‌عنوان ناقلین اصلی نوع شهری و روستایی محسوب می‌شوند [5-7].
لیشمانیوز جلدی، به‌عنوان یک بیماری بومی (اندمیک) و یک مشکل بزرگ بهداشتی در ایران محسوب می‌شود. این بیماری در 18 استان از 33 استان کشور وجود دارد. سالانه حدود 20000 مورد بیماری از مناطق مختلف کشور گزارش می‌شود [8]. بررسی‌های اپیدمیولوژیک میزان واقعی آن را حدود 5 برابر بیشتر از گزارشات تخمین زده‌اند. مهم‌ترین کانون‌های بومی لیشمانیوز جلدی در ایران، مناطقی مانند ترکمن‌صحرا و لطف‌آباد در شمال شرق، ابردژ، اصفهان و یزد در مرکز، فارس در جنوب و ایلام و خوزستان در جنوب غربی ایران هستند [9، 10]. استان سیستانوبلوچستان نیز یکی از مهم‌ترین کانون‌های اندمیک لیشمانیوز جلدی در جنوب شرق ایران است [11]. شرایط خاص اقلیمی استان، از‌جمله فعالیت جریانات مونسون در کنار شرایط جغرافیایی ویژه، همچون مرز مشترک طولانی با کشورهای پاکستان و افغانستان و حضور جمعیت‌های مهاجر از آن کشورها بر شیوع بیماری‌های متعدد ناقل زاد، همچون لیشمانیوز جلدی مؤثر بوده است [12].
با‌توجه‌به نقش مهم و تأثیرگذار پزشکان بر مدیریت بیماری‌ها، بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد آنان در خصوص بیماری‌های مختلف از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. با‌این‌حال مطالعات انجام‌شده بر روی این گروه، به‌ویژه پزشکان شاغل در حوزه بهداشت، درمورد لیشمانیوز جلدی محدود است. مطالعه انجام‌شده بر روی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران، حاکی از سطح آگاهی نامطلوب آنان بود [13]. مطالعه مشابهی در کشور الجزایر، آگاهی پزشکان شاغل در بخش بهداشت را درمورد لیشمانیوز جلدی مناسب ارزیابی کرد [14]. با افزایش آگاهی پزشکان نسبت به جنبه‌های مختلف لیشمانیوز جلدی اعم از همه‌گیری‌شناختی، علت‌شناختی، تشخیص، درمان و پیشگیری از ابتلا می‌توان به پیشبرد اقدامات کنترل‌کننده این بیماری امیدوار بود. همچنین با‌توجه‌به اهمیت سیستم ارجاع، آگاهی پزشکان از لیشمانیوز جلدی می‌تواند ارجاع به‌موقع بیماران جهت ادامه روند درمانی را در پی داشته باشد [15]. براساس متون علمی، تعریف نظری آگاهی، شامل درک صحیح و روشن از هر موضوع و اطلاعات و چارچوبی از حقایق است. همچنین نگرش به معنای طرز فکر، عقیده و ارزیابی مثبت یا منفی درمورد یک موضوع و عملکرد، حاصل نتیجه و میزان کار است [16].
با‌توجه‌به اینکه در استان سیستانوبلوچستان، شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه بیشترین موارد لیشمانیوز جلدی را به خود اختصاص داده‌اند [8] و مطالعه‌ای درمورد دانش پزشکان شاغل در شهرستان‌های مذکور درمورد لیشمانیوز جلدی منتشر نشده است، مطالعه حاضر با هدف بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان شاغل در حوزه بهداشت درمورد لیشمانیوز جلدی در آن شهرستان‌ها انجام شد. نتایج این مطالعه می‌تواند به مدیران، برای اجرای برنامه‌های مداخله‌ای با هدف مدیریت مؤثرتر لیشمانیوز جلدی کمک کند.
مواد و روش‌ها
این مطالعه در 2 شهرستان زاهدان و میرجاوه در استان سیستانوبلوچستان انجام شد. شهرستان زاهدان با جمعیتی در حدود 587730، دارای36581 کیلومتر مربع مساحت بین 60/86667 درجه شرقی و 29/49583 درجه شمالی واقع شده است. این شهرستان دارای بخش‌های مرکزی، کورین و نصرت آباد و مشتمل بر 1250 روستا است [17]. مرکز بهداشت این شهرستان دارای 22 مرکز خدمات جامع سلامت شهری، 13 مرکز خدمات جامع سلامت روستایی و یا شهری‌روستایی است. ازآنجایی‌که در گذشته نزدیک، شهرستان میرجاوه به‌عنوان یکی از کانون‌های اندمیک لیشمانیوز جلدی، یکی از بخش‌های تحت پوشش شهرستان زاهدان محسوب می‌شد، در این مطالعه با هدف افزایش حجم نمونه، این شهرستان نیز به منطقه موردمطالعه اضافه شد. شهرستان میرجاوه با جمعیتی در حدود 45357، دارای 6054 کیلومتر مربع مساحت بین 61/4202 درجه شرقی و 28/8335 درجه شمالی واقع شده است. این شهرستان دارای بخش‌های مرکزی، لادیز و ریگ ملک و مشتمل بر 76 روستا است [18، 19] . مرکز بهداشت این شهرستان دارای یک مرکز خدمات جامع سلامت شهری و 5 مرکز خدمات جامع سلامت روستایی است (تصویر شماره 1).
این مطالعه مقطعی (توصیفی‌تحلیلی) از اردیبهشت لغایت آذر ماه سال 1402 انجام شد. جامعه موردمطالعه، پزشکان شاغل در مراکز بهداشت شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه بودند. براین‌اساس، کلیه پزشکان مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی و نیز مرکز درمان لیشمانیوز جلدی این شهرستان‌ها، به‌صورت سرشماری وارد مطالعه شدند. درمجموع 57 پزشک شهری و روستایی مورد پرسشگری قرار گرفتند. اشتغال پزشکان، در بخش بهداشت شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه و داشتن رضایت آگاهانه نسبت به شرکت در مطالعه از معیارهای ورود و عدم رضایت به شرکت در مطالعه و یا عدم پاسخ‌دهی کامل به پرسش‌نامه، از معیارهای خروج از مطالعه بودند.
در این مطالعه از پرسش‌نامه محقق‌ساخته به‌عنوان ابزار گردآوری داده‌ها استفاده شد. پس از بررسی مطالعات مشابه و نیز براساس راهنمای مراقبت لیشمانیوز جلدی در ایران، پرسش‌نامه طراحی شد. سپس روایی ابزار توسط پانل خبرگان تأیید شد. در این مطالعه روایی محتوایی پرسش‌نامه مورد ارزیابی قرار گرفت و 2 شاخص نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی محاسبه شد. برای تعیین نسبت روایی محتوایی از 10 نفر از اساتید دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان در رشته‌های آموزش بهداشت و ارتقای سلامت، پزشکی اجتماعی، حشره‌شناسی پزشکی و کنترل ناقلین و نیز انگل‌شناسی پزشکی درخواست شد تا هر سؤال از پرسش‌نامه را براساس طیف 3 قسمتی «ضروری است»، «مفید است، ولی ضرورتی ندارد» و «ضرورتی ندارد» بررسی کنند. سپس براساس جدول لاوشه و با‌توجه‌به اینکه پانل خبرگان شامل 10 نفر بود، سؤالاتی که شاخص نسبت روایی محتوایی آن‌ها بیستر از 62/0 بود مورد قبول واقع شد. برای تعیین شاخص روایی محتوایی از خبرگان خواسته شد تا میزان مرتبط بودن هر سؤال را با طیف‌هایی شامل غیرمرتبط، نیاز به بازبینی اساسی، مرتبط اما نیاز به بازبینی و کاملاً مرتبط ارزیابی کنند. تعداد خبرگانی که گزینه 3 و 4 را انتخاب کردند بر تعداد کل خبرگان تقسیم شد. در‌صورتی‌که مقدار حاصل از 79/0 بیشتر بود، مورد قبول واقع شد. جهت تأیید پایایی پرسش‌نامه، از روش همسانی درونی و محاسبه آلفای کرونباخ استفاده شد. سپس داده‌ها به نرم‌افزار SPSS نسخه 20 وارد و آنالیز شدند. مقدار آلفا برای آگاهی 883/0، برای نگرش 878/0 و برای عملکرد 826/0 بود که از پایایی قابل‌قبولی برخوردار بود.
درمجموع، پرسش‌نامه دارای 67 سؤال مشتمل بر اطلاعات جمعیت‌شناختی، آگاهی (34 سؤال)، نگرش (19 سؤال) و عملکرد (14 سؤال) بود. در بخش آگاهی و عملکرد، پاسخ شامل گزینه‌های «بلی»، «خیر» و «نمی‌دانم» بود. به پاسخ صحیح نمره 1 و به پاسخ غلط یا «نمی‌دانم» نمره صفر تعلق می‌گرفت. در بخش نگرش جهت نمره‌دهی، از مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت مشتمل بر گزینه‌های «کاملاً موافقم»، «موافقم»، «نظری ندارم»، «مخالفم» و «کاملاً مخالفم» استفاده شد. برای پاسخ «کاملاً موافقم» نمره 5، «موافقم» نمره 4، «نظری ندارم» نمره 3، «مخالفم» نمره 2 و «کاملاً مخالفم» نمره 1 در نظر گرفته شد. دامنه نمره نگرش از 19 تا 95 بود. حداکثر نمره در بخش آگاهی 34 ، نگرش 95 و عملکرد 14 بود.
پرسش‌نامه با مراجعه حضوری پرسشگر، به پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی در 2 شهرستان مذکور تحویل داده شد و از آن‌ها درخواست شد تا آن را تکمیل کنند. پرسشگر، دانشجوی مقطع اینترنی رشته پزشکی بود. وی در ابتدا با تشریح مقدمه‌ای، گروه هدف را از پژوهش و اهداف آن مطلع کرد و به آن‌ها اطمینان خاطر داد که نام و نام خانوادگی آن‌ها محرمانه بوده و در جایی درج نخواهد شد. سپس پرسش‌نامه ها با نظارت دقیق، توسط پزشکان تکمیل شد.
پس از ورود کلیه داده‌ها به نرم‌افزار SPSS نسخه 20، آنالیزهای آماری با استفاده از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار، جداول فراوانی، شاخص‌های مرکزی و پراکندگی) انجام شد. با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک نرمالیتی متغیرهای کمی بررسی شد. در بخش استنباطی، از آزمون‌های یو من‌ویتنی، مدل رگرسیون چندگانه و مدل رگرسیون چندگانه تعدیل‌شده در سطح معناداری 05/0 درصد استفاده شد.
با هدف گزارش بهتر و طبقه‌بندی وضعیت آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان، براساس تاکسونومی بلوم، نمره میانگین بیشتر از 80، بین 60 تا 80 و کمتر از 60 به ترتیب به منزله آگاهی، نگرش و عملکرد خوب، متوسط و ضعیف در نظر گرفته شدند [20] .
یافته‌ها
جدول شماره 1 وضعیت جمعیت‌شناختی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی و نیز مراکز درمان لیشمانیوز جلدی در شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه که وارد مطالعه شدند را نشان می‌دهد.
درمجموع، 35 نفر (4/61 درصد) پزشکان در مراکز خدمات جامع شهری، 21 نفر (8/36 درصد) آنان در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و 1 نفر (8/1 درصد) در مرکز درمان لیشمانیوز جلدی شاغل بودند. سن پزشکان موردمطالعه 25 تا 56 سال و میانگین سنی آنان 86/7±05/33 بود. 29 نفر (9/50 درصد) آنان را گروه سنی کمتر ـ مساوی 30 سال و 28 نفر (1/49 درصد) آنان را گروه سنی بیشتر از 30 سال تشکیل داده بودند. براساس متغیر سابقه کار (سنوات خدمت)، کمترین مدت سابقه در آنان 1 سال و بیشترین آن 25 سال و میانگین سابقه کار آنان 88/6±97/5 سال بود. 34 نفر (6/59 درصد) آنان در گروه کمتر ـ مساوی 3 سال سابقه و 23 نفر (4/40 درصد) آنان بیشتر از 3 سال سابقه کاری داشتند. درمجموع، نسبت سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی در 2 گروه ویزیت‌کرده و ویزیت‌نکرده مشابه بود، به‌طوری‌که 28 نفر (1/49 درصد) اظهار کردند بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی را ویزیت کرده‌اند و 29 نفر (9/50 درصد) فاقد سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی بودند. با‌این‌حال از زمان استخدام، فقط 11 نفر (3/19 درصد) از پزشکان دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را گذرانده بودند و 46 نفر (7/80 درصد) دوره‌های مذکور را نگذرانده بودند. فقط 20 درصد پزشکان در شهرستان میرجاوه و 1/19 درصد پزشکان شهرستان زاهدان دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را گذرانده بودند. با‌این‌حال در شهرستان میرجاوه 80 درصد پزشکان و در شهرستان زاهدان 5/42 درصد آنان بیمار لیشمانیوز جلدی را ویزیت کرده بودند.
نتایج بررسی آگاهی
درمجموع، کمترین نمره آگاهی پزشکان در خصوص لیشمانیوز جلدی 8 و بیشترین 29 بود. میانگین نمره آگاهی آنان 9/4±63/19 (از 34) و درمجموع وضعیت آگاهی آنان ضعیف بود. غالب پزشکان (35 نفر، 4/61 درصد) تعریف مورد محلی لیشمانیا را می‌دانستند. با‌این‌حال بیش از یک‌سوم آنان به اشتباه، بیشترین موارد لیشمانیوز جلدی در شهر زاهدان را محلی می‌دانستند (24 نفر، 1/42 درصد) یا اطلاعی درمورد آن نداشتند (20 نفر، 1/35 درصد). اکثر آنان می‌دانستند که ضایعات جلدی لیشمانیوز نوع شهری، خشک (52 نفر، 2/91 درصد) و نوع روستایی، مرطوب (49 نفر، 86 درصد) است. با وجود اینکه حدود نیمی از پزشکان، به‌درستی ناقلین لیشمانیوز جلدی شهری و روستایی را می‌شناختند، با‌این‌حال از محل تخم‌گذاری آن‌ها اطلاعی نداشتند و فقط یک‌سوم آنان (20 نفر، 1/35 درصد) محل تخم‌گذاری را محیط‌های آبی نمی‌دانستند. تنها یک‌سوم پزشکان با اشکال بادسرخی (13 نفر، 8/22 درصد) و زگیلی (15 نفر، 3/26 درصد) به‌عنوان اشکال بالینی آتیپیک لیشمانیوز جلدی آشنا بودند. اکثر پزشکان از این موضوع آگاهی داشتند که تشخیص قطعی لیشمانیوز جلدی حتی در مراجعین به مطب‌های خصوصی نیز بایستی توسط آزمایشگاه لیشمانیوز جلدی شهرستان انجام گیرد (51 نفر، 5/89 درصد). بیش از نیمی از آنان کرایوتراپی (39 نفر، 4/68 درصد) و ترکیبات آنتی‌موان (36 نفر، 2/63 درصد) را به‌عنوان درمان لیشمانیوز جلدی می‌دانستند، اما اکثر آنان با مفهوم ترموتراپی آشنا نبودند (23 نفر، 4/40 درصد) و تنها 1/42 درصد (24 نفر) پزشکان آنتی‌بیوتیک‌ها را به‌عنوان درمان لیشمانیوز جلدی نمی‌دانستند. اکثر پزشکان (54 نفر، 7/94 درصد) اطلاع‌رسانی بیماری لیشمانیوز به سطح بالاتر (مرکز بهداشت شهرستان) را یک الزام قانونی می‌دانستند (جدول شماره 2).
نتایج بررسی نگرش
در خصوص نگرش پزشکان، درمجموع، کمترین و بیشترین نمره به ترتیب 60 و 95 با میانگین 75/7±75/76 (از 95) و درمجموع نگرش آنان خوب ارزیابی شد. اکثر پزشکان درمورد اینکه لیشمانیوز یک بیماری نیازمند توجه در شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه است، کاملاً موافق یا موافق بودند (52 نفر، 2/91 درصد). همچنین 6/66 درصد از پزشکان (38 نفر) در این مورد که اشتغال در مزارع شهرستان میرجاوه فرد را در معرض خطر ابتلا به لیشمانیوز جلدی قرار می‌دهد، کاملاً موافق یا موافق بودند. 2/70 درصد از پزشکان (40 نفر) درمورد اینکه اشتغال در مزارع شهرستان‌های استان کرمان (جیرفت و بم) نیز فرد را در معرض خطر ابتلا به لیشمانیوز جلدی قرار می‌دهد، کاملاً موافق یا موافق بودند. به نظر اکثر آنان (کاملاً موافق یا موافق)، همه پزشکان سیستم بهداشت می‌بایست نحوه گزارش‌دهی لیشمانیوز جلدی را بدانند (53 نفر، 93 درصد)، با‌این‌حال فقط 4/47 درصد (27 نفر) با لزوم تسلط همه پزشکان بخش بهداشت بر تشخیص و درمان لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. همچنین فقط 3/33 درصد (19 نفر) با افزایش آگاهی پزشکان در خصوص مدیریت مبارزه با مخزن و ناقل لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. تنها 8/29 درصد از پزشکان (17 نفر) با مؤثر بودن سیستم گزارش‌دهی فعلی لیشمانیوز در مدیریت آن کاملاً موافق بودند. اکثر آنان (کاملاً موافق یا موافق) بر این باور بودند که بار کاری سنگین پزشکان (40 نفر، 2/70 درصد) و کمبود پرسنل (41 نفر، 9/71 درصد)، از موانع گزارش‌دهی به‌موقع لیشمانیوز است. به نظر اکثر آنان (کاملاً موافق یا موافق)، نمی‌توان بین نوع شهری و روستایی از‌نظر بالینی اختلافی مشاهده کرد (33 نفر، 9/57 درصد). فقط 14 درصد (8 نفر) با اهمیت تشخیص سریع لیشمانیوز جلدی شهری نسبت به روستایی کاملاً موافق بودند. 6/59 درصد پزشکان (34 نفر) با این مورد که عدم آگاهی کافی پزشکان در خصوص لزوم ارجاع بیماران مشکوک جهت تأیید آزمایشگاهی از علل گسترش لیشمانیوز جلدی است، کاملاً موافق یا موافق بودند. همچنین آنان (افراد کاملاً موافق یا موافق) بر این باور بودند که عدم آگاهی کافی جامعه در خصوص استفاده از لباس‌های پوشیده (49 نفر، 86 درصد)، عدم جمع‌آوری زباله (49 نفر، 86 درصد) و احداث منازل مسکونی در نزدیکی محل نگهداری دام‌ها (45 نفر، 79 درصد) نیز از علل گسترش لیشمانیوز جلدی هستند. 1/71 درصد از پزشکان (40 نفر) درمورد اینکه برای لیشمانیوز جلدی، درمان ترکیبی بهتر از تک‌دارو است کاملاً موافق یا موافق بودند.
نتایج بررسی عملکرد
در مجموع، وضعیت عملکرد پزشکان متوسط بود. کمترین نمره عملکرد پزشکان 3 و بیشترین نمره 13 با میانگین 41/2±18/9 (از 14) بود. اکثر پزشکان (47 نفر، 5/82 درصد) عنوان کردند که از موارد مشکوک به لیشمانیوز جلدی درمورد سابقه سفر سؤال می‌کنند. اکثر آنان (46 نفر، 7/80 درصد) عنوان کردند موارد ارجاع‌شده به آزمایشگاه لیشمانیوز جلدی شهرستان را پیگیری می‌کنند. حدود نیمی از پزشکان (29 نفر، 9/50 درصد) اعلام کردند به بیمار مبتلا به لیشمانیوز جلدی شهری، پوشاندن زخم را توصیه می‌کنند (جدول شماره 3).
آزمون‌های تحلیلی
آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان بر‌حسب متغیرهای مستقل شامل جنسیت، سن، سابقه کاری، شهرستان محل خدمت، محل کار، گذراندن دوره‌های بازآموزی و نیز سابقه ویزیت بیماران در جدول شماره 4 آمده است.
اگرچه میانگین نمره نگرش در پزشکان زن نسبت به پزشکان مرد بهتر بود، اما آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌داری بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با متغیر جنسیت نشان نداد. همچنین این آزمون، ارتباط معنی‌داری بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با متغیر سن و نیز با متغیر سابقه کار در دو گروه ≤3 سال و >3 سال نشان نداد.
بر‌حسب متغیر شهرستان محل کار، پزشکان شاغل در شهرستان میرجاوه میانگین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد بالاتری نسبت به پزشکان شاغل در شهرستان زاهدان داشتند. با‌این‌حال آزمون یو من‌ویتنی فقط ارتباط معنی‌دار بین آگاهی پزشکان با شهرستان محل کار آنان (013/0=P) را نشان داد و این ارتباط درمورد نگرش (298/0=P) و عملکرد (082/0=P) مشاهده نشد.
بر‌حسب متغیر نوع محل خدمت، بالاترین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد به ترتیب مربوط به پزشکان شاغل در مرکز درمان لیشمانیوز جلدی، پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و سپس پزشکان مراکز خدمات جامع سلامت شهری بود. آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌دار بین آگاهی و عملکرد پزشکان با نوع مرکز ارائه‌دهنده خدمت آنان (به ترتیب 011/0=P و 002/0=P)را نشان داد، اما این ارتباط درمورد نگرش مشاهده نشد (317/0=P).
پزشکانی که دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را گذرانده بودند میانگین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد بالاتری نسبت به پزشکانی داشتند که در دوره‌های مذکور شرکت نکرده بودند. آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌دار بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با گذراندن دوره‌های بازآموزی (به ترتیب 005/0=P ، 013/0=P و 026/0=P) را نشان داد.
پزشکانی که دارای سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی بودند، میانگین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد بالاتری نسبت به پزشکانی داشتند که فاقد سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی بودند. آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌دار بین آگاهی و عملکرد پزشکان با سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی (به ترتیب 027/0=P و 022/0=P) را نشان داد، اما این ارتباط درمورد نگرش مشاهده نشد (388/0=P).
عملکرد، همبستگی معنی‌داری با آگاهی (001/0P<، 484/0=r) و نگرش (001/0P<، 464/0=r) نشان داد. پس از تعدیل ارتباط بین عملکرد با آگاهی و نگرش نسبت به متغیرهای جدول شماره 1، ارتباط معنی‌داری بین عملکرد و نگرش وجود داشت (015/0=P)، ولی بین عملکرد و آگاهی ارتباطی مشاهده نشد (108/0=P) (جدول شماره 5).
بحث
ارتقای دانش، نگرش و عملکرد پزشکان در هر‌یک از حوزه‌های بهداشت و درمان، ارتقای سلامت جامعه را در پی دارد [15]. در بخش بهداشت، با‌توجه‌به جایگاه پزشکان در هدایت تیم سلامت و نیز مواجهه آنان با بیماران مختلف، آگاهی، نگرش و عملکرد مطلوب آنان می‌تواند نقش مهمی در ارتقای مدیریت، آموزش، پیشگیری و کنترل بیماری‌ها ایفا کند [21، 22]. با‌این‌حال به نظر می‌رسد مطالعات گسترده‌ای برای ارزیابی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان درمورد بیماری لیشمانیوز جلدی وجود نداشته و بیشتر مطالعات بر روی جمعیت عمومی انجام گرفته است. شاید بتوان دلیل آن را به طبقه‌بندی لیشمانیوز جلدی به‌عنوان یک مشکل بهداشتی فراموش‌شده نسبت داد؛ چراکه علی‌رغم ایجاد زخم‌های جدی، منجر به فوت بیمار نمی‌شود. در کشور ما نیز مطالعات محدودی به بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان درمورد لیشمانیوز جلدی پرداخته‌اند. ضمن آنکه اکثر مطالعات با استفاده از آمار توصیفی آنالیز شده‌اند و کمتر به آمار تحلیلی توجه شده است. بنابراین نتایج مطالعه حاضر که برای اولین بار در 2 کانون اندمیک لیشمانیوز جلدی در جنوب شرق ایران انجام شده استمی‌تواند برای محققین حوزه سلامت ارزشمند باشد.
در مطالعه حاضر، اکثر پزشکان دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را نگذرانده بودند. با‌این‌حال اکثر پزشکان شاغل در شهرستان میرجاوه و بیش از یک‌سوم آنان در شهرستان زاهدان، بیمار لیشمانیوز را ویزیت کرده بودند. آنالیزهای آماری، ارتباط معنی‌دار بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با گذراندن دوره‌های بازآموزی و نیز بین آگاهی و عملکرد پزشکان با سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی را نشان داد. در مطالعه مشابهی، عرفانیان تقوایی و همکاران، دانش پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران را درمورد لیشمانیوز جلدی ارزیابی کردند. بر خلاف نتایج ما، شرکت در بازآموزی تأثیر بارزی بر روی افزایش سطح آگاهی پزشکان نداشت. محققین دلیل آن را «برگزاری جلسات بازآموزی بدون ارتباط با نیازهای علمی جامعه پزشکی، پایین بودن سطح کیفی جلسات بازآموزی، تلقی کردن بازآموزی‌ها صرفاً به‌عنوان مجوزی برای ادامه کار طبابت، عدم ارزیابی نگرش و آگاهی افراد شرکت‌کننده در پایان جلسات، عدم توجه به مبانی اپیدمیولوژیک بیماری‌ها و عدم ارائه دستورالعمل‌های کشوری بیماری‌ها در جلسات بازآموزی» عنوان کردند [13]. در مطالعه مشابهی که در کشور نیجریه توسط آوسان و همکاران با هدف ارزیابی دانش، نگرش و عملکرد پزشکان درمورد مدیریت لیشمانیوز جلدی انجام شد نشان داد اکثریت پزشکانی (1/63 درصد)که پیش‌تر بیمار لیشمانیوز جلدی را ویزیت کرده بودند، توانسته بودند بیماری را به‌درستی تشخیص یا ارجاع دهند [23]. با‌این‌حال در مطالعه مشابهی که در سال 2020 توسط هوواسام در سریلانکا بر روی پزشکان انجام شد برخلاف نتایج ما، علی‌رغم اینکه حدود نیمی از پزشکان (58 درصد)، مورد مشکوک به لیشمانیوز را ویزیت کرده بودند، عملکرد مناسبی نداشتند. حدود نیمی از آنان (5/42 درصد) از الزام قانونی گزارش لیشمانیوز آگاه بودند و فقط 19 درصد آن را به سطوح بالاتر اطلاع داده بودند. محققین، ارتقای آگاهی و حساسیت پزشکان درمورد لزوم اطلاع‌رسانی لیشمانیوز در سریلانکا را لازم دانستند. پزشکان حجم کار سنگین، در دسترس نبودن فرم‌های اطلاع‌رسانی و کادر پشتیبانی ناکافی (1/35 درصد) را به‌عنوان موانع اطلاع‌رسانی اعلام کردند [24]. در مطالعه ما، بر خلاف مطالعه مذکور، اکثر پزشکان از الزام قانونی اطلاع‌رسانی به سطوح بالاتر آگاه بودند. با‌این‌حال به‌طور مشابه اکثر آنان بر این باور بودند که بار کاری سنگین پزشکان و کمبود پرسنل، از موانع گزارش‌دهی به‌موقع لیشمانیوز است. در مطالعه مشابهی در اسکندریه کشور مصر، فقط 15 درصد از پزشکان بخش بهداشت از لزوم اطلاع به سطوح بالاتر آگاهی داشتند. محققین علی‌رغم تأکید بر قصور مراکز خدمات بهداشتی اولیه در آموزش پزشکان، به عدم شیوع بیماری در منطقه موردمطالعه به عنوان یکی از دلایل عدم آگاهی کافی درمورد اطلاع‌رسانی اشاره کردند [25].
در مطالعه حاضر، وضعیت آگاهی پزشکان درمورد لیشمانیوز ضعیف بود. در مطالعه مشابه بر روی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران، درصد قابل‌توجهی از پزشکان، سطح آگاهی متوسط و یا کمی داشتند. با‌توجه‌به شیوع لیشمانیوز جلدی در مناطق مختلف این دو شهرستان و مواجهه مکرر پزشکان با بیماران مبتلا به لیشمانیوز جلدی، محققین نمره آگاهی را بسیار پایین‌تر از حد انتظار عنوان کردند [13]. در مطالعه مشابهی که در سریلانکا انجام شد بر خلاف نتایج ما بیش از 90 درصد پزشکان، دانش نظری خوبی درمورد لیشمانیوز داشتند. بیش از 80 درصد آنان عامل و ناقل لیشمانیوز را می‌دانستند. با‌این‌حال فقط حدود نیمی از آنان از این واقعیت آگاه بودند که منطقه محل کار آنان دارای بالاترین بار بیماری لیشمانیوز است [24]. به‌طور مشابه در مطالعه ما نیز اگرچه حدود نیمی از پزشکان از مخازن و ناقلین لیشمانیوز جلدی آگاهی داشتند، اما حدود 60 درصد آنان از بار بالای بیماری لیشمانیوز در میرجاوه آگاهی داشتند و حدود 40 درصد نیز موارد لیشمانیوز جلدی در شهر زاهدان را محلی می‌دانستند. در مطالعات انگلی و اپیدمیولوژیک مختلف به بار بالای بیماری لیشمانیوز جلدی در میرجاوه اشاره شده است. ضمن آنکه اگرچه براساس نتایج برخی از مطالعات، شهرستان زاهدان بیشترین موارد لیشمانیوز جلدی در استان سیستانوبلوچستان را به خود اختصاص داده، اما برخلاف میرجاوه، اکثر موارد آن وارده هستند [8، 19، 26]. به نظر می‌رسد افزایش آگاهی پزشکان از اپیدمیولوژی بیماری‌های شایع در محل کار آنان در کنار سایر آموزش‌ها باید مورد توجه قرار گیرد.
بر خلاف نتایج ما، راندا و همکاران نیز در مطالعه مشابهی در مصر، سطح آگاهی پزشکان را رضایت‌بخش (7/64 درصد)گزارش کردند [25]. به نظر می‌رسد عدم ارجاع مقالات به یک منبع یا واحد ارزیابی مشخص می‌تواند از میانگین نمره کسب‌شده، ارزیابی‌های متفاوتی را در پی داشته باشد. براساس تاکسونومی بلوم، در مطالعه مذکور سطح آگاهی پزشکان متوسط ارزیابی شد.
در مطالعه ما، بیش از نیمی از پزشکان از روش‌های اصلی درمان همچون کرایوتراپی و استفاده از ترکیبات آنتی‌موان آگاه بودند. با‌این‌حال، بیش از نیمی از پزشکان آنتی‌بیوتیک‌ها را نیز به‌عنوان درمان لیشمانیوز جلدی می‌دانستند. در مطالعه مشابه انجام‌شده در یکی از کانون‌های مهم لیشمانیوز جلدی در الجزایر، دانش، نگرش و عملکرد پزشکان مراکز بهداشتی مورد ارزیابی قرار گرفت. نویسندگان، دانش اکثر پزشکان را کافی گزارش کردند. اکثر آنان (8/95 درصد) ترکیب آنتی‌موان 5 ظرفیتی را داروهای اصلی برای درمان لیشمانیوز جلدی می‌دانستند [14]. مطالعه مشابه انجام‌شده در کشور نیجریه نیز نشان داد علی‌رغم آنکه پزشکان از روش‌های انتقال و پیشگیری شناخت بالایی داشتند، اما دانش و عملکرد آنان درمورد درمان ضعیف بود و فقط حدود نیمی از آنان از روش‌های اصلی درمان همچون استفاده از ترکیبات آنتی‌موان (42 درصد) آگاهی داشتند [23]. به نظر می‌رسد در دوره‌های بازآموزی می‌بایست روش‌های مختلف درمان ارائه و مورد تأکید قرار گیرند.
در مطالعه حاضر نگرش پزشکان، خوب ارزیابی شد. با‌این‌حال فقط حدود یک‌سوم آنان با افزایش آگاهی پزشکان درمورد مدیریت مبارزه با مخزن و ناقل لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. همچنین فقط حدود نیمی از آنان با لزوم تسلط همه پزشکان بخش بهداشت بر تشخیص و درمان لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. به نظر می‌رسد وجود مرکز تشخیص و درمان لیشمانیوز جلدی باعث شده پزشکان نقش خود را در پیشگیری و کنترل بیماری لیشمانیوز جلدی کمرنگ دانسته و لزومی به افزایش آگاهی به‌ویژه درمورد تشخیص و درمان احساس نکنند. بنابراین لازم است تغییر این نگرش در جلسات بازآموزی مورد توجه قرار گیرد.
درمجموع، وضعیت عملکرد پزشکان متوسط بود. اکثر آنان عنوان کردند در صورت شک به لیشمانیوز جلدی در بیمار مراجعه‌کرده او را به مرکز درمان لیشمانیوز جلدی ارجاع خواهند داد. اکثر آنان بیان کردند به بیماران مشکوک یا قطعی لیشمانیوز جلدی درمورد اهمیت لزوم دفع زباله آموزش می‌دهند. آنالیزهای آماری ارتباط معنی‌دار بین آگاهی پزشکان با شهرستان محل کار آنان را نشان داد. همچنین ارتباط معنی‌دار بین آگاهی و عملکرد پزشکان با نوع مرکز ارائه‌دهنده خدمت (شهری یا روستایی) دیده شد. بر خلاف نتایج ما، بین آگاهی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران اختلاف معنی‌داری دیده نشد. محققین دلیل آن را «در دسترس بودن آخرین یافته‌های علمی، دستورالعمل‌های مصوب و برگزاری برنامه‌های مستمر و منسجم آموزشی در مناطق دور و نزدیک» عنوان کردند. با‌این‌حال مشابه نتایج ما، نویسندگان، میانگین نمره آگاهی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری را پایین‌تر از روستایی اعلام کردند. آنان این اختلاف را به شیوع کمتر لیشمانیوز جلدی در مناطق شهری و مواجهه و معالجه موارد کمتر لیشمانیوز جلدی توسط پزشکان مربوط می‌دانستند [13].
در مطالعه مشابهی که در سال 2015 توسط راندا و همکاران در اسکندریه مصر انجام شد، همچون مطالعه ما حجم نمونه کم بود. در مطالعه آنان 20 نفر پزشک شاغل در حوزه بهداشت پرسشگری شده بودند. به‌طور مشابه آنان نیز اعلام کردند کلیه پزشکان شاغل وارد مطالعه شده‌اند [25]. همچنین در مطالعه مشابهی که توسط عرفانیان تقوایی و همکاران انجام شد 26 پزشک شاغل در مراکز بهداشتی‌درمانی شهر مشهد و چناران با استفاده از پرسش‌نامه 51 سؤالی، مورد پرسشگری قرار گرفتند.
نتیجه‌گیری
پژوهش حاضر نشان داد پزشکان موردمطالعه علی‌رغم دانش ضعیف درمورد لیشمانیوز جلدی، به ترتیب نگرش و عملکرد خوب و متوسطی دارند. این نتایج، لزوم طراحی اقدامات مداخله‌ای آموزش بهداشت را برای ارتقای دانش پزشکان با هدف کنترل بهتر لیشمانیوز جلدی در این منطقه مرزی ضروری می‌کند. پیشنهاد می‌شود براساس نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه که خود مبتنی بر پرسش‌نامه برگرفته از راهنمای کشوری مراقبت لیشمانیوز جلدی و مطالعات مشابه است، آموزش‌های دورهای مناسب ارائه شود و اثرات مداخله‌ای آن به‌صورت دورهای مورد ارزیابی قرار گیرد.
در مطالعه حاضر، استفاده از پرسش‌نامه برای گردآوری داده‌ها و نیز تعداد کم شرکت‌کنندگان، از‌جمله محدودیت‌های آن بودند. معمولاً برخی از افراد با‌توجه‌به زمان‌گیر بودن تکمیل پرسش‌نامه از ارائه پاسخ واقعی خودداری می‌کردند. برای رفع این محدودیت سعی شد ضمن گنجاندن سؤالات مهم و برگرفته از راهنمای کشوری درمان لیشمانیوز جلدی، در ساعات اداری مناسب و خلوت برای تکمیل فرم به پزشک مراجعه شود. برای رفع محدودیت دوم، کلیه پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه مورد پرسشگری قرار گرفتند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد اخلاق شماره IR.ZAUMS.REC.1401.248 در دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان تصویب شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دانشجویی برای دریافت دکتری عمومی پزشکی (با کد 3451) بوده و با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: حسن اوکاتی علی‌آباد و جلیل نجاتی؛ روش‌شناسی: نرجس سرگلزایی و حسن اوکاتی علی‌آباد؛ اعتبارسنجی: مهدی محمدی و حسن اوکاتی علی‌آباد؛ تحلیل: مهدی محمدی و نرجس سرگلزایی؛ تحقیق و بررسی: ادریس فاروقی‌نیا و جلیل نجاتی؛ نگارش پیش‌نویس: مهدی محمدی و جلیل نجاتی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: جلیل نجاتی و حسن اوکاتی علی‌آباد؛ نظارت: جلیل نجاتی؛ مدیریت پروژه: حسن اوکاتی علی‌آباد، نرجس سرگلزایی و جلیل نجاتی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان به دلیل حمایت‌های مادی قدردانی می‌نماییم. بر خود لازم می‌دانیم از همکاری آقای مهندس نادر پورمند و آقای مهندس سعید سالمرودی در مرکز بهداشت زاهدان و آقایان حسن ریگی و حبیب ریگی در مرکز بهداشت میرجاوه جهت هماهنگی‌های لازم برای انجام پرسشگری قدردانی کنیم. همچنین بر خود لازم می‌دانیم از کلیه پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه بابت همکاری در تکمیل پرسش‌نامه صمیمانه قدردانی و تشکر کنیم.
لیشمانیوز یک بیماری عفونی انگلی مشترک بین انسان و حیوان است و آن را در گروه بیماری‌های گرمسیری نادیده گرفته‌‌شده طبقه‌بندی می‌کنند [1]. این بیماری به اشکال متنوع بالینی دیده می‌شود، با‌این‌حال لیشمانیوز جلدی و لیشمانیوز احشایی 2شکل اصلی آن را تشکیل می‌دهند. لیشمانیوز جلدی که از آن به‌عنوان سالک نیز نام برده می‌شود، شایع‌ترین شکل بالینی لیشمانیوز است [2]. سالانه حدود 1 میلیون مورد لیشمانیوز جلدی در سراسر جهان، به‌خصوص از کشورهای افغانستان، الجزایر، ایران، پاکستان، پرو، برزیل، عربستان سعودی، کلمبیا و تونس گزارش می‌شود و جمعیت در معرض خطر عفونت به همه انواع آن، حدود 350 میلیون نفر تخمین زده شده است [3]. از‌نظر بالینی، لیشمانیوز جلدی به‌صورت زخم‌های منفرد یا متعدد پوستی ظاهر می‌شود که عمدتاً صورت و قسمت‌های بدون پوشش بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد. اگرچه لیشمانیوز جلدی به‌طور‌کلی کشنده نیست، ولی می‌تواند موجب زخم‌های جدی شود [4]. لیشمانیوز جلدی به 2 فرم شهری و روستایی تقسیم می‌شود. به لحاظ بالینی، زخم‌ها در نوع روستایی عمدتاً مرطوب و تعداد آن‌ها بیشتر است. مخازن و ناقلین نیز در 2 نوع شهری و روستایی متفاوت‌اند. در ایران لیشمانیا تروپیکا به‌عنوان عامل لیشمانیوز جلدی شهری و لیشمانیا ماژور به‌عنوان عامل نوع روستایی مطرح هستند. بر همین اساس از نوع شهری با عنوان لیشمانیوز جلدی ناشی از لیشمانیا تروپیکا و از نوع روستایی با عنوان لیشمانیوز جلدی ناشی از لیشمانیا ماژور نام برده می‌شود. در نوع شهری انسان و در نوع روستایی جوندگان صحرایی به‌عنوان مخازن اصلی آن مطرح هستند. بنابراین برخی منابع از نوع شهری با عنوان Anthroponotic Cutaneous Leishmaniasis (ACL) و از نوع روستایی با عنوان Zoonotic Cutaneous Leishmaniasis (ZCL) نام می‌برند. گونه‌های پشه خاکی فلبوتوموس سرژنتی و فلبوتوموس پاپاتاسی نیز به ترتیب به‌عنوان ناقلین اصلی نوع شهری و روستایی محسوب می‌شوند [5-7].
لیشمانیوز جلدی، به‌عنوان یک بیماری بومی (اندمیک) و یک مشکل بزرگ بهداشتی در ایران محسوب می‌شود. این بیماری در 18 استان از 33 استان کشور وجود دارد. سالانه حدود 20000 مورد بیماری از مناطق مختلف کشور گزارش می‌شود [8]. بررسی‌های اپیدمیولوژیک میزان واقعی آن را حدود 5 برابر بیشتر از گزارشات تخمین زده‌اند. مهم‌ترین کانون‌های بومی لیشمانیوز جلدی در ایران، مناطقی مانند ترکمن‌صحرا و لطف‌آباد در شمال شرق، ابردژ، اصفهان و یزد در مرکز، فارس در جنوب و ایلام و خوزستان در جنوب غربی ایران هستند [9، 10]. استان سیستانوبلوچستان نیز یکی از مهم‌ترین کانون‌های اندمیک لیشمانیوز جلدی در جنوب شرق ایران است [11]. شرایط خاص اقلیمی استان، از‌جمله فعالیت جریانات مونسون در کنار شرایط جغرافیایی ویژه، همچون مرز مشترک طولانی با کشورهای پاکستان و افغانستان و حضور جمعیت‌های مهاجر از آن کشورها بر شیوع بیماری‌های متعدد ناقل زاد، همچون لیشمانیوز جلدی مؤثر بوده است [12].
با‌توجه‌به نقش مهم و تأثیرگذار پزشکان بر مدیریت بیماری‌ها، بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد آنان در خصوص بیماری‌های مختلف از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. با‌این‌حال مطالعات انجام‌شده بر روی این گروه، به‌ویژه پزشکان شاغل در حوزه بهداشت، درمورد لیشمانیوز جلدی محدود است. مطالعه انجام‌شده بر روی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران، حاکی از سطح آگاهی نامطلوب آنان بود [13]. مطالعه مشابهی در کشور الجزایر، آگاهی پزشکان شاغل در بخش بهداشت را درمورد لیشمانیوز جلدی مناسب ارزیابی کرد [14]. با افزایش آگاهی پزشکان نسبت به جنبه‌های مختلف لیشمانیوز جلدی اعم از همه‌گیری‌شناختی، علت‌شناختی، تشخیص، درمان و پیشگیری از ابتلا می‌توان به پیشبرد اقدامات کنترل‌کننده این بیماری امیدوار بود. همچنین با‌توجه‌به اهمیت سیستم ارجاع، آگاهی پزشکان از لیشمانیوز جلدی می‌تواند ارجاع به‌موقع بیماران جهت ادامه روند درمانی را در پی داشته باشد [15]. براساس متون علمی، تعریف نظری آگاهی، شامل درک صحیح و روشن از هر موضوع و اطلاعات و چارچوبی از حقایق است. همچنین نگرش به معنای طرز فکر، عقیده و ارزیابی مثبت یا منفی درمورد یک موضوع و عملکرد، حاصل نتیجه و میزان کار است [16].
با‌توجه‌به اینکه در استان سیستانوبلوچستان، شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه بیشترین موارد لیشمانیوز جلدی را به خود اختصاص داده‌اند [8] و مطالعه‌ای درمورد دانش پزشکان شاغل در شهرستان‌های مذکور درمورد لیشمانیوز جلدی منتشر نشده است، مطالعه حاضر با هدف بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان شاغل در حوزه بهداشت درمورد لیشمانیوز جلدی در آن شهرستان‌ها انجام شد. نتایج این مطالعه می‌تواند به مدیران، برای اجرای برنامه‌های مداخله‌ای با هدف مدیریت مؤثرتر لیشمانیوز جلدی کمک کند.
مواد و روش‌ها
این مطالعه در 2 شهرستان زاهدان و میرجاوه در استان سیستانوبلوچستان انجام شد. شهرستان زاهدان با جمعیتی در حدود 587730، دارای36581 کیلومتر مربع مساحت بین 60/86667 درجه شرقی و 29/49583 درجه شمالی واقع شده است. این شهرستان دارای بخش‌های مرکزی، کورین و نصرت آباد و مشتمل بر 1250 روستا است [17]. مرکز بهداشت این شهرستان دارای 22 مرکز خدمات جامع سلامت شهری، 13 مرکز خدمات جامع سلامت روستایی و یا شهری‌روستایی است. ازآنجایی‌که در گذشته نزدیک، شهرستان میرجاوه به‌عنوان یکی از کانون‌های اندمیک لیشمانیوز جلدی، یکی از بخش‌های تحت پوشش شهرستان زاهدان محسوب می‌شد، در این مطالعه با هدف افزایش حجم نمونه، این شهرستان نیز به منطقه موردمطالعه اضافه شد. شهرستان میرجاوه با جمعیتی در حدود 45357، دارای 6054 کیلومتر مربع مساحت بین 61/4202 درجه شرقی و 28/8335 درجه شمالی واقع شده است. این شهرستان دارای بخش‌های مرکزی، لادیز و ریگ ملک و مشتمل بر 76 روستا است [18، 19] . مرکز بهداشت این شهرستان دارای یک مرکز خدمات جامع سلامت شهری و 5 مرکز خدمات جامع سلامت روستایی است (تصویر شماره 1).
این مطالعه مقطعی (توصیفی‌تحلیلی) از اردیبهشت لغایت آذر ماه سال 1402 انجام شد. جامعه موردمطالعه، پزشکان شاغل در مراکز بهداشت شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه بودند. براین‌اساس، کلیه پزشکان مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی و نیز مرکز درمان لیشمانیوز جلدی این شهرستان‌ها، به‌صورت سرشماری وارد مطالعه شدند. درمجموع 57 پزشک شهری و روستایی مورد پرسشگری قرار گرفتند. اشتغال پزشکان، در بخش بهداشت شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه و داشتن رضایت آگاهانه نسبت به شرکت در مطالعه از معیارهای ورود و عدم رضایت به شرکت در مطالعه و یا عدم پاسخ‌دهی کامل به پرسش‌نامه، از معیارهای خروج از مطالعه بودند.
در این مطالعه از پرسش‌نامه محقق‌ساخته به‌عنوان ابزار گردآوری داده‌ها استفاده شد. پس از بررسی مطالعات مشابه و نیز براساس راهنمای مراقبت لیشمانیوز جلدی در ایران، پرسش‌نامه طراحی شد. سپس روایی ابزار توسط پانل خبرگان تأیید شد. در این مطالعه روایی محتوایی پرسش‌نامه مورد ارزیابی قرار گرفت و 2 شاخص نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی محاسبه شد. برای تعیین نسبت روایی محتوایی از 10 نفر از اساتید دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان در رشته‌های آموزش بهداشت و ارتقای سلامت، پزشکی اجتماعی، حشره‌شناسی پزشکی و کنترل ناقلین و نیز انگل‌شناسی پزشکی درخواست شد تا هر سؤال از پرسش‌نامه را براساس طیف 3 قسمتی «ضروری است»، «مفید است، ولی ضرورتی ندارد» و «ضرورتی ندارد» بررسی کنند. سپس براساس جدول لاوشه و با‌توجه‌به اینکه پانل خبرگان شامل 10 نفر بود، سؤالاتی که شاخص نسبت روایی محتوایی آن‌ها بیستر از 62/0 بود مورد قبول واقع شد. برای تعیین شاخص روایی محتوایی از خبرگان خواسته شد تا میزان مرتبط بودن هر سؤال را با طیف‌هایی شامل غیرمرتبط، نیاز به بازبینی اساسی، مرتبط اما نیاز به بازبینی و کاملاً مرتبط ارزیابی کنند. تعداد خبرگانی که گزینه 3 و 4 را انتخاب کردند بر تعداد کل خبرگان تقسیم شد. در‌صورتی‌که مقدار حاصل از 79/0 بیشتر بود، مورد قبول واقع شد. جهت تأیید پایایی پرسش‌نامه، از روش همسانی درونی و محاسبه آلفای کرونباخ استفاده شد. سپس داده‌ها به نرم‌افزار SPSS نسخه 20 وارد و آنالیز شدند. مقدار آلفا برای آگاهی 883/0، برای نگرش 878/0 و برای عملکرد 826/0 بود که از پایایی قابل‌قبولی برخوردار بود.
درمجموع، پرسش‌نامه دارای 67 سؤال مشتمل بر اطلاعات جمعیت‌شناختی، آگاهی (34 سؤال)، نگرش (19 سؤال) و عملکرد (14 سؤال) بود. در بخش آگاهی و عملکرد، پاسخ شامل گزینه‌های «بلی»، «خیر» و «نمی‌دانم» بود. به پاسخ صحیح نمره 1 و به پاسخ غلط یا «نمی‌دانم» نمره صفر تعلق می‌گرفت. در بخش نگرش جهت نمره‌دهی، از مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت مشتمل بر گزینه‌های «کاملاً موافقم»، «موافقم»، «نظری ندارم»، «مخالفم» و «کاملاً مخالفم» استفاده شد. برای پاسخ «کاملاً موافقم» نمره 5، «موافقم» نمره 4، «نظری ندارم» نمره 3، «مخالفم» نمره 2 و «کاملاً مخالفم» نمره 1 در نظر گرفته شد. دامنه نمره نگرش از 19 تا 95 بود. حداکثر نمره در بخش آگاهی 34 ، نگرش 95 و عملکرد 14 بود.
پرسش‌نامه با مراجعه حضوری پرسشگر، به پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی در 2 شهرستان مذکور تحویل داده شد و از آن‌ها درخواست شد تا آن را تکمیل کنند. پرسشگر، دانشجوی مقطع اینترنی رشته پزشکی بود. وی در ابتدا با تشریح مقدمه‌ای، گروه هدف را از پژوهش و اهداف آن مطلع کرد و به آن‌ها اطمینان خاطر داد که نام و نام خانوادگی آن‌ها محرمانه بوده و در جایی درج نخواهد شد. سپس پرسش‌نامه ها با نظارت دقیق، توسط پزشکان تکمیل شد.
پس از ورود کلیه داده‌ها به نرم‌افزار SPSS نسخه 20، آنالیزهای آماری با استفاده از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار، جداول فراوانی، شاخص‌های مرکزی و پراکندگی) انجام شد. با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک نرمالیتی متغیرهای کمی بررسی شد. در بخش استنباطی، از آزمون‌های یو من‌ویتنی، مدل رگرسیون چندگانه و مدل رگرسیون چندگانه تعدیل‌شده در سطح معناداری 05/0 درصد استفاده شد.
با هدف گزارش بهتر و طبقه‌بندی وضعیت آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان، براساس تاکسونومی بلوم، نمره میانگین بیشتر از 80، بین 60 تا 80 و کمتر از 60 به ترتیب به منزله آگاهی، نگرش و عملکرد خوب، متوسط و ضعیف در نظر گرفته شدند [20] .
یافته‌ها
جدول شماره 1 وضعیت جمعیت‌شناختی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی و نیز مراکز درمان لیشمانیوز جلدی در شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه که وارد مطالعه شدند را نشان می‌دهد.
درمجموع، 35 نفر (4/61 درصد) پزشکان در مراکز خدمات جامع شهری، 21 نفر (8/36 درصد) آنان در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و 1 نفر (8/1 درصد) در مرکز درمان لیشمانیوز جلدی شاغل بودند. سن پزشکان موردمطالعه 25 تا 56 سال و میانگین سنی آنان 86/7±05/33 بود. 29 نفر (9/50 درصد) آنان را گروه سنی کمتر ـ مساوی 30 سال و 28 نفر (1/49 درصد) آنان را گروه سنی بیشتر از 30 سال تشکیل داده بودند. براساس متغیر سابقه کار (سنوات خدمت)، کمترین مدت سابقه در آنان 1 سال و بیشترین آن 25 سال و میانگین سابقه کار آنان 88/6±97/5 سال بود. 34 نفر (6/59 درصد) آنان در گروه کمتر ـ مساوی 3 سال سابقه و 23 نفر (4/40 درصد) آنان بیشتر از 3 سال سابقه کاری داشتند. درمجموع، نسبت سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی در 2 گروه ویزیت‌کرده و ویزیت‌نکرده مشابه بود، به‌طوری‌که 28 نفر (1/49 درصد) اظهار کردند بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی را ویزیت کرده‌اند و 29 نفر (9/50 درصد) فاقد سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی بودند. با‌این‌حال از زمان استخدام، فقط 11 نفر (3/19 درصد) از پزشکان دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را گذرانده بودند و 46 نفر (7/80 درصد) دوره‌های مذکور را نگذرانده بودند. فقط 20 درصد پزشکان در شهرستان میرجاوه و 1/19 درصد پزشکان شهرستان زاهدان دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را گذرانده بودند. با‌این‌حال در شهرستان میرجاوه 80 درصد پزشکان و در شهرستان زاهدان 5/42 درصد آنان بیمار لیشمانیوز جلدی را ویزیت کرده بودند.
نتایج بررسی آگاهی
درمجموع، کمترین نمره آگاهی پزشکان در خصوص لیشمانیوز جلدی 8 و بیشترین 29 بود. میانگین نمره آگاهی آنان 9/4±63/19 (از 34) و درمجموع وضعیت آگاهی آنان ضعیف بود. غالب پزشکان (35 نفر، 4/61 درصد) تعریف مورد محلی لیشمانیا را می‌دانستند. با‌این‌حال بیش از یک‌سوم آنان به اشتباه، بیشترین موارد لیشمانیوز جلدی در شهر زاهدان را محلی می‌دانستند (24 نفر، 1/42 درصد) یا اطلاعی درمورد آن نداشتند (20 نفر، 1/35 درصد). اکثر آنان می‌دانستند که ضایعات جلدی لیشمانیوز نوع شهری، خشک (52 نفر، 2/91 درصد) و نوع روستایی، مرطوب (49 نفر، 86 درصد) است. با وجود اینکه حدود نیمی از پزشکان، به‌درستی ناقلین لیشمانیوز جلدی شهری و روستایی را می‌شناختند، با‌این‌حال از محل تخم‌گذاری آن‌ها اطلاعی نداشتند و فقط یک‌سوم آنان (20 نفر، 1/35 درصد) محل تخم‌گذاری را محیط‌های آبی نمی‌دانستند. تنها یک‌سوم پزشکان با اشکال بادسرخی (13 نفر، 8/22 درصد) و زگیلی (15 نفر، 3/26 درصد) به‌عنوان اشکال بالینی آتیپیک لیشمانیوز جلدی آشنا بودند. اکثر پزشکان از این موضوع آگاهی داشتند که تشخیص قطعی لیشمانیوز جلدی حتی در مراجعین به مطب‌های خصوصی نیز بایستی توسط آزمایشگاه لیشمانیوز جلدی شهرستان انجام گیرد (51 نفر، 5/89 درصد). بیش از نیمی از آنان کرایوتراپی (39 نفر، 4/68 درصد) و ترکیبات آنتی‌موان (36 نفر، 2/63 درصد) را به‌عنوان درمان لیشمانیوز جلدی می‌دانستند، اما اکثر آنان با مفهوم ترموتراپی آشنا نبودند (23 نفر، 4/40 درصد) و تنها 1/42 درصد (24 نفر) پزشکان آنتی‌بیوتیک‌ها را به‌عنوان درمان لیشمانیوز جلدی نمی‌دانستند. اکثر پزشکان (54 نفر، 7/94 درصد) اطلاع‌رسانی بیماری لیشمانیوز به سطح بالاتر (مرکز بهداشت شهرستان) را یک الزام قانونی می‌دانستند (جدول شماره 2).
نتایج بررسی نگرش
در خصوص نگرش پزشکان، درمجموع، کمترین و بیشترین نمره به ترتیب 60 و 95 با میانگین 75/7±75/76 (از 95) و درمجموع نگرش آنان خوب ارزیابی شد. اکثر پزشکان درمورد اینکه لیشمانیوز یک بیماری نیازمند توجه در شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه است، کاملاً موافق یا موافق بودند (52 نفر، 2/91 درصد). همچنین 6/66 درصد از پزشکان (38 نفر) در این مورد که اشتغال در مزارع شهرستان میرجاوه فرد را در معرض خطر ابتلا به لیشمانیوز جلدی قرار می‌دهد، کاملاً موافق یا موافق بودند. 2/70 درصد از پزشکان (40 نفر) درمورد اینکه اشتغال در مزارع شهرستان‌های استان کرمان (جیرفت و بم) نیز فرد را در معرض خطر ابتلا به لیشمانیوز جلدی قرار می‌دهد، کاملاً موافق یا موافق بودند. به نظر اکثر آنان (کاملاً موافق یا موافق)، همه پزشکان سیستم بهداشت می‌بایست نحوه گزارش‌دهی لیشمانیوز جلدی را بدانند (53 نفر، 93 درصد)، با‌این‌حال فقط 4/47 درصد (27 نفر) با لزوم تسلط همه پزشکان بخش بهداشت بر تشخیص و درمان لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. همچنین فقط 3/33 درصد (19 نفر) با افزایش آگاهی پزشکان در خصوص مدیریت مبارزه با مخزن و ناقل لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. تنها 8/29 درصد از پزشکان (17 نفر) با مؤثر بودن سیستم گزارش‌دهی فعلی لیشمانیوز در مدیریت آن کاملاً موافق بودند. اکثر آنان (کاملاً موافق یا موافق) بر این باور بودند که بار کاری سنگین پزشکان (40 نفر، 2/70 درصد) و کمبود پرسنل (41 نفر، 9/71 درصد)، از موانع گزارش‌دهی به‌موقع لیشمانیوز است. به نظر اکثر آنان (کاملاً موافق یا موافق)، نمی‌توان بین نوع شهری و روستایی از‌نظر بالینی اختلافی مشاهده کرد (33 نفر، 9/57 درصد). فقط 14 درصد (8 نفر) با اهمیت تشخیص سریع لیشمانیوز جلدی شهری نسبت به روستایی کاملاً موافق بودند. 6/59 درصد پزشکان (34 نفر) با این مورد که عدم آگاهی کافی پزشکان در خصوص لزوم ارجاع بیماران مشکوک جهت تأیید آزمایشگاهی از علل گسترش لیشمانیوز جلدی است، کاملاً موافق یا موافق بودند. همچنین آنان (افراد کاملاً موافق یا موافق) بر این باور بودند که عدم آگاهی کافی جامعه در خصوص استفاده از لباس‌های پوشیده (49 نفر، 86 درصد)، عدم جمع‌آوری زباله (49 نفر، 86 درصد) و احداث منازل مسکونی در نزدیکی محل نگهداری دام‌ها (45 نفر، 79 درصد) نیز از علل گسترش لیشمانیوز جلدی هستند. 1/71 درصد از پزشکان (40 نفر) درمورد اینکه برای لیشمانیوز جلدی، درمان ترکیبی بهتر از تک‌دارو است کاملاً موافق یا موافق بودند.
نتایج بررسی عملکرد
در مجموع، وضعیت عملکرد پزشکان متوسط بود. کمترین نمره عملکرد پزشکان 3 و بیشترین نمره 13 با میانگین 41/2±18/9 (از 14) بود. اکثر پزشکان (47 نفر، 5/82 درصد) عنوان کردند که از موارد مشکوک به لیشمانیوز جلدی درمورد سابقه سفر سؤال می‌کنند. اکثر آنان (46 نفر، 7/80 درصد) عنوان کردند موارد ارجاع‌شده به آزمایشگاه لیشمانیوز جلدی شهرستان را پیگیری می‌کنند. حدود نیمی از پزشکان (29 نفر، 9/50 درصد) اعلام کردند به بیمار مبتلا به لیشمانیوز جلدی شهری، پوشاندن زخم را توصیه می‌کنند (جدول شماره 3).
آزمون‌های تحلیلی
آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان بر‌حسب متغیرهای مستقل شامل جنسیت، سن، سابقه کاری، شهرستان محل خدمت، محل کار، گذراندن دوره‌های بازآموزی و نیز سابقه ویزیت بیماران در جدول شماره 4 آمده است.
اگرچه میانگین نمره نگرش در پزشکان زن نسبت به پزشکان مرد بهتر بود، اما آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌داری بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با متغیر جنسیت نشان نداد. همچنین این آزمون، ارتباط معنی‌داری بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با متغیر سن و نیز با متغیر سابقه کار در دو گروه ≤3 سال و >3 سال نشان نداد.
بر‌حسب متغیر شهرستان محل کار، پزشکان شاغل در شهرستان میرجاوه میانگین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد بالاتری نسبت به پزشکان شاغل در شهرستان زاهدان داشتند. با‌این‌حال آزمون یو من‌ویتنی فقط ارتباط معنی‌دار بین آگاهی پزشکان با شهرستان محل کار آنان (013/0=P) را نشان داد و این ارتباط درمورد نگرش (298/0=P) و عملکرد (082/0=P) مشاهده نشد.
بر‌حسب متغیر نوع محل خدمت، بالاترین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد به ترتیب مربوط به پزشکان شاغل در مرکز درمان لیشمانیوز جلدی، پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و سپس پزشکان مراکز خدمات جامع سلامت شهری بود. آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌دار بین آگاهی و عملکرد پزشکان با نوع مرکز ارائه‌دهنده خدمت آنان (به ترتیب 011/0=P و 002/0=P)را نشان داد، اما این ارتباط درمورد نگرش مشاهده نشد (317/0=P).
پزشکانی که دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را گذرانده بودند میانگین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد بالاتری نسبت به پزشکانی داشتند که در دوره‌های مذکور شرکت نکرده بودند. آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌دار بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با گذراندن دوره‌های بازآموزی (به ترتیب 005/0=P ، 013/0=P و 026/0=P) را نشان داد.
پزشکانی که دارای سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی بودند، میانگین نمره آگاهی، نگرش و عملکرد بالاتری نسبت به پزشکانی داشتند که فاقد سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی بودند. آزمون یو من‌ویتنی ارتباط معنی‌دار بین آگاهی و عملکرد پزشکان با سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی (به ترتیب 027/0=P و 022/0=P) را نشان داد، اما این ارتباط درمورد نگرش مشاهده نشد (388/0=P).
عملکرد، همبستگی معنی‌داری با آگاهی (001/0P<، 484/0=r) و نگرش (001/0P<، 464/0=r) نشان داد. پس از تعدیل ارتباط بین عملکرد با آگاهی و نگرش نسبت به متغیرهای جدول شماره 1، ارتباط معنی‌داری بین عملکرد و نگرش وجود داشت (015/0=P)، ولی بین عملکرد و آگاهی ارتباطی مشاهده نشد (108/0=P) (جدول شماره 5).
بحث
ارتقای دانش، نگرش و عملکرد پزشکان در هر‌یک از حوزه‌های بهداشت و درمان، ارتقای سلامت جامعه را در پی دارد [15]. در بخش بهداشت، با‌توجه‌به جایگاه پزشکان در هدایت تیم سلامت و نیز مواجهه آنان با بیماران مختلف، آگاهی، نگرش و عملکرد مطلوب آنان می‌تواند نقش مهمی در ارتقای مدیریت، آموزش، پیشگیری و کنترل بیماری‌ها ایفا کند [21، 22]. با‌این‌حال به نظر می‌رسد مطالعات گسترده‌ای برای ارزیابی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان درمورد بیماری لیشمانیوز جلدی وجود نداشته و بیشتر مطالعات بر روی جمعیت عمومی انجام گرفته است. شاید بتوان دلیل آن را به طبقه‌بندی لیشمانیوز جلدی به‌عنوان یک مشکل بهداشتی فراموش‌شده نسبت داد؛ چراکه علی‌رغم ایجاد زخم‌های جدی، منجر به فوت بیمار نمی‌شود. در کشور ما نیز مطالعات محدودی به بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان درمورد لیشمانیوز جلدی پرداخته‌اند. ضمن آنکه اکثر مطالعات با استفاده از آمار توصیفی آنالیز شده‌اند و کمتر به آمار تحلیلی توجه شده است. بنابراین نتایج مطالعه حاضر که برای اولین بار در 2 کانون اندمیک لیشمانیوز جلدی در جنوب شرق ایران انجام شده استمی‌تواند برای محققین حوزه سلامت ارزشمند باشد.
در مطالعه حاضر، اکثر پزشکان دوره‌های بازآموزی لیشمانیوز را نگذرانده بودند. با‌این‌حال اکثر پزشکان شاغل در شهرستان میرجاوه و بیش از یک‌سوم آنان در شهرستان زاهدان، بیمار لیشمانیوز را ویزیت کرده بودند. آنالیزهای آماری، ارتباط معنی‌دار بین آگاهی، نگرش و عملکرد پزشکان با گذراندن دوره‌های بازآموزی و نیز بین آگاهی و عملکرد پزشکان با سابقه ویزیت بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی را نشان داد. در مطالعه مشابهی، عرفانیان تقوایی و همکاران، دانش پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران را درمورد لیشمانیوز جلدی ارزیابی کردند. بر خلاف نتایج ما، شرکت در بازآموزی تأثیر بارزی بر روی افزایش سطح آگاهی پزشکان نداشت. محققین دلیل آن را «برگزاری جلسات بازآموزی بدون ارتباط با نیازهای علمی جامعه پزشکی، پایین بودن سطح کیفی جلسات بازآموزی، تلقی کردن بازآموزی‌ها صرفاً به‌عنوان مجوزی برای ادامه کار طبابت، عدم ارزیابی نگرش و آگاهی افراد شرکت‌کننده در پایان جلسات، عدم توجه به مبانی اپیدمیولوژیک بیماری‌ها و عدم ارائه دستورالعمل‌های کشوری بیماری‌ها در جلسات بازآموزی» عنوان کردند [13]. در مطالعه مشابهی که در کشور نیجریه توسط آوسان و همکاران با هدف ارزیابی دانش، نگرش و عملکرد پزشکان درمورد مدیریت لیشمانیوز جلدی انجام شد نشان داد اکثریت پزشکانی (1/63 درصد)که پیش‌تر بیمار لیشمانیوز جلدی را ویزیت کرده بودند، توانسته بودند بیماری را به‌درستی تشخیص یا ارجاع دهند [23]. با‌این‌حال در مطالعه مشابهی که در سال 2020 توسط هوواسام در سریلانکا بر روی پزشکان انجام شد برخلاف نتایج ما، علی‌رغم اینکه حدود نیمی از پزشکان (58 درصد)، مورد مشکوک به لیشمانیوز را ویزیت کرده بودند، عملکرد مناسبی نداشتند. حدود نیمی از آنان (5/42 درصد) از الزام قانونی گزارش لیشمانیوز آگاه بودند و فقط 19 درصد آن را به سطوح بالاتر اطلاع داده بودند. محققین، ارتقای آگاهی و حساسیت پزشکان درمورد لزوم اطلاع‌رسانی لیشمانیوز در سریلانکا را لازم دانستند. پزشکان حجم کار سنگین، در دسترس نبودن فرم‌های اطلاع‌رسانی و کادر پشتیبانی ناکافی (1/35 درصد) را به‌عنوان موانع اطلاع‌رسانی اعلام کردند [24]. در مطالعه ما، بر خلاف مطالعه مذکور، اکثر پزشکان از الزام قانونی اطلاع‌رسانی به سطوح بالاتر آگاه بودند. با‌این‌حال به‌طور مشابه اکثر آنان بر این باور بودند که بار کاری سنگین پزشکان و کمبود پرسنل، از موانع گزارش‌دهی به‌موقع لیشمانیوز است. در مطالعه مشابهی در اسکندریه کشور مصر، فقط 15 درصد از پزشکان بخش بهداشت از لزوم اطلاع به سطوح بالاتر آگاهی داشتند. محققین علی‌رغم تأکید بر قصور مراکز خدمات بهداشتی اولیه در آموزش پزشکان، به عدم شیوع بیماری در منطقه موردمطالعه به عنوان یکی از دلایل عدم آگاهی کافی درمورد اطلاع‌رسانی اشاره کردند [25].
در مطالعه حاضر، وضعیت آگاهی پزشکان درمورد لیشمانیوز ضعیف بود. در مطالعه مشابه بر روی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران، درصد قابل‌توجهی از پزشکان، سطح آگاهی متوسط و یا کمی داشتند. با‌توجه‌به شیوع لیشمانیوز جلدی در مناطق مختلف این دو شهرستان و مواجهه مکرر پزشکان با بیماران مبتلا به لیشمانیوز جلدی، محققین نمره آگاهی را بسیار پایین‌تر از حد انتظار عنوان کردند [13]. در مطالعه مشابهی که در سریلانکا انجام شد بر خلاف نتایج ما بیش از 90 درصد پزشکان، دانش نظری خوبی درمورد لیشمانیوز داشتند. بیش از 80 درصد آنان عامل و ناقل لیشمانیوز را می‌دانستند. با‌این‌حال فقط حدود نیمی از آنان از این واقعیت آگاه بودند که منطقه محل کار آنان دارای بالاترین بار بیماری لیشمانیوز است [24]. به‌طور مشابه در مطالعه ما نیز اگرچه حدود نیمی از پزشکان از مخازن و ناقلین لیشمانیوز جلدی آگاهی داشتند، اما حدود 60 درصد آنان از بار بالای بیماری لیشمانیوز در میرجاوه آگاهی داشتند و حدود 40 درصد نیز موارد لیشمانیوز جلدی در شهر زاهدان را محلی می‌دانستند. در مطالعات انگلی و اپیدمیولوژیک مختلف به بار بالای بیماری لیشمانیوز جلدی در میرجاوه اشاره شده است. ضمن آنکه اگرچه براساس نتایج برخی از مطالعات، شهرستان زاهدان بیشترین موارد لیشمانیوز جلدی در استان سیستانوبلوچستان را به خود اختصاص داده، اما برخلاف میرجاوه، اکثر موارد آن وارده هستند [8، 19، 26]. به نظر می‌رسد افزایش آگاهی پزشکان از اپیدمیولوژی بیماری‌های شایع در محل کار آنان در کنار سایر آموزش‌ها باید مورد توجه قرار گیرد.
بر خلاف نتایج ما، راندا و همکاران نیز در مطالعه مشابهی در مصر، سطح آگاهی پزشکان را رضایت‌بخش (7/64 درصد)گزارش کردند [25]. به نظر می‌رسد عدم ارجاع مقالات به یک منبع یا واحد ارزیابی مشخص می‌تواند از میانگین نمره کسب‌شده، ارزیابی‌های متفاوتی را در پی داشته باشد. براساس تاکسونومی بلوم، در مطالعه مذکور سطح آگاهی پزشکان متوسط ارزیابی شد.
در مطالعه ما، بیش از نیمی از پزشکان از روش‌های اصلی درمان همچون کرایوتراپی و استفاده از ترکیبات آنتی‌موان آگاه بودند. با‌این‌حال، بیش از نیمی از پزشکان آنتی‌بیوتیک‌ها را نیز به‌عنوان درمان لیشمانیوز جلدی می‌دانستند. در مطالعه مشابه انجام‌شده در یکی از کانون‌های مهم لیشمانیوز جلدی در الجزایر، دانش، نگرش و عملکرد پزشکان مراکز بهداشتی مورد ارزیابی قرار گرفت. نویسندگان، دانش اکثر پزشکان را کافی گزارش کردند. اکثر آنان (8/95 درصد) ترکیب آنتی‌موان 5 ظرفیتی را داروهای اصلی برای درمان لیشمانیوز جلدی می‌دانستند [14]. مطالعه مشابه انجام‌شده در کشور نیجریه نیز نشان داد علی‌رغم آنکه پزشکان از روش‌های انتقال و پیشگیری شناخت بالایی داشتند، اما دانش و عملکرد آنان درمورد درمان ضعیف بود و فقط حدود نیمی از آنان از روش‌های اصلی درمان همچون استفاده از ترکیبات آنتی‌موان (42 درصد) آگاهی داشتند [23]. به نظر می‌رسد در دوره‌های بازآموزی می‌بایست روش‌های مختلف درمان ارائه و مورد تأکید قرار گیرند.
در مطالعه حاضر نگرش پزشکان، خوب ارزیابی شد. با‌این‌حال فقط حدود یک‌سوم آنان با افزایش آگاهی پزشکان درمورد مدیریت مبارزه با مخزن و ناقل لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. همچنین فقط حدود نیمی از آنان با لزوم تسلط همه پزشکان بخش بهداشت بر تشخیص و درمان لیشمانیوز جلدی کاملاً موافق بودند. به نظر می‌رسد وجود مرکز تشخیص و درمان لیشمانیوز جلدی باعث شده پزشکان نقش خود را در پیشگیری و کنترل بیماری لیشمانیوز جلدی کمرنگ دانسته و لزومی به افزایش آگاهی به‌ویژه درمورد تشخیص و درمان احساس نکنند. بنابراین لازم است تغییر این نگرش در جلسات بازآموزی مورد توجه قرار گیرد.
درمجموع، وضعیت عملکرد پزشکان متوسط بود. اکثر آنان عنوان کردند در صورت شک به لیشمانیوز جلدی در بیمار مراجعه‌کرده او را به مرکز درمان لیشمانیوز جلدی ارجاع خواهند داد. اکثر آنان بیان کردند به بیماران مشکوک یا قطعی لیشمانیوز جلدی درمورد اهمیت لزوم دفع زباله آموزش می‌دهند. آنالیزهای آماری ارتباط معنی‌دار بین آگاهی پزشکان با شهرستان محل کار آنان را نشان داد. همچنین ارتباط معنی‌دار بین آگاهی و عملکرد پزشکان با نوع مرکز ارائه‌دهنده خدمت (شهری یا روستایی) دیده شد. بر خلاف نتایج ما، بین آگاهی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهرهای مشهد و چناران اختلاف معنی‌داری دیده نشد. محققین دلیل آن را «در دسترس بودن آخرین یافته‌های علمی، دستورالعمل‌های مصوب و برگزاری برنامه‌های مستمر و منسجم آموزشی در مناطق دور و نزدیک» عنوان کردند. با‌این‌حال مشابه نتایج ما، نویسندگان، میانگین نمره آگاهی پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری را پایین‌تر از روستایی اعلام کردند. آنان این اختلاف را به شیوع کمتر لیشمانیوز جلدی در مناطق شهری و مواجهه و معالجه موارد کمتر لیشمانیوز جلدی توسط پزشکان مربوط می‌دانستند [13].
در مطالعه مشابهی که در سال 2015 توسط راندا و همکاران در اسکندریه مصر انجام شد، همچون مطالعه ما حجم نمونه کم بود. در مطالعه آنان 20 نفر پزشک شاغل در حوزه بهداشت پرسشگری شده بودند. به‌طور مشابه آنان نیز اعلام کردند کلیه پزشکان شاغل وارد مطالعه شده‌اند [25]. همچنین در مطالعه مشابهی که توسط عرفانیان تقوایی و همکاران انجام شد 26 پزشک شاغل در مراکز بهداشتی‌درمانی شهر مشهد و چناران با استفاده از پرسش‌نامه 51 سؤالی، مورد پرسشگری قرار گرفتند.
نتیجه‌گیری
پژوهش حاضر نشان داد پزشکان موردمطالعه علی‌رغم دانش ضعیف درمورد لیشمانیوز جلدی، به ترتیب نگرش و عملکرد خوب و متوسطی دارند. این نتایج، لزوم طراحی اقدامات مداخله‌ای آموزش بهداشت را برای ارتقای دانش پزشکان با هدف کنترل بهتر لیشمانیوز جلدی در این منطقه مرزی ضروری می‌کند. پیشنهاد می‌شود براساس نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه که خود مبتنی بر پرسش‌نامه برگرفته از راهنمای کشوری مراقبت لیشمانیوز جلدی و مطالعات مشابه است، آموزش‌های دورهای مناسب ارائه شود و اثرات مداخله‌ای آن به‌صورت دورهای مورد ارزیابی قرار گیرد.
در مطالعه حاضر، استفاده از پرسش‌نامه برای گردآوری داده‌ها و نیز تعداد کم شرکت‌کنندگان، از‌جمله محدودیت‌های آن بودند. معمولاً برخی از افراد با‌توجه‌به زمان‌گیر بودن تکمیل پرسش‌نامه از ارائه پاسخ واقعی خودداری می‌کردند. برای رفع این محدودیت سعی شد ضمن گنجاندن سؤالات مهم و برگرفته از راهنمای کشوری درمان لیشمانیوز جلدی، در ساعات اداری مناسب و خلوت برای تکمیل فرم به پزشک مراجعه شود. برای رفع محدودیت دوم، کلیه پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه مورد پرسشگری قرار گرفتند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد اخلاق شماره IR.ZAUMS.REC.1401.248 در دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان تصویب شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دانشجویی برای دریافت دکتری عمومی پزشکی (با کد 3451) بوده و با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: حسن اوکاتی علی‌آباد و جلیل نجاتی؛ روش‌شناسی: نرجس سرگلزایی و حسن اوکاتی علی‌آباد؛ اعتبارسنجی: مهدی محمدی و حسن اوکاتی علی‌آباد؛ تحلیل: مهدی محمدی و نرجس سرگلزایی؛ تحقیق و بررسی: ادریس فاروقی‌نیا و جلیل نجاتی؛ نگارش پیش‌نویس: مهدی محمدی و جلیل نجاتی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: جلیل نجاتی و حسن اوکاتی علی‌آباد؛ نظارت: جلیل نجاتی؛ مدیریت پروژه: حسن اوکاتی علی‌آباد، نرجس سرگلزایی و جلیل نجاتی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان به دلیل حمایت‌های مادی قدردانی می‌نماییم. بر خود لازم می‌دانیم از همکاری آقای مهندس نادر پورمند و آقای مهندس سعید سالمرودی در مرکز بهداشت زاهدان و آقایان حسن ریگی و حبیب ریگی در مرکز بهداشت میرجاوه جهت هماهنگی‌های لازم برای انجام پرسشگری قدردانی کنیم. همچنین بر خود لازم می‌دانیم از کلیه پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی شهرستان‌های زاهدان و میرجاوه بابت همکاری در تکمیل پرسش‌نامه صمیمانه قدردانی و تشکر کنیم.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
آموزش بهداشت
دریافت: 1403/2/18 | پذیرش: 1403/5/29 | انتشار: 1403/2/10
دریافت: 1403/2/18 | پذیرش: 1403/5/29 | انتشار: 1403/2/10
فهرست منابع
1. Tamiru HF, Mashalla YJ, Mohammed R, Tshweneagae GT. Cutaneous leishmaniasis a neglected tropical disease: Community knowledge, attitude and practices in an endemic area, Northwest Ethiopia. BMC Infect Dis. 2019; 19(1):855. [DOI:10.1186/s12.1-4506-019-879] [PMID] [DOI:10.1186/s12879-019-4506-1]
2. Chatripour R, Jorvand R, Akbarzadeh A. [Active safety and individual factors influencing the behavior of elementary school students in the city dehloran cutaneous leishmaniasis (Persian)]. Technol Res Inf Syst. 2020; 3(2):15-30. [link]
3. Du R, Hotez PJ, Al-Salem WS, Acosta-Serrano A. Old world cutaneous leishmaniasis and refugee crises in the Middle East and North Africa. PLOS Negl Trop Dis. 2016; 10(5):e0004545. [DOI:10.1371/journal.pntd.0004545] [PMID] [DOI:10.1371/journal.pntd.0004545]
4. Burza S, Croft S, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet. 2018; 392(10151):951-70. [DOI:10.1016/S0140-6736(18)31204-2] [PMID] [DOI:10.1016/S0140-6736(18)31204-2]
5. Shirzadi MR, Javanbakht M, Vatandoost H, Jesri N, Saghafipour A, Fouladi-Fard R, et al. Impact of environmental and climate factors on spatial distribution of cutaneous leishmaniasis in northeastern Iran: Utilizing remote sensing. J Arthropod Borne Dis. 2020; 14(1):56-67. [DOI:10.18502/jad.v14i1.2704] [PMID] [DOI:10.18502/jad.v14i1.2704]
6. Gholamrezaei M, Mohebali M, Hanafi-Bojd AA, Sedaghat MM, Shirzadi MR. Ecological Niche Modeling of main reservoir hosts of zoonotic cutaneous leishmaniasis in Iran. Acta Trop. 2016; 160:44-52. [DOI:10.1016/j.actatropica.2016.04.014] [PMID] [DOI:10.1016/j.actatropica.2016.04.014]
7. Nejati J, Mojadam M, Hanafi Bojd AA, Keyhani A, Habibi Nodeh F. [An epidemiological study of cutaneous leishmaniasis in Andimeshk (2005-2010) (Persian)]. J Ilam Univ Med Sci. 2014; 21(7):94-101. [link]
8. Sargolzaei N, Tabatabei SM, Hasanzehi A, Kiani M, Jahangiri M. Evaluation of cutaneous leishmaniasis in central and southern parts of Sistan and Baluchistan Province during April 2008 to March 2014. Int J Infect. 2015; 2(4):e25353. [DOI:10.17795/iji-25353] [DOI:10.17795/iji-25353]
9. Sabzevari S, Teshnizi SH, Shokri A, Bahrami F, Kouhestani F. Cutaneous leishmaniasis in Iran: A systematic review and meta-analysis. Microb Pathog. 2021; 152:104721. [DOI:10.1016/j.micpath.2020.104721] [PMID] [DOI:10.1016/j.micpath.2020.104721]
10. Akhoundi M, Hajjaran H, Baghaei A, Mohebali M. Geographical distribution of Leishmania species of human cutaneous leishmaniasis in Fars Province, Southern Iran. Iran J Parasitol. 2013; 8(1):85-91. [PMID]
11. Karamian M, Kuhls K, Hemmati M, Ghatee MA. Phylogenetic structure of Leishmania tropica in the new endemic focus Birjand in East Iran in comparison to other Iranian endemic regions. Acta Trop. 2016; 158:68-76. [DOI:10.1016/j.actatropica.2016.02.010] [PMID] [DOI:10.1016/j.actatropica.2016.02.010]
12. Nejati J, Vatandoost H, Baygi MZ, Hanafi-Bojd AA. Predicting the potential distribution of major malaria vectors based on climate changes in Sistan and Baluchistan Province, southeastern Iran. J Arthropod Borne Dis. 2021; 15(3):300-13. [DOI:10.18502/jad.v15i3.9817] [PMID] [DOI:10.18502/jad.v15i3.9817]
13. Gholipour K, Tabrizi JS, Farahbakhsh M, Iezadi S, Ghiasi A, Jahanbin H. Evaluation of the district health management fellowship training programme: A case study in Iran. BMJ Open. 2018; 8(3):e020603. [DOI:10.1136/bmjopen-2017-020603] [PMID] [DOI:10.1136/bmjopen-2017-020603]
14. Zeroual S, Gaouaoui R, Amamri K, Boudjelida H. Cutaneous Leishmaniasis: Knowledge, attitude and practice among physicians in healthcare centers of endemic area, Biskra district, Algeria. South Asian J Exp Biol. 2022; 12(2):142-7. [DOI:10.38150/sajeb.12(2).p142-147] [DOI:10.38150/sajeb.12(2).p142-147]
15. Fernando S, Siriwardana H, Guneratne K, Rajapaksa L. Some sociological aspects of cutaneous leishmaniasis in patients attending a tertiary referral centre in Colombo, Sri Lanka. Int Health. 2010; 2(1):69-74. [DOI:10.1016/j.inhe.2009.12.002] [PMID] [DOI:10.1016/j.inhe.2009.12.002]
16. Yazdanpanah A, Boushehri LB, Vahdat S. Comparison of the knowledge, attitude and performance of hospital managers in Bushehr province about nosocomial infections. Univ J Pharm Res. 2018; 3(2):1-5. [DOI:10.22270/ujpr.v3i2.128] [DOI:10.22270/ujpr.v3i2.128]
17. Nejati J, Mohammadi M, Okati-Aliabad H. Knowledge, attitudes, and practices regarding Crimean-Congo hemorrhagic fever in a high-prevalence suburban community, southeast of Iran. Heliyon. 2024; 10(1):e23414. [DOI:10.1016/j.heliyon.2023.e23414] [PMID] [DOI:10.1016/j.heliyon.2023.e23414]
18. Kassiri H, Naddaf S, Mohebali M, Javadian EA. Molecular characterization of Leishmania infection in sand flies from Sistan Va Baluchistan Province, southeastern Iran. Jundishapur J Microbiol. 2012; 5(2):430-1. [DOI:10.5812/jjm.3523] [DOI:10.5812/jjm.3523]
19. Mirahmadi H, Gorgani F, Metanat M, Etemadi S, Tabaatabaei SM, Momeni MK. Nested-PCR assay for molecular identification of cutaneous leishmaniasis species using kinetoplast DNA gene in Mirjaveh and Reg-e Malek provinces (IRAN). Turk Hij Den Biyol Derg. 2021; 79(4):690-701. [DOI:10.5505/TurkHijyen.2022.06887] [DOI:10.5505/TurkHijyen.2022.06887]
20. Bloom BS. Taxonomy of educational objectives: The classification of educational goals. New York: Longmans; 1956. [link]
21. Gharibi F, Dadgar E. Pay-for-performance challenges in family physician program. Malays Fam Physician. 2020; 15(2):19-29. [PMID]
22. Erfanyantaghvaei M, Yazdanpanah MJ, Esmaili H, Sharifzadeh A. [The assessment of knowledge of general practitioners of Mashhad and Chenaran health centers about cutaneous Leishmaniasis and its treatment (Persian)]. Horiz Med Educ Dev. 2016; 6(2):22-7.[DOI:10.22038/hmed.2016.13648]
23. Awosan K, Isah B, Alayande M, Enokela E, Makusidi M, Agwu N, et al. Knowledge, attitude and practice related to management of cutaneous leishmaniasis among physicians in tertiary healthcare facilities in Sokoto, Nigeria. Glob Adv Res J Med Med Sci. 2013; 2(12):256-63. [link]
24. Hewawasam C, Weerakoon HS, Thilakan V, Lelwala T, Prasanka K, Rathnayaka AS, et al. Is leishmaniasis adequately notified in Sri Lanka? A survey among doctors from an endemic district, Sri Lanka. BMC Public Health. 2020; 20(1):913. [DOI:10.1186/s12889-020-09066-w] [PMID] [DOI:10.1186/s12889-020-09066-w]
25. Ali RM, Loutfy NF, Awad OM. Attitude and knowledge of primary health care physicians and local inhabitants about Leishmaniasis and Sandfly in west Alexandria. Int J Humanit Soc Sci. 2015; 9(6):2167-78. [DOI:10.5281/zenodo.1108813]
26. Fazaeli A, Fouladi B, Sharifi I. Emergence of cutaneous leishmaniasis in a border area at south-east of Iran: An epidemiological survey. J Vector Borne Dis. 2009; 46(1):36-42. [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی قم
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی قم
شاپا چاپی: 7799-1375
شاپا الکترونیک: 1375-2008
ایمیل مجله: journal@muq.ac.ir
j.muq.ac@gmail.com
